Specjalizacja z medycyny rodzinnej po nowemu - rozmowa z Aleksandrem Biesiadą

Rozmowa z Aleksandrem Biesiadą, lekarzem specjalistą medycyny rodzinnej, członkiem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

– Więcej praktycznych kursów, w tym kurs z otyłości czy USG, staż w POZ wydłużony o 4 tygodnie, większość staży skrócona, ale bardziej różnorodna – tak w zarysie przedstawia się nowy program szkolenia specjalizacyjnego w medycynie rodzinnej dla lekarzy bez specjalizacji. To dobre zmiany dla lekarzy?

Nowością są nie tylko kursy, w tym kurs leczenia bólu czy onkologii z elementami opieki paliatywnej, ale także, ważne w codziennej pracy lekarzy rodzinnych, umiejętności w zakresie komunikacji lekarz-pacjent czy przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu. Opis kursów i ich wymagań to jedno, a realizacja to drugie, jednak program specjalizacji rozpala duże nadzieje. Cieszy mnie trzydniowy kurs poświęcony leczeniu bólu oraz 20-dniowy obowiązkowy staż w medycynie paliatywnej. Z jednej strony niegasnące zainteresowanie szkoleniami dot. bólu (kurs Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej w tym zakresie to już VII edycji i ponad 1400 przeszkolonych lekarzy) udowadnia, jak ważny to temat. Z drugiej, rosnąca liczba pacjentów w ostatniej fazie życia pozostających pod opieką lekarzy rodzinnych wymusza nabywanie kompetencji z zakresu medycyny paliatywnej.

– Diabetologia i kardiologia, do tej pory nieobecne w programie specjalizacji oficjalnie, teraz stają się stażami obowiązkowymi. Takiej zmiany oczekiwali lekarze.

Wyraźnie upraktycznienie programu i poszerzenie szkolenia, np. o diabetologię i kardiologię, jest krokiem w dobrą stronę. Samych pacjentów z cukrzycą typu II mamy w Polsce ponad 3 miliony (zdiagnozowanych). Cztery lata (czas trwania szkolenia nie uległ zmianie) muszą wystarczyć do zdobycia wiedzy i umiejętności w zakresie chorób cywilizacyjnych. Niezbędne będzie więc wykorzystanie nie tylko dedykowanych staży, ale przede wszystkim szkolenia podstawowego w praktyce POZ. 163 tygodnie staży mieszczą także staż kierunkowy w neonatologii i staż w geriatrii. Pokazuje to jasno, jak rozległą dziedziną jest medycyna rodzinna. Utrzymano 6 dni samokształcenia na rok (kosztem szkolenia w innych obszarach) i dodatkowy czas na przygotowanie bezpośrednio przed egzaminem.

– Emocje medyków wzbudza wpisane na listę umiejętności stwierdzanie zgonu.

Dwie takie procedury w toku czterech lat szkolenia wydają się realne do wykonania. Można je zrealizować nie tylko w POZ, ale np. w ramach staży (opieka paliatywna, medycyna rodzinna, SOR). Nabycie tych umiejętności i znajomość przepisów (choć archaicznych) jest niezbędna. W nowym programie, wśród nowości w zakresie umiejętności pojawiło się też przygotowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM, część opieki koordynowanej). Dla placówek POZ opieka koordynowana pozostaje zadaniem fakultatywnym, jednak biorąc pod uwagę potrzeby kształcenia - trudno mi sobie wyobrazić, aby szkolące przyszłych specjalistów placówki nie były tymi, które realizują pełny możliwy zakres świadczeń.

- Autorzy programu zwrócili także uwagę na działalność naukową i teoretyczną.

Jak poprzednio, wymagane jest napisanie pracy poglądowej lub pracy naukowej. Lekarz powinien uczestniczyć także w wydarzeniach edukacyjnych: kongresach, konferencjach, warsztatach, posiedzeniach naukowych organizowanych przez Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej i/lub przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz ich oddziały lokalne, udokumentowane w postaci certyfikatów, oraz w innych wydarzeniach edukacyjnych organizowanych przez instytucje działające w zakresie ochrony zdrowia.

– Na jakie wyzwania powinny być przygotowane placówki realizujące szkolenia specjalizacyjne?

