Owrzodzenia i inne trudno gojące się rany – strategia TIME

Trudno gojące się rany to poważny problem kliniczny, który stanowi rosnące wyzwanie w opiece ambulatoryjnej. Ich przewlekły przebieg i skomplikowana etiopatogeneza sprawiają, że leczenie wymaga nie tylko czasu, ale także systematyczności i współpracy między lekarzami POZ a specjalistami. Owrzodzenia kończyn dolnych, odleżyny, rany cukrzycowe czy rany pourazowe stają się przyczyną długotrwałej niezdolności do pracy, bólu i izolacji społecznej.

Rana trudno gojąca się a owrzodzenie

Rana trudno gojąca się to taka, która nie wykazuje oznak progresji w kierunku gojenia w ciągu 4–6 tygodni pomimo prawidłowo wdrożonego leczenia. 

Z kolei owrzodzenie definiuje się jako ubytek skóry i tkanek głębszych powstały w wyniku zaburzeń troficznych, najczęściej na tle naczyniowym (tętniczym lub żylnym), metabolicznym (np. w cukrzycy) lub uciskowym (np. odleżyny). W codziennej praktyce POZ dominują owrzodzenia żylne podudzi oraz owrzodzenia niedokrwienne.

Poradnik

Cukrzyca typu 2

Sprawdź

Strategia TIME w leczeniu ran przewlekłych

Strategia TIME to narzędzie diagnostyczno-terapeutyczne opracowane przez Europejskie Stowarzyszenie Leczenia Ran (EWMA), oparte na czterech kluczowych obszarach oceny rany.

Ocena pacjenta z raną przewlekłą w gabinecie lekarza POZ

Leczenie ran zaczyna się od zebrania dokładnego wywiadu, w którym należy ustalić:

• czas trwania rany i okoliczności jej powstania,
• choroby współistniejące: cukrzyca, niewydolność żylna, miażdżyca, choroby autoimmunologiczne,
• styl życia i samodzielność pacjenta, a także możliwości opieki domowej.

Badanie fizykalne powinno obejmować ocenę:

• lokalizacji, wielkości i głębokości rany,
• rodzaju łożyska (martwica, ziarnina, włóknik),
• wysięku, jego koloru, zapachu i ilości,
• brzegów rany i otaczającej skóry.

Wskazane jest wykonanie dokumentacji fotograficznej z linijką pomiarową – pozwala to na obiektywną ocenę postępów leczenia.

Tissue – oczyszczanie łożyska rany z martwicy i tkanek nieżywotnych

Łożysko rany może zawierać różne rodzaje tkanek:

• tkanka martwicza (nekrotyczna) – czarna lub brązowa, sucha lub wilgotna – wymaga oczyszczenia,
• tkanka włóknikowa – żółta, mazista – wskazuje na obecność biofilmu,
• ziarnina – czerwono-różowa, wilgotna – pożądana faza gojenia,
• nabłonek – jasnoróżowa, cienka – świadczy o regeneracji.

Oczyszczanie rany można przeprowadzać:

• mechanicznie (np. delikatne usunięcie pęsetą, opatrunki siateczkowe),
• autolitycznie (żele hydrożelowe, opatrunki okluzyjne),
• enzymatycznie (enzymy proteolityczne – w ramach zlecenia w AOS).

W POZ stosuje się przede wszystkim mechaniczne i autolityczne metody oczyszczania. Ich skuteczność znacząco zwiększa szanse na dalsze gojenie.

Infection/Inflammation – rozpoznanie i leczenie zakażenia rany

Rozpoznanie infekcji rany opiera się na objawach miejscowych:

• zaczerwienienie, 
• ból, 
• obrzęk, 
• zwiększenie wysięku, 
• przykry zapach, 
• obecność ropy.

W przypadku podejrzenia infekcji należy:

• pobrać wymaz do badania mikrobiologicznego (z obszaru świeżej ziarniny, nie z powierzchni),
• rozważyć leczenie miejscowe (np. opatrunki z jonami srebra, PHMB) lub antybiotykoterapię ogólną, jeśli występują objawy ogólnoustrojowe.

Warto także wdrożyć środki redukujące stan zapalny – odpowiednie opatrunki lub zastosowanie nieantybiotykowych substancji przeciwdrobnoustrojowych.

Moisture balance – jak utrzymać optymalną wilgotność rany?

Zbyt sucha rana goi się wolniej – ale nadmiar wysięku może prowadzić do maceracji brzegów rany i rozwoju infekcji.

Celem jest uzyskanie równowagi wilgotności, co można osiągnąć poprzez:

1. opatrunki chłonące (np. alginiany, pianki poliuretanowe) przy dużym wysięku,
2. opatrunki nawilżające (np. hydrożele) przy ranach suchych,
3. opatrunki interaktywne (hydrokoloidy, błony półprzepuszczalne) w fazie przebudowy.

Zmiany opatrunku powinny być dostosowane do ilości wysięku, a nie opierać się na uniwersalnym schemacie – nie każda rana wymaga codziennej interwencji.

Edge – co zrobić, gdy brzeg rany nie chce się goić?

W trakcie oceny brzegów rany należy zadać sobie pytania:

1. Czy naskórkowanie postępuje?
2. Czy brzegi są podminowane lub zrogowaciałe?
3. Czy rana nie wykazuje postępów w gojeniu pomimo zastosowanego leczenia?

Stymulacja brzegów może polegać na:

1. delikatnym usunięciu hiperkeratozy,
2. stosowaniu opatrunków z substancjami bioaktywnymi (np. kolagen, miód manuka),
3. kierowaniu na terapię podciśnieniową lub inne zaawansowane techniki w AOS.

Dodatkowe metody leczenia ran przewlekłych

W leczeniu ran trudno gojących się, oprócz standardowych metod, stosuje się również zaawansowane techniki, które mogą znacząco przyspieszyć proces gojenia. Należą do nich m.in.:

1. terapia podciśnieniowa – aplikacja kontrolowanego podciśnienia na ranę, co stymuluje tworzenie ziarniny, zmniejsza obrzęk i poprawia ukrwienie;
2. terapia tlenem hiperbarycznym – oddychanie czystym tlenem w komorze hiperbarycznej, co zwiększa stężenie tlenu w tkankach i wspomaga gojenie ran niedokrwiennych;
3. larwoterapia – oczyszczanie rany z martwych tkanek i stymulacja procesu gojenia. 

Metody te mogą być stosowane w poradni leczenia ran.

Podsumowanie: jak skutecznie leczyć rany trudno gojące się w POZ?

Strategia TIME oferuje czytelne ramy do systematycznej oceny i leczenia ran przewlekłych. Jej wdrożenie zwiększa skuteczność terapii i pozwala na świadome podejmowanie decyzji terapeutycznych lub kierowania do specjalisty. Należy przy tym pamiętać, że skuteczne leczenie rany zaczyna się od całościowego spojrzenia na pacjenta – nie tylko na samą ranę.