Pozaszpitalne zapalenie płuc

Krótka teoria

Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) to ostre zakażenie obejmujące miąższ płuc, z towarzyszącym zapaleniem i wysiękiem. Choroba ta jest najczęstszą przyczyną zgonów spośród zakażeń.

Czynniki etiologiczne wywołujące pozaszpitalne zapalenie płuc

Czynnikiem etiologicznym zapalenia płuc mogą również być wirusy, m.in. SARS-CoV-2, wirusy grypy (A i B), rynowirusy, wirus paragrypy, adenowirusy, RSV, ludzki bokawirus i metapneumowirus.

Pozaszpitalne zapalenie płuc – objawy kliniczne

• kaszel
• gorączka
• dreszcze i poty
• ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym
• duszność
• odkrztuszanie ropnej plwociny

Objawy zwykle pojawiają się nagle (ostry początek). Należy pamiętać, że u osób w podeszłym wieku symptomy mogą być mniej swoiste, rzadziej też występuje gorączka.

Wywiad

1. Jakie objawy ma pacjent? Od kiedy je odczuwa? – PZP będzie sugerował nagły początek objawów, gorączka, dreszcze i poty, kaszel, duszność i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym.
2. Jakie są warunki w mieszkaniu/pracy pacjenta? – w szczególności skupiska ludzi, np. internat, koszary, nieczyszczona klimatyzacja – zapalenie płuc o etiologii Legionella.
3. Czy pacjent choruje na jakieś choroby przewlekłe? – szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą nowotworową, chorych w stanie immunosupresji, a także pacjentów chorych na AIDS - w tych przypadkach PZP może być wywołane przez etiologię nietypową zapalenia płuc (grzyby, mykobakterie, wirusy).
4. Czy w ostatnim czasie pacjent był hospitalizowany? – uprzednia hospitalizacja może być przyczyną zapalenia płuc wywołanego przez drobnoustroje z nabytą opornością na antybiotyki.
5. Czy pacjent zauważył w ostatnim czasie spadek masy ciała? Czy dreszcze i poty występują w nocy? Czy pacjent pali lub palił papierosy? Przez jaki czas/od kiedy i w jakich ilościach? Czy pacjent w ostatnim czasie przebywał na terenach endemicznego występowania gruźlicy (np. Indie, Chiny, Indonezja, Pakistan)? Czy miał kontakt z osobą chorą na gruźlicę? – znacząca utrata masy ciała w krótkim czasie, nocne poty oraz wywiad długotrwałego palenia tytoniu powinny wzbudzić czujność onkologiczną (podejrzenie nowotworu płuc); utrata masy ciała, nocne poty, gorączka i złe samopoczucie oraz przewlekły kaszel mogą sugerować gruźlicę (szczególnie u osoby narażonej na kontakt z osobami zakażonymi gruźlicą).
6. Czy pacjent przebył kiedyś zakrzepicę żył głębokich lub zatorowość płucną? Czy pacjent w ostatnim czasie był poddany zabiegowi operacyjnemu? Czy w ostatnim czasie był z jakiegoś powodu unieruchomiony (np. z powodu złamania kończyny dolnej/miednicy)? Czy pacjent choruje na nowotwór złośliwy / niewydolność serca III i IV klasy NYHA / trombofilię wrodzoną / chorobę autoimmunologiczną (toczeń rumieniowaty układowy / choroba Leśniowskiego–Crohna / wrzodziejące zapalenie jelita grubego)? – w przypadku pacjentów zgłaszających kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, z ew. krwiopluciem oraz z czynnikami ryzyka ŻChZZ (wymienionymi wyżej) należy podejrzewać zatorowość płucną.
7. Czy pacjent przyjmuje jakieś leki na stałe? Jakie? –sam kaszel może być spowodowany lekami, np. ACEI (inhibitory konwertazy angiotensyny)

