Tramadol i magnez – nowe podejście w leczeniu bólu

Witam Państwa bardzo serdecznie na dzisiejszymwebinarze poświęconym absolutnie nowości wleczeniu bólu.Będziemy dzisiaj mówić wraz zpanem profesorem Jarosławem Woroniem, którego witam.Dobry wieczór, bardzo dziękuję zazaproszenie.I doktorem Aleksandrem Biesiadą, któryjest z nami aż z Gdańska.Dobry wieczór, panie doktorze.Dobry wieczór.Witam serdecznie.

Ja nazywam się Magdalena Kocot-Kępskai dzisiaj będziemy mówić o specyficznympołączeniu dwóch leków, jednego analgetykui koanalgetyku.Będziemy dzisiaj mówić o tramadoluw połączeniu z magnezem, jego roliw badaniach przedklinicznych.Jak w ogóle, jak doszłow ogóle do powstania tego nowego,leku nowej, nowego preparatuobecnego na naszym rynku?Jakie widzimy jego zastosowanie wpraktyce klinicznej?W jakich szczególnych grupach pacjentów?I zapraszamy Państwa również dozadawania pytań, na które po zakończonym,po zakończonych prezentacjach będziemysię starali odpowiedzieć.

Przekazuję teraz głos panu profesorowiJarosławowi Woroniowi.O wstęp dotyczący takiejtypowej farmakologii tego nowego połączenia.

Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszenie.Proszę państwa, absolutnie nowe połączenie.Dlaczego akurat tramadol z magnezem?No tak naprawdę trzeba nato spojrzeć bardzo istotnie kontekstowo, ponieważjak państwo wiecie, farmakoterapia bóluma być efektywna, nie efektowna.Szukamy takich połączeń, które dawałybylepszą skuteczność, większe bezpieczeństwo, redukowałyby ryzykodziałań niepożądanych.I między innymi takim działaniemwłaśnie charakteryzuje się połączenie tramadolu zmagnezem.

Co bardzo istotne, to przedewszystkim pamiętajmy o tym, że pacjentmusi zawsze w bólu byćoceniany i leczony w pełnym spektrumwielochorobowości.Dlatego, że my jesteśmy dzisiajw czasach bardzo szczególnych, o czymna pewno będzie mówił pandoktor Biesiada, czyli pacjent senioralny, którychoczywiście, jak państwo wiecie, wpaństwa gabinetach przebywa.To jest sprawa pierwsza.Pacjent z depresją, bezsennością, lękiem,PTSD.Dzisiaj informacja może stanowić istotnyelement.To jest pacjent, który marozregulowane wszystkie te układy, które decydująmiędzy innymi o tym, conazywamy dzisiaj, przepraszam, well being, czylinie ma prostego tłumaczenia wellbeing na język polski.Natomiast oczywiście również, proszę państwa,pamiętajmy o tym, że leczymy pacjentaz bólem, a nie ból.Pacjenci bardzo często przynoszą zesobą różne rodzaje oczywiście ryzyk, któreniestety przekładają się później naskuteczność i bezpieczeństwo leczenia bólu.

No i przede wszystkim to,co niezwykle istotne pamiętajmy będziemy mówićo magnezie.Na ten magnez, na tenpoziom magnezu wpływa zarówno dieta, wpływająinhibitory pompy protonowej, wpływają diuretykiwiele innych leków.A zatem terapia bólu tonie tylko absolutnie leki przeciwbólowe, alerównież przede wszystkim chodzi oto, aby nie powodować u pacjentówpseudoulgi czy nie dawać takiegoelementu jakby zachęty do tego, żelek jest dobrze dobrany, bogeneruje, prawda, poprawę.A ta poprawa nie jestjakby poprawą, bo nie chodzi oto, aby przestało boleć dzisiaj,ale żeby przede wszystkim jutro sięnie sensytyzowało, nie chronifikowało.No i przede wszystkim leczeniebólu musi być zawsze multimodalne, ponieważból jest skomplikowanym, nieprzyjemnym doznaniemczuciowym i emocjonalnym i piątym parametremżyciowym.A zatem on ma bardzoróżne oczywiście swoistego rodzaju możemy naniego popatrzeć w różny sposób.No i oczywiście również chcemy,aby ta analgezja była bez hiperalgezjii proalgezji.Hiperalgezja to między innymi również

kwestia związana z magnezem.To również kwestia związana zregulacją receptorów NMDA, o której dzisiajbędziemy mówić.To są takie receptory, którychaktywność może się praktycznie zmieniać wbardzo wielu chorobach.Stąd też ten profil wielochorobowościpacjenta ma tak istotne znaczenie.

