Markery nowotworowe – kiedy mają sens, a kiedy szkodzą?

Markery nowotworowe (tumor markers, TMs) to szeroka grupa substancji – białek, glikoprotein, enzymów, hormonów – których obecność lub podwyższony poziom we krwi, moczu lub innych płynach ustrojowych może sugerować proces neoplastyczny. W praktyce klinicznej oznaczanie ich poziomu jest często postrzegane jako pomocne, szybkie i nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne. Jednakże większość markerów nie jest swoista dla nowotworów, a ich stężenie może wzrastać także w stanach łagodnych, zapalnych, hormonalnych czy w przebiegu niewydolności narządów [1, 2]. Kiedy stosowanie markerów nowotworowych ma uzasadnienie kliniczne, a kiedy staje się źródłem błędów diagnostycznych, nadrozpoznawalności i szkody dla pacjenta?

Kiedy markery nowotworowe mają wartość kliniczną?

Monitorowanie leczenia i wykrywanie nawrotu

Najlepiej udokumentowaną rolę markery odgrywają w monitorowaniu leczenia pacjentów z rozpoznanym nowotworem i wykrywaniu wznowy. Przykłady obejmują [1, 3]:

• PSA w raku prostaty – podstawowy marker do oceny skuteczności leczenia i wykrywania nawrotu;
• CEA w raku jelita grubego – intensywny nadzór z jego użyciem zwiększa szanse na wykrycie wczesnej wznowy i poprawia przeżycie;
• CA 125 w raku jajnika – czuły marker do oceny odpowiedzi na chemioterapię oraz wczesnego wykrycia progresji.

Ocena rokowań i stratyfikacja ryzyka

Niektóre markery mają wartość prognostyczną, np.:

• AFP, hCG i LDH w guzach zarodkowych jąder – stanowią podstawę klasyfikacji prognostycznej wg IGCCCG [3];
• HE4 i ROMA w diagnostyce guzów przydatków – wspomagają kwalifikację do leczenia onkologicznego [1].

Diagnostyka różnicowa w wybranych sytuacjach

U pacjentów z objawami sugerującymi chorobę nowotworową markery mogą stanowić uzupełnienie diagnostyki.

• U pacjentów z guzami o nieznanym ognisku pierwotnym (cancer of unknown primary, CUP), markery takie jak CEA, CYFRA 21-1, NSE, CA 125, PSA mogą sugerować kierunek dalszych badań [4].
• W zespole wyniszczenia (cachexia), wodobrzuszu czy płynach w jamach ciała markery mogą wspierać różnicowanie przyczyn [4].

Kiedy markery szkodzą?

Oznaczanie markerów u osób bezobjawowych

Wszystkie aktualne wytyczne odradzają stosowanie markerów nowotworowych jako narzędzi przesiewowych w populacji ogólnej z powodu niskiej czułości i swoistości, np.:

• PSA – badania (PLCO, ERSPC) nie wykazały jednoznacznej korzyści z masowego screeningu; nowe podejścia zakładają spersonalizowaną strategię opartą o stężenie wyjściowe i wiek [1, 3].
• CA 125 – zbyt mała swoistość w populacji ogólnej, dopuszczalne wyłącznie u kobiet z grupy wysokiego ryzyka (np. BRCA1/2) [1, 3]

Stosowanie markerów prowadzi do licznych wyników fałszywie dodatnich, niepotrzebnych badań obrazowych, biopsji, a także do niepokoju pacjenta.

Nadużywanie markerów w diagnostyce pierwotnej

W praktyce obserwuje się częste zlecanie markerów "na wszelki wypadek" przy nieswoistych objawach – osłabieniu, bólu brzucha, kaszlu, utracie masy ciała. Jednak:

• tylko 39,9% zleceń markerów spełniało kryteria właściwego zastosowania według wytycznych [5];
• w populacjach z niskim prawdopodobieństwem nowotworu, wartość predykcyjna markerów jest znikoma, a ryzyko błędnej interpretacji – wysokie [1].

Fałszywie dodatnie wyniki

Markery mogą być podwyższone w wielu stanach nienowotworowych [2]:

Wynik fałszywie dodatni może prowadzić do poważnych konsekwencji psychologicznych i klinicznych – zbędnej diagnostyki, kosztów i niepotrzebnych interwencji.

Dobre praktyki – jak używać markerów nowotowrowych rozsądnie?

• Zawsze trzeba interpretować wynik w kontekście klinicznym i diagnostyki obrazowej.
• Należy uwzględniać czynniki mogące dawać wyniki fałszywie dodatnie – np. stany zapalne, zaburzenia czynności nerek/wątroby.
• W miarę możliwości warto oceniać dynamikę zmian stężeń markerów w czasie, a nie pojedynczych pomiarów.
• Należy kierować się aktualnymi wytycznymi i zaleceniami (np. EGTM, NACB) [6].

Podsumowanie

Markery nowotworowe nie są "testami na raka". Ich wartość zależy od kontekstu klinicznego. Są cenne w monitorowaniu leczenia, wykrywaniu nawrotów i niektórych sytuacjach diagnostycznych, ale nie powinny być stosowane bezrefleksyjnie jako narzędzie diagnostyki wstępnej czy badań przesiewowych. Nadużywanie markerów prowadzi do fałszywych alarmów, szkód psychologicznych i przeciążeń systemu ochrony zdrowia. Racjonalne wykorzystanie TMs wymaga zrozumienia ich ograniczeń i przestrzegania wytycznych klinicznych.