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego: zmierz ciśnienie, tętno, częstość oddechów, temperaturę ciała, saturację, oceń kontakt słowny – do objawów przedmiotowych PZP zalicza się tachypnoe (prawidłowa częstość oddechów 12-15/min), tachykardię (HR >100/min) oraz gorączkę; w przypadku ciężkiego zapalenia płuc pacjenci mogą mieć obniżoną saturację, a także niskie ciśnienie (wstrząsowe: <90/60 mmHg).
2. Zwróć uwagę, czy pacjent używa dodatkowych mięśni oddechowych (obiektywny objaw duszności).
3. Osłuchiwanie klatki piersiowej – zapalenie płuc będą sugerowały trzeszczenia nad zajętymi obszarami miąższu płucnego, czasem słyszalny szmer oskrzelowy; w przypadku obecności płynu w jamie opłucnej szmery oddechowe będą osłabione.
4. Opukiwanie klatki piersiowej – stłumiony odgłos opukowy może sugerować zapalenie płuc oraz obecność płynu w jamie opłucnej.
5. Oceń drżenie piersiowe–wzmożone drżenie piersiowe sugerować będzie naciek zapalny, stłumione drżenie sugeruje obecność płynu w jamie opłucnej.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Częstotliwość oddechów >30/min, skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mm Hg (lub jego znaczny spadek, np. o >40 mmHg), tachykardia, wypełnienie żył szyjnych –  podejrzenie wstrząsu – pacjent powinien zostać jak najszybciej przetransportowany do szpitala. W oczekiwaniu na transport: zapewnij drożność dróg oddechowych, ułóż chorego z uniesionymi nogami (pozycja Trendelenburga), załóż pacjentowi 2 odwodowe wkłucia dożylne (najlepiej o dużej średnicy >1,8 mm [≤16 G]), podawaj płyny dożylne (początkowo: 500 ml 0,9% NaCl w ciągu 15 min) i tlen w wysokim przepływie (jeśli jest dostępny).
• Towarzyszące duszności utrzymywanie się obniżenia saturacji krwi pomimo podawania tlenu, sinica, tachykardia, tachypnoe, objawy niedrożności dróg oddechowych – podejrzenie ARDS – pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala, udrożnij drogi oddechowe, podawaj tlen jeśli dostępny.
• Ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, duszność, kaszel, krwioplucie – podejrzenie zatorowości płucnej – pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala, należy wezwać ZRM.
• Utrata masy ciała / zmiana głosu / chrypka / niebolesna limfadenopatia szyjna – objawy, które powinny wzbudzić czujność onkologiczną, mogą sugerować proces rozrostowy w obrębie krtani/płuc – w przypadku podejrzenia nowotworu należy wystawić pacjentowi kartę DiLO.
• Towarzyszące krwioplucie (odpluwanie samej krwi) lub krwotok płucny – podejrzenie nowotworu płuc, gruźlicy, urazu, malformacji tętniczo-żylnych – pacjent powinien zostać przetransportowany do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie pozaszpitalnego zapalenia płuc opiera się na stwierdzeniu:

• objawów ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych – kaszel i ≥1 inny objaw zakażenia dolnych dróg oddechowych, jak duszność, ból opłucnowy, tachypnoe, krwioplucie.
• nowych zmian w badaniu przedmiotowym (np. trzeszczenia, wzmożony lub przytłumiony odgłos opukowy, wzmożone lub obniżone drżenie głosowe) [2].

Należy pamiętać, że zapalenie płuc o etiologii atypowej często przebiega skąpoobjawowo, kaszel może być miernie nasilony, nieproduktywny.

Różnicowanie zapalenia płuc z ostrym zapaleniem oskrzeli

Różnicując zapalenie płuc i ostre zapalenie oskrzeli (OZO), należy zwrócić uwagę na obecność objawów, takich jak:

• tachykardia >100/min,
• tachypnoe >24/min,
• temperatura ciała >38 ^oC (może pojawić się niewielka temperatura),
• ogniskowe zmiany osłuchowe,
• splątanie.