Ból jest, proszę państwa, przedewszystkim no dosyć jakby skomplikowanym,elementem równowagi pomiędzy różnego typuukładami, które ten ból kontrolują, awłaściwie tak naprawdę zmieniają to,co jest niezwykle istotne, aby tenból był przyjazny dla nasczy informował nas o zagrożeniach, alenie generował u nas wszystkiegotego, czego się bardzo obawiamy, czylinie generował przede wszystkim właśnie,inwalidyzacji.

Ta inwalidyzacja przez ból, przezniewłaściwe leczenie bólu polega na tym,że pojawiają się niekorzystne elementyfunkcjonowania tego pacjenta.Pojawiają się bardzo często elementychronifikacji tego bólu, a przede wszystkimten ból chronifikowany może popierwsze odbierać jakość życia, może uniemożliwiaćtak naprawdę skuteczne leczenie zaburzeńtypu depresja, bo przecież przewlekle źleleczony ból to anhedonia.To wiele różnych innych elementówzwiązanych z jakością snu.Sam ból oczywiście defragmentuje sen,powoduje zmiany w jego strukturze ichar-- i char-- i architekturze,przepraszam, i później generuje też bardzoczęsto nieprawidłowe zachowania w leczeniu,oczywiście bezsenności.

Dlaczego te receptory NMDA sątak istotne?Dlatego, że one oczywiście regulująw bardzo istotny sposób wszystko to,co dzieje się w ośrodkowymukładzie nerwowym, jeżeli chodzi o pobudliwośćkomórki.Tutaj oczywiście, aby ten receptornie był w sposób niewłaściwy wykorzystanyprzez ból nie jako parametrżyciowy, tylko jako właśnie to nieprzyjemnedoznanie czuciowe i emocjonalne.Przede wszystkim po to, abytak się nie stało tkwi wtym receptorze jon magnezu.Jest swoistego rodzaju takim korkiem,który korkuje ten receptor i uniemożliwiana zasadzie wymiany dwuwartościowych jonówprzede wszystkim wchodzenie do jonów wapnia.Pamiętajmy tam, gdzie wapń, tamwydzielanie, tam oczywiście ból.Tam oczywiście bardzo wiele różnychistotnych elementów dysregulacji, które będą [odchrząknięcie]doprowadzały w swoim oczywiście elem-...Końcowym do tego, że bolibardziej, pacjent gorzej się czuje iwszystkie te elementy również doprowadzajądo, śmierci komórki.

A zatem to również upacjentów, szczególnie w podeszłym wieku, czylita utrata często komórek wstrukturach ośrodkowego układu nerwowego stanowi tenelement tak zwanego niezdrowego starzeniasię.Dlatego mówimy o tak zwanymwell being, ponieważ ten well beingto jest również to, jakpaństwo wiecie, w Lan-w Lancecie równieżukazało się ostatnio siedemnaście przyczyn,dla których przede wszystkim świat,zmierza ku niestety złej,prognozie.Jednym z nich było nieprawidłowestarzenie, niewłaściwe starzenie, czyli starzenie pełnezapalenia.Starzenie pełne oczywiście samotności, starzeniepełne inwalidyzacji.A za to również odpowiadareceptor NMDA.

Dlatego proszę państwa, ten receptorzostał w pewien sposób wzięty podlupę również jeżeli chodzi okwestie niczego innego jak leczenia bólu.Jak państwo widzicie, my mamywiele takich leków, które oczywiście będązarówno wpływały niekorzystnie na tenreceptor w rozumieniu takim, że onenie są lekami, tylko środkami,za pomocą których robimy sobie częstoprzyjemność.Czyli fencyklidyna chociażby.Pamiętajmy o tym, że tenreceptor NMDA jest bardzo chętnie wykorzystywanyzarówno w tak zwanych lekachklubowych, w chemseksie, wielu innych elementach,które biorą udział przede wszystkimw regulacji, w regulacji nie tylkobólu, ale naszych emocji.

Natomiast przede wszystkim nas wbólu interesuje to, aby do tegoreceptora poprzez właśnie blokadę magnezowąnie miał dostępu jon wapnia.Ten jon wapnia, który niestetybędzie doprowadzał do tego, że komórka,każda komórka, która ma cośdo wyrzucenia, coś probolowe będzie towyrzucała.Czyli będzie dochodziło do nieprawidłowegowydzielania.A to będzie doprowadzało równieżdo sytuacji, w której przede wszystkim,jak państwo wiecie, poprzez blokowaniejonów oczywiście wapnia my także wpływamyna pobudliwość neuronów.Pamiętajmy o tym, że takieleki jak gabapentyna czy pregabalina równieżpośrednio wpływają na receptory NMDA,no bo one wpływają przede wszystkimprzez sygnał wapniowy, który tutajnie jest bez znaczenia.Oczywiście proszę łaskawie pamiętać, żeprzede wszystkim jeżeli duża ilość wapnia

