Ciężarne, pacjenci po posiłku, osoby z PChN – u kogo TK naprawdę jest przeciwwskazane?

Tomografia komputerowa (TK) jest powszechnie stosowaną metodą obrazowania, szczególnie istotną w stanach nagłych. Jakie są przeciwwskazania do tego badania? W jakich grupach pacjentów należy zachować szczególną ostrożność?

Bezwględne przeciwskazania do TK

Literatura wskazuje, że nie istnieją absolutne przeciwwskazania do wykonania TK, jednak istnieje szereg względnych przeciwwskazań oraz ryzyk, które mogą wpływać na bezpieczeństwo pacjenta.

Względne przeciwskazania do TK

Ciąża – czy TK jest bezpieczne?

Chociaż dawki promieniowania poniżej 50 mGy nie są uznawane za szkodliwe dla płodu, każdorazowe wykonanie badania TK w ciąży wymaga istotnego uzasadnienia klinicznego. Dla porównania:

• TK klatki piersiowej: ok. 7 mGy,
• TK jamy brzusznej: ok. 10 mGy,
• TK jamy brzusznej i miednicy: do 50 mGy.

Badania obejmujące jamę brzuszną i miednicę należy rozważać tylko w stanach zagrożenia życia, szczególnie gdy inne metody obrazowania, takie jak USG lub MRI, nie są wystarczające.

Zgodnie z zaleceniami PLTR, jodowe środki kontrastowe mogą być podane kobiecie w ciąży jedynie w wyjątkowych sytuacjach, gdy wynik badania ma kluczowe znaczenie diagnostyczne. W takim przypadku należy skontrolować czynność tarczycy u noworodka w pierwszym tygodniu życia.

W okresie laktacji nie ma potrzeby przerywania karmienia piersią po podaniu jodowego środka kontrastowego – karmienie piersią można bezpiecznie kontynuować.

TK u dzieci – czy ryzyko nowotworów jest zwiększone?

U pacjentów poniżej 10. roku życia ryzyko rozwoju nowotworów wywołanych promieniowaniem jest około trzykrotnie wyższe niż u dorosłych. Szczególnie wysokie dawki, takie jak te związane z TK jamy brzusznej (6–10 mSv), wymagają ścisłego przestrzegania zasady ALARA – „as low as reasonably achievable”.  Dawkowanie jodowego środka kontrastowego powinno być dostosowane do wieku i masy ciała dziecka, a ocena czynności nerek oparta na odpowiednich dla wieku normach kreatyniny oraz eGFR wyliczanym wg zmodyfikowanego wzoru Schwartza. Zaleca się stosowanie wyłącznie niejonowych środków jodowych i każdorazowe sprawdzenie, czy dany preparat jest dopuszczony do stosowania u dzieci.

Alergia na środki kontrastowe

Wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego po wcześniejszym podaniu jodowego środka kontrastowego stanowi istotne przeciwwskazanie do jego ponownego zastosowania. Należy pamiętać, że nawet łagodnie rozpoczynająca się reakcja może szybko przekształcić się w ciężką postać, w tym wstrząs. Choć ogólne ryzyko reakcji alergicznej jest niskie (ok. 0,6%), ciężkie reakcje – takie jak anafilaksja – występują u około 0,04% pacjentów i zazwyczaj rozwijają się w ciągu pierwszych 20 minut po podaniu kontrastu. U osób z wcześniejszymi reakcjami nadwrażliwości, także niezwiązanymi bezpośrednio z kontrastem, ryzyko powikłań znacząco wzrasta. W takich przypadkach pacjenta należy skierować do poradni alergologicznej w celu przeprowadzenia testów skórnych – zarówno w celu określenia, czy reakcja miała charakter alergiczny, jak i oceny reaktywności krzyżowej – co umożliwi dobór bezpieczniejszego środka kontrastowego w przyszłości.