Niestwierdzenie powyższych objawów w większości przypadków umożliwia zaprzestanie dalszej diagnostyki i pozwala rozpoznać OZO. W przypadkach wątpliwych pacjenta należy skontrolować po 24h lub wykonać RTG klatki piersiowej.

Badania dodatkowe

1. morfologia krwi obwodowej z rozmazem,
2. RTG klatki piersiowej AP i boczne – na podstawie samego zdjęcia RTG trudno dokładnie określić etiologię zapalenia płuc, uwidocznione zmiany mogą nas natomiast właściwie na nią ukierunkować: 
   • w przypadku widocznego na zdjęciu RTG litego nacieku zajmującego segment lub płat najbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym, który wywołał PZP, najpewniej będzie S. pneumoniae;
   • zmiany wieloogniskowe z tendencją do rozpadu oraz tworzeniem ropni, którym może towarzyszyć odma opłucnowa, sugerują etiologię gronkowcową;
   • zmiany zlokalizowane w górnych płatach, szczególnie w prawym, często z towarzyszącymi cechami rozpadu, mogą sugerować, że czynnikiem etiologicznym jest K. pneumoniae;
   • powietrzny bronchogram i segmentalne lub płatowe zmiany zapalne pojawiają się częściej w przebiegu typowego zapalenia płuc; zmiany o charakterze mieszanym, pęcherzykowo-śródmiąższowym są z kolei bardziej charakterystyczne dla atypowych zapaleń;
   • obecność ropnia, jam, zmian o charakterze martwiczym może wskazywać na zakażenie S. aureus, Gram(-) pałeczkami jelitowymi, niekiedy prątkiem gruźlicy.
   • CRP, mocznik.

Wybór miejsca leczenia

Podejmując decyzję o hospitalizacji pacjenta, warto skorzystać z narzędzi, takich jak:

Kalkulator

Skala CRB-65

Sprawdź

Kalkulator

Skala CURB-65

Sprawdź

Kalkulator

Wskaźnik PSI

Sprawdź

Kalkulator

Kalkulator ryzyka zgonu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc

Sprawdź

Warto również pamiętać, że wskazaniami do hospitalizacji zawsze są:

• niewydolność oddechowa;
• bradykardia lub oporna na leczenie tachykardia;
• obustronne zapalenie płuc;
• zaostrzenie stanu ogólnego lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek, serca;
• powikłania zapalenia płuc, m.in.: ropień płuc, ropień opłucnej, płyn w jamie opłucnej [2].

Zalecenia

Antybiotykoterapia

Czas leczenia zależy od odpowiedzi klinicznej – zazwyczaj jest to około 7 dni (3 dni od ustąpienia objawów i uzyskania stabilizacji klinicznej). 

Zakażenia powodowane przez S. aureus i drobnoustroje atypowe wymagają dłuższego czasu leczenia. 

Leczenie objawowe

• przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, np.: 
  • paracetamol p.o. 500–1000 mg, w razie potrzeby powtarzać dawkę co 6 h;
  • ibuprofen p.o. 200–400 mg, w razie potrzeby powtarzać co 5-6 h;
• przeciwkaszlowe np. [2]:
  • lewodropropizyna (kaszel suchy) – syrop 10 ml do 3x/d, tabl. 60 mg 3x/d – jeżeli po 7 dniach kaszel nie ustępuje, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem;
  • erdosteina (kaszel produktywny) – kaps. 300 mg 2x/d.
• postępowanie niefarmakologiczne:
  • odpoczynek,
  • wypijanie min. 2-2,5 litrów płynu dziennie,
  • prawidłowe nawilżenie dróg oddechowych, 
  • używanie oczyszczacza powietrza, ograniczenie przebywania w suchym pomieszczeniu, tj. unikanie nadmiernego grzania czy klimatyzacji, 
  • bezwzględne zaprzestanie palenia.

