Ból przewlekły pod kontrolą – czy magnez może „oszczędzać” tramadol?
W terapii przewlekłego bólu nie zawsze najlepszą odpowiedzią na niewystarczającą skuteczność leczenia jest zwiększenie dawki jednego analgetyku. Jednym z podstawowych założeń analgezji multimodalnej jest jednoczesne oddziaływanie na różne mechanizmy odpowiedzialne za powstawanie i podtrzymywanie bólu. Takie podejście może pozwolić na ograniczenie ekspozycji na poszczególne leki, a tym samym także na część zależnych od dawki działań niepożądanych.
Jeden ból, kilka punktów uchwytu
Tramadol ma złożony mechanizm działania. Oprócz agonizmu wobec receptorów opioidowych hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny w ośrodkowym układzie nerwowym.
Inny punkt uchwytu stanowi receptor NMDA. Jego nadmierna aktywacja jest związana z rozwojem sensytyzacji ośrodkowej, czyli zwiększonej reaktywności układu nerwowego na bodźce bólowe. Mechanizm ten może uczestniczyć w chronifikacji bólu, a także w powstawaniu tolerancji na opioidy i hiperalgezji opioidowej.
Magnez pełni funkcję fizjologicznego antagonisty receptora NMDA. Z tego względu jego połączenie z opioidem wpisuje się w koncepcję jednoczesnego oddziaływania na kilka mechanizmów bólowych.
Efekt opioid-sparing – mniej opioidu przy zachowaniu analgezji
Jednym z założeń takiej terapii skojarzonej jest efekt oszczędzający opioid. Jeżeli drugi składnik nasila efekt analgetyczny, możliwe staje się uzyskanie odpowiedniego działania przeciwbólowego przy mniejszej dawce opioidu.
Znaczenie magnezu w takim modelu badano m.in. w analgezji okołooperacyjnej, gdzie stosowanie siarczanu magnezu wiązało się ze zmniejszeniem zapotrzebowania na opioidy po zabiegu.
Dane dotyczące doustnego połączenia tramadolu z magnezem pochodzą również z badania klinicznego III fazy INRETRAM3/2014 przeprowadzonego u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. W badaniu tym dodatek magnezu pozwolił zmniejszyć dawkę tramadolu o około 29%. Obserwowano również mniejsze zapotrzebowanie na leczenie ratunkowe diklofenakiem.
Jednocześnie w grupie otrzymującej połączenie tramadolu z magnezem rzadziej obserwowano niektóre działania niepożądane, m.in. zawroty głowy, wymioty, senność i zaparcia. Mechanizm takiej różnicy wiązano z możliwością zastosowania mniejszej dawki tramadolu.
Który pacjent może odnieść korzyść?
Potencjalnym obszarem zastosowania takiej strategii jest przede wszystkim przewlekły ból o nasileniu umiarkowanym do silnego, m.in. w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów.
Szczególną grupę mogą stanowić pacjenci z bólem o charakterze mieszanym, w którym oprócz komponentu nocyceptywnego występują również cechy bólu neuropatycznego.
W praktyce uwagę powinny zwracać takie objawy jak hiperalgezja czy allodynia, ale również sytuacja, w której skuteczność tramadolu ulega zmniejszeniu mimo zbliżania się do wyższych dawek leku. Mogą to być okoliczności, w których mechanizmy związane z nadmierną aktywacją receptorów NMDA mają większe znaczenie.
Analgezja multimodalna nie kończy się na dwóch lekach
Tramadol może być łączony także z klasycznymi analgetykami nieopioidowymi, m.in. paracetamolem lub NLPZ. Dobór terapii powinien jednak uwzględniać zarówno mechanizm bólu, jak i profil ryzyka konkretnego pacjenta.
Magnez ma odmienny profil działań niepożądanych od NLPZ czy paracetamolu, ale nie jest całkowicie pozbawiony ograniczeń. Większe dawki mogą powodować działanie przeczyszczające, a u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek wzrasta ryzyko kumulacji magnezu i hipermagnezemii.
Analgezja multimodalna oznacza więc nie tyle „dodawanie kolejnego leku”, ile świadome łączenie różnych punktów uchwytu w celu uzyskania skutecznej analgezji przy możliwie najmniejszej ekspozycji na poszczególne substancje.
O mechanizmie działania połączenia tramadolu z magnezem, dostępnych danych klinicznych oraz sytuacjach, w których można rozważyć takie postępowanie, mówi prof. dr hab. n. med. Magdalena Bujalska-Zadrożny w najnowszym odcinku „5 minut o leku”. Obejrzyj nagranie i sprawdź, jak koncepcję analgezji multimodalnej przełożyć na codzienną praktykę.