Nowe staże cząstkowe oznaczają konieczność uzyskania reakredytacji przez podmioty realizujące szkolenia specjalizacyjne. Nie będzie to bardzo proste, biorąc pod uwagę jednoczesne zmiany w większości programów specjalizacji, a więc konieczność „odświeżania” uprawnień do prowadzenia szkoleń przez prawie wszystkie podmioty medyczne na raz. Dla mniejszych czy oddalonych od dużych ośrodków akademickich POZ, trudnością może okazać się także konieczność podpisania umów na zwiększoną liczbę staży - zwłaszcza w węższych dziedzinach medycyny. Obecnie to już nie tylko pediatria czy choroby wewnętrzne, ale także diabetologia i kardiologia, a także neonatologia. Technicznie trudniejsze może być także samo realizowanie tych staży. Do oddziału kardiologii czy diabetologii rezydent medycyny rodzinnej będzie musiał jeździć. Co jeśli będzie to na przykład 100 km w jedną stronę? Brakuje wsparcia systemowego, do tej pory CMKP realizowało programy unijne wspierające ścieżki szkoleniowe dla lekarzy, także organizacyjnie i finansowe (program POWER1). Czy tak będzie dalej? Ponadto, dołączenie do niezbędnych umiejętności wymaganych od lekarza rodzinnego podstaw ultrasonografii, słuszne w XXI wieku, oznacza jednocześnie potrzebę kształcenia i doskonalenia umiejętności. O ile wymagane procedury USG FAST szkolący się lekarz może wykonać np. na SOR, o tyle planowe badania jamy brzusznej optymalnie, by mógł wykonywać w POZ. Nie wszystkie placówki mają swoje urządzenia i kadrę z odpowiednimi umiejętnościami. Może się więc zdarzyć, że jedyny kontakt z ultrasonografią będzie możliwy tylko podczas staży zewnętrznych. 

– Dokąd zmierza medycyna rodzinna?

Wyraźnie upraktycznienie i poszerzenie szkolenia, np. o diabetologię i kardiologię jest krokiem w dobrą stronę. Wzrasta liczba pacjentów z chorobami cywilizacyjnymi (nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca), a POZ dostaje nowe możliwości bardziej skutecznego diagnozowania i leczenia tych chorych, ostatnio w formie opieki koordynowanej. Lekarz rodzinny musi być przygotowany do realizacji szerokiej opieki nad pacjentem i spełniania centralnej roli w procesie diagnozowania i leczenia chorego. Cieszy wykorzystanie nowy technologii, choćby USG. Zwłaszcza, że badania USG są w standardzie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce (USG brzucha i USG tarczycy). Trzydniowy kurs na pewno nie wystarczy, ale może stanowić element zachęcający do podnoszenia kwalifikacji w badaniach obrazowych w medycynie rodzinnej. Praktyka pokazuje, że tam, gdzie lekarze specjaliści wykorzystują aparaty USG w codziennej praktyce, również szkolący się rezydenci chcą doskonalić te umiejętności.

Program specjalizacji opracowuje się co najmniej raz na 5 lat oraz aktualizuje w razie potrzeby, zgodnie z postępem wiedzy medycznej. W 2020 roku przeprowadzono szerokie konsultacje i dyskusje, zainicjowane przez konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej, dr hab. n. med. Agnieszkę Mastalerz-Migas, na temat oczekiwań środowiska medycyny rodzinnej, dotyczące kształcenia przyszłych jej specjalistów. Miałem wtedy przyjemność w nich uczestniczyć. Chcąc zapewnić transparentność procesu i szeroką dyskusję wokół programu nauczania lekarzy rodzinnych w Polsce, przeprowadzono wtedy badanie, w którym wzięło udział ponad 470 lekarzy, reprezentujących zarówno specjalistów jak i lekarzy w trakcie szkolenia. Na podstawie wyników przygotowaliśmy raport. Przebieg tego procesu, samego opracowania programu specjalizacji przez członków zespołu (zarówno z ramienia konsultant krajowej, jak i NIL) może być, moim zdaniem, wzorem dla innych specjalności lekarskich: jak dyskutować o specjalizacji, jej przyszłości i potrzebach edukacyjnych i jak potem przekładać efekty tych dyskusji na sam program specjalizacji.

Przed nami kluczowa faza - zastosowanie tego nowego dokumentu - wyzwanie dla jednostek, organizatorów kursów i samych szkolących się lekarzy. Lekarzy, którzy mają stanowić podstawę systemu opieki zdrowotnej w Polsce.