Monitorowanie: pacjenta należy skonsultować po 48 h lub wcześniej, jeżeli wystąpią niepokojące objawy. W przypadku braku poprawy, powinno się rozważyć skierowanie pacjenta do szpitala.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjentka (lat 66) zgłosiła się do gabinetu POZ z powodu występującego od dwóch dni bólu w klatce piersiowej podczas głębokiego oddychania, suchego kaszlu i gorączki do 38,2 °C. Podaje, że kilka dni temu przemarzła na rowerze, z czym wiąże pojawienie się objawów. Neguje objawy kataralne. Nie zgłasza innych dolegliwości. W wywiadzie stan po usunięciu macicy z powodu ca. Nie choruje przewlekle i nie przyjmuje leków na stałe. Nie zgłasza alergii na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 38,5 °C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad lewym płucem przypodstawnie słyszalne niezbyt nasilone trzeszczenia. SpO₂ 94%. Opukowo bz. Tony serca czyste. BP 137/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

W EKG – normogram, RZM o cz. 91/min, bez cech świeżego niedokrwienia.

Zalecenia i leczenie

Wysunięto podejrzenie zapalenia płuc – wydano skierowanie na RTG klatki piersiowej w projekcji bocznej i AP oraz na badania laboratoryjne – morfologię krwi obwodowej i CRP.

Zalecono odpoczynek i nawadnianie. W celu złagodzenia objawów można stosować:

1. paracetamol p.o. 500–1000 mg, w razie konieczności 3-4x/dobę (maks. 8 tabl. powl./dobę, czyli 4 g paracetamolu/dobę). 

Kolejna wizyta z wynikiem badań.

Wizyta kontrolna (1)

Wywiad 

Następnego dnia pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną z wynikami badań.

W RTG klatki piersiowej stwierdzono konsolidacje przy podstawie lewego płuca. W badaniach laboratoryjnych – CRP 70,96 mg/l (n<5), leukocyty 14 tys./μl,, poza tym bez istotnych nieprawidłowości. Nie zgłasza pogorszenia dolegliwości, ani nowych objawów.

Badanie przedmiotowe

Nie stwierdzono nowych odchyleń. 

Zalecenia i leczenie

Na podstawie wyników badań, obrazu klinicznego i skali CRB-65 rozpoznano umiarkowane pozaszpitalne zapalenie płuc. 

Nie stwierdzono wskazań do hospitalizacji. Zalecono amoksycylinę 1 g 3 x dziennie przez 7 dni. 

Zalecono odpoczynek i nawadnianie. W celu złagodzenia objawów można stosować:

• paracetamol p.o. 500–1000 mg, w razie konieczności 3-4x/dobę (maks. 8 tabl. powl./dobę, czyli 4 g paracetamolu/dobę),

Wizytę kontrolną w formie teleporady zaplanowano za dwa dni. 

Poinformowano o możliwych działaniach niepożądanych i skutkach ubocznych stosowanego leczenia, które mogą prowadzić do śmierci włącznie. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Wizyta kontrolna (2) – teleporada

Dwa dni po poprzedniej wizycie skontaktowano się z pacjentką w ramach teleporady. 

Chora rozpoczęła antybiotykoterapię zgodnie z zaleceniami, podaje poprawę samopoczucia ogólnego, spadek gorączki i zmniejszenie nasilenia bólu opłucnowego. Nie zgłasza nowych objawów. 

Zalecono dalszy odpoczynek i nawadnianie oraz kontynuację przepisanego leczenia.W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska.

Kody ICD-10

Referencje

1. Hryniewicz, W. (2016).. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa.
2. Fal, A. M., Babicki, M., Brożek-Mądry, E., Dobrzyński, P., Jaźwińska-Tarnawska, E., Karniej, P., Kuchar, E., Mastalerz-Migas, A., Rzymski, P., & Wiela-Hojeńska, A. (2021). Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 7(5).
3. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024/2025 – mały podręcznik. 
4. Dzierżanowska-Fangrat, K. (2024). Przewodnik antybiotykoterapii 2025. Alfa-Medica Press.