Nadczynność tarczycy a TK

U pacjentów z objawową nadczynnością tarczycy, zwłaszcza w przebiegu choroby Gravesa–Basedowa lub wola guzkowego, podanie jodowego środka kontrastowego wiąże się z ryzykiem rozwinięcia tyreotoksykozy. Z tego względu nie należy stosować kontrastu u osób z potwierdzoną jawną nadczynnością tarczycy. W przypadkach podejrzenia zwiększonego ryzyka warto wykonać oznaczenie TSH przed badaniem. Po podaniu kontrastu pacjenci ci powinni być monitorowani, najlepiej we współpracy z endokrynologiem. U niektórych chorych można rozważyć profilaktyczne włączenie leczenia tyreostatycznego. U osób z prawidłową funkcją tarczycy jodowy kontrast nie wpływa istotnie na jej pracę.

Nefropatia kontrastowa (CIN)

Ostre uszkodzenie nerek wywołane podaniem jodowego środka kontrastowego, określane jako nefropatia kontrastowa (CIN), stanowi potencjalne powikłanie, szczególnie u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, niewydolnością serca, w podeszłym wieku oraz przyjmujących nefrotoksyczne leki. Mimo że częstość występowania CIN jest niska (<1% nawet u chorych z PChN, wg López i wsp.), zaleca się stosowanie możliwie najniższych skutecznych dawek kontrastu. Zgodnie z zaleceniami PLTR, przed badaniem należy ocenić eGFR – aktualny wynik powinien pochodzić z ostatnich 7 dni (u pacjentów hospitalizowanych) lub 3 miesięcy (ambulatoryjnych). W przypadku eGFR <30 ml/min/1,73 m² należy rozważyć hospitalizację i konsultację nefrologiczną. U osób dializowanych dodatkowa dializa nie jest konieczna. Choć rutynowe nawodnienie nie jest wymagane u wszystkich, to w obecności czynników wysokiego ryzyka – takich jak: ostra niewydolność nerek, eGFR <45 ml/min/1,73 m² przed dotętniczym podaniem z pierwotną ekspozycją nerek, eGFR <30 ml/min/1,73 m² przed dożylnym lub wtórnie dotętniczym podaniem kontrastu, wysokie dawki środka kontrastowego lub powtarzane podania w krótkim odstępie czasu – należy wdrożyć profilaktyczne nawodnienie dożylne (0,9% NaCl lub 1,4% NaHCO₃), zgodnie z obowiązującymi protokołami.

Metformina – czy trzeba odstawiać przed TK?

Przyjmowanie metforminy nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka ostrego uszkodzenia nerek lub CIN. Problemem pozostaje jednak ryzyko szybszego rozwoju i poważniejszego przebiegu kwasicy mleczanowej u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. 

• U pacjentów z eGFR >60 ml/min/1,73 m² – nie ma potrzeby przerywania leczenia metforminą.
• U pacjentów z eGFR >30 ml/min/1,73 m², bez AKI, którzy otrzymują jodowy kontrast dożylnie lub dotętniczo z wtórną ekspozycją nerek – można kontynuować leczenie metforminą bez zmian.
• U pacjentów z eGFR <30 ml/min/1,73 m², z ostrym uszkodzeniem nerek lub przy podaniu kontrastu dotętniczo z pierwotną ekspozycją nerkową, należy odstawić metforminę w momencie podania środka kontrastowego. Po 48 godzinach należy oznaczyć eGFR i wznowić leczenie tylko wtedy, gdy czynność nerek pozostaje stabilna.

Czy do TK trzeba być na czczo?

Zgodnie z wytycznymi PLTR, przed podaniem jodowego środka kontrastowego w badaniu TK nie ma potrzeby, aby pacjent był na czczo ani aby odstawiał stosowane leki. Tradycyjny wymóg głodówki wynikał z czasów stosowania wysokoosmolalnych kontrastów, które często wywoływały wymioty. Obecnie dostępne dane, m.in. badania Li i wsp., nie potwierdzają istotnego wpływu spożycia posiłku na częstość nudności czy ryzyko zachłyśnięcia. Niemniej jednak, u pacjentów w ciężkim stanie, po urazach głowy lub z wcześniejszymi reakcjami na kontrast, należy zachować ostrożność i w razie potrzeby zabezpieczyć drogi oddechowe z uwagi na możliwość wystąpienia wymiotów.