Kontrola zapachu, wysięku, bólu – realne cele w ranach nowotworowych

Rany nowotworowe (malignant fungating wounds, MFW) stanowią jedno z najbardziej wymagających wyzwań w medycynie paliatywnej i onkologii. W literaturze podaje się, że częstość ich występowania sięga 5–10% pacjentów z zaawansowanym nowotworem, a w niektórych grupach (np. rak piersi, głowy i szyi) może być jeszcze wyższa. W leczeniu tego typu ran kluczowe jest realistyczne podejście – ich całkowite wygojenie jest zwykle niemożliwe, dlatego nadrzędnym celem terapii jest kontrola objawów, w tym zapachu, wysięku i bólu.

Czym są MFW?

Rany nowotworowe powstają w wyniku naciekania przez komórki nowotworowe tkanek skóry i podłoża, prowadząc do destrukcji, owrzodzenia i martwicy. Najczęściej lokalizują się na piersi, głowie, szyi i w obrębie skóry tułowia. Wyróżniają się dużą dynamiką zmian, obfitym wysiękiem i nieprzyjemnym zapachem.

W przeciwieństwie do nienowotworowych ran przewlekłych, ich leczenie ma charakter paliatywny, a nadrzędnym celem jest utrzymanie komfortu pacjenta.

M:EMPHIS Pathway – nowoczesny model postępowania w ranach nowotworowych

Zgodnie z wytycznymi M:EMPHIS Pathway opracowanymi w Wielkiej Brytanii, kompleksowa ocena rany nowotworowej powinna obejmować sześć kluczowych elementów:

• E (exudate) – wysięk, 
• M (malodour) – zapach, 
• P (pain) – ból, 
• H (haemorrhage) – krwawienie, 
• I (infection) – zakażenie,
• S (skin issues) – problemy skórne.

Każdy z tych komponentów jest punktem wyjścia do decyzji terapeutycznych. Schemat ten zakłada m.in.:

• ocenę ilości wysięku i dobór odpowiednich opatrunków chłonnych,
• stosowanie środków redukujących zapach (m.in. opatrunków z węglem aktywnym, preparatów z PHMB lub metronidazolem),
• plan analgezji zgodny z drabiną WHO,
• prewencję i kontrolę infekcji,
• ochronę skóry wokół rany.

Model ten jest rekomendowany do zastosowania w zespołach POZ, paliatywnych i pielęgniarskich, zapewniając spójność opieki i poprawę jakości życia pacjenta. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej (PTMP) i Polskiego Towarzystwa Onkologicznego (PTO) zalecają analogiczny schemat postępowania, choć nie został on ujęty w żaden konkretny akronim. 

Ograniczanie wysięku z ran nowotworowych

Sekcja E – exudate w M:EMPHIS Pathway koncentruje się na utrzymaniu równowagi wilgotności rany i ochronie skóry około rany.

Zaleca się:

• stosowanie opatrunków superabsorpcyjnych (hydrofibre, alginaty, pianki poliuretanowe),
• wykorzystanie warstwy kontaktowej nieprzywierającej (aby zmniejszyć uraz przy zmianie opatrunku),
• unikanie terapii podciśnieniowej – przeciwwskazana w ranach nowotworowych,
• rozważenie żywienia białkowego u pacjentów z bardzo obfitym wysiękiem.

W przypadku wysięku niekontrolowanego można rozważyć zastosowanie worków stomijnych z portem drenażowym lub radioterapii paliatywnej w celu ograniczenia sączenia.

Kontrola zapachu w ranach nowotworowych

Zapach jest jednym z najbardziej stygmatyzujących objawów MFW, a jego źródłem są bakterie tlenowe i beztlenowe, martwica oraz nadmiar wysięku.

W ramach M:EMPHIS Pathway zaleca się:

• unikanie agresywnego oczyszczania rany,
• stosowanie delikatnych środków antyseptycznych (np. PHMB, prontosan),
• wybór opatrunków kontrolujących zapach – z węglem aktywnym, jonami srebra, preparatami miodowymi lub alginianowymi,
• w uzasadnionych przypadkach – miejscowe stosowanie żelu metronidazolowego 0,75–1% w krótkich cyklach.

Antybiotykoterapia ogólna jest zarezerwowana tylko dla przypadków klinicznie zakażonych.

Leczenie bólu w ranach nowotworowych

Sekcja P – pain w M:EMPHIS Pathway zaleca ocenę bólu za pomocą skali numerycznej i wdrożenie analgezji zgodnej z drabiną WHO.

Zasady praktyczne:

• podawanie leku przeciwbólowego przed zmianą opatrunku,
• stosowanie miękkich opatrunków silikonowych, minimalizujących ból przy odklejaniu,
• leczenie infekcji i stanu zapalnego, które nasilają ból,
• w wyjątkowych przypadkach – miejscowe opioidy w porozumieniu z zespołem paliatywnym.

W polskich realiach ważna jest współpraca z poradniami leczenia bólu i hospicjami domowymi.

Inne objawy w ranach nowotworowych

W M:EMPHIS Pathway dodatkowo ujęto trzy obszary:

• krwawienie: łagodne – ucisk i opatrunki alginianowe; cięższe – kwas traneksamowy, sukralfat, adrenalina miejscowo;
• zakażenie: wskazania do posiewu, antybiotykoterapii systemowej tylko przy objawach ogólnych;

problemy skórne: maceracja i świąd skóry wokół rany – prewencja przez środki barierowe, emolienty i odpowiedni dobór opatrunków.