wejdzie do komórek, które regulująoczywiście wszystko to, co z bólemjest związane, to mamy dwierzeczy, czyli przede wszystkim chronifikację bólui sensytyzację.Ta sensytyzacja, szczególnie centralna, będziepowodowała oczywiście utrudnienie leczenia bólu, aletakże będzie powodowała bardzo istotnespektrum różnych objawów, które u pacjentabędą niestety niekorzystnie wpływały nato, co nazywamy dobrostanem, dobrostanem funkcjonalnym,dobrostanem psychicznym, czyli będą generowałyprzede wszystkim problemy wynikające, tak jakpowiedziałem, z tej całości ocenypacjenta, przede wszystkim u pacjenta zwielochorobowością będą zapętlały poszczególne choroby,które niestety nie będzie to nicdobrego z punktu widzenia funkcjonowaniatakiego pacjenta.

I też jeżeli popatrzymy sobiena pacjenta w podeszłym wieku, oczym później będzie o wiele,szerzej, to zwróćmy uwagę, żetutaj przede wszystkim te mechanizmy,zarówno obwodowe, jak i przede wszystkimmechanizmy centralne.Proszę zwrócić uwagę, że to,co nazywamy przede wszystkim w obwodowejsensytyzacji zapaleniem, czyli inflammaging.Starzenie to niestety zapalenie.To również oczywiście bardzo istotnakwestia w zmniejszeniu przepływu krwi.To również bardzo istotna kwestiaw nagromadzeniu produktów przemiany materii, którezaczynają bardzo często drażnić nociceptory.To również oczywiście bardzo istotnakwestia przede wszystkim zmiany strukturalne ifunkcjonalne w komórkach ośrodkowego układunerwowego, co jest potęgowane tak jakpowiedzieliśmy.

Dlatego ta całościowa ocena pacjenta,bo zespół BBLD, czyli ból, bezsenność,lęk, depresja jest faktem.Czyli to jest rzecz, która[odchrząknięcie] tak naprawdę u tych pacjentówbędzie odgrywała istotne znaczenie przedewszystkim dla tych dwóch procesów.Czyli tutaj niezwykle istotnym problememjest to, aby zahamować na odpowiednim,w odpowiednim momencie i naodpowiednim etapie choroby przede wszystkim tą,ten wzajemny mechanizm błędnych kół,które się tutaj będą oczywiście pojawiać.

Tramadol jest oczywiście państwu znanyi to jest lek, który jestlekiem niezwykle wielofunkcyjnym.On wiadomo, że oczywiście jakolek macierzysty przede wszystkim aktywuje zstępująceszlaki kontroli bólu.Później wpływa na bardzo wieleróżnych oczywiście mechanizmów wykonawczych, które będąwpływały przede wszystkim z koleina to, że jest to lek,który w różnych rodzajach bólubędzie przejawiał nam możliwości zastosowania skutecznego,bezpiecznego.No ale niestety tutaj jednymz elementów, który później już jegometabolitu o demetyltramadolu jest fakt,że jeżeli tą dawkę tego lekubędziemy szybko zwiększać, to niestetymoże się zdarzyć taka sytuacja, coszczególnie przy niedoborze magnezu będziedoprowadzało do sytuacji, w której będziemymieli właśnie do czynienia ztą chronifikacją bólu.

Proszę zwrócić uwagę, że jonmagnezu jest jakby niezwykle ważnym elementemtej układanki.Czyli jon magnezu proteguje ośrodkowyukład nerwowy, jest koanalgetykiem, bo dzisiajpowszechnie oczywiście w zaleceniach,absolutnie magnezium sulfuricum w postaci dożylnej.Dlaczego?No bo przede wszystkim musiciepaństwo pamiętać, że sole nieorganiczne wapniabędą się bardzo słabo wchłaniały,szczególnie jeżeli chodzi o kwestie przewodupokarmowego.Ale później ten magnez jeszczemusi przejść do struktur ośrodkowego układunerwowego.Czyli w naszym połączeniu tramadoluprzede wszystkim właśnie z magnezem zastosowanosól organiczną plus to, coniezwykle istotne zastosowano mikronizację.Ta mikronizacja ma za zadaniepoprawić tą biodostępność do struktur ośrodkowegoukładu nerwowego.

A u pacjenta z bólemjest to trochę ułatwione, dlatego żepamiętajmy o tym, że jeżeliból pojawia się, szczególnie jeżeli jestto kwestia tej odpowiedzi neuronalnejw bardzo różnym mechanizmie bólu, topojawia się także zmiana wcharakterze przepuszczalności bariery krew-mózg.Dlatego też u tych pacjentów,szczególnie jeżeli mamy pod uwagę tychwłaśnie chorych, u których tawielowątkowość, depresja, mamy teorię zapalną depresji.Mamy oczywiście niezwykle istotny elementpotencjalizowania tego zapalenia, które w depresjiwystępuje.A zatem to wszystko wiążesię ze zwiększoną przepuszczalnością właśnie jeżelichodzi o kwestię w-- prze-przechodzeniajonów magnezu do ośrodkowego układu nerwowego.Czyli generalnie w sytuacji, kiedypodamy połączenie tramadolu i magnezu absolutnieJest szansa na to, że

on w odpowiedniej ilości, w odpowiednimczasie, w zakresie oczywiście tejfarmakokinetyki komplementarnej dotrze do ośrodkowego układunerwowego.

Czy oczywiście magnez, proszę państwa,w leczeniu bólu tutaj oczywiście jestto niezwykle istotne przede wszystkimpo to, aby uzyskać tą skuteczność,musimy mieć odpowiedni rodzaj bólu.Myślę, że o tym późniejtutaj pani prezes Kocot-Kępska będzie mówić,więc ja tego nie będęszeroko rozwijał.

Natomiast przede wszystkim magnez maszansę na to, aby poprawiać skutecznośćanalgetyków.I taki element mamy już.Oczywiście dodatkowo w postępowaniu multimodalnymjest jednym z efektów nie tylkoi wyłącznie koanalgetycznych, ale re-regulujących.Dlatego, że pamiętajmy, że pompyjonowe i także przede wszystkim zablokowaniewejścia jonów wapnia do strukturkomórkowych to jest niezwykle istotny elementprotekcji ośrodkowego układu nerwowego.

A dlaczego?A dlatego, żeby nie powstawałytam zmiany przede wszystkim o charakterzetej degeneracji funkcjonalnej, bo toodgrywa ważne znaczenie.Druga istotna kwestia to jestograniczenie ryzyka wystąpienia chronifikacji bólu, atakże ryzyka sensytyzacji, ponieważ tutajoczywiście, jak pokazywaliśmy, jeżeli będziemy modulowaćfunkcje receptorów NMDA, no tobędziemy mogli uzyskać oczywiście te efekty,które będą często o wielewiększe niż to, co możemy u-uzyskaćanalgetykami.

Ponieważ magnez ma cechy równieżantyhiperal-- ma cechy antyhiperalgetyku.W związku z tym tobędzie także ograniczało ryzyko przede wszystkimtych niekorzystnych zmian, które późniejbędą uniemożliwiały temu pacjentowi normalne funkcjonowanie.

Jak Państwo widzicie, dzisiaj mamybardzo często taką, teorię, żeu pacjentów z bólem, nietylko bólem u chorego na nowotwór,ale wieloma innymi rodzajami bólu,powinniśmy stosować taką terapię add on.Terapia add on polega międzyinnymi na tym, aby właśnie zwracaćuwagę na te wszystkie praktyczneelementy, które przede wszystkim mówią otym, że nie tylko iwyłącznie ma to być analgezja, aleprzede wszystkim ma to byćjednoczasowo prewencja chronifikacji.

I pamiętamy o tym, żeopioidy działają analgetycznie, ale mogą indukowaćhiperalgezję.Tutaj oczywiście klasycznym wyjątkiem jestmetadon, prawda, który jest antagonistą receptorówNMDA.Natomiast również pamiętajmy o tym,że proszę państwa, pacjenci z bólemkoincydalnym to są pacjenci, uktórych występuje często pamięć bólu.Jeżeli ten ból jest źleleczony, ta pamięć jest tym bardziejoczywiście nasilona.To również wpływa na funkcjereceptorów NMDA.Czyli to jest również takiistotny przyczynek do tego, aby tenból nie był korzystnie, efektywnieleczony w rozumieniu stosunku korzyści doryzyka.

Stąd też również rola pewnegorodzaju oczywiście użycia takiego produktu, jakimjest magnez w połączeniu ztramadolem w tym przypadku, aby uzyskaćskuteczne i bezpieczne oczywiście leczenieu pacjenta z bólem.

Ja tu pokazuję tylko jednąpacjentkę, u której proszę zwrócić uwagę,jak w ciągu bardzo krótkiegookresu czasu rozpoczynano od dawki skutecznejtramadolu dwa razy pięćdziesiąt ipacjentka po około pół roku stosujejuż trzy razy sto miligramów,tak?To jest bardzo często takasytuacja, gdzie absolutnie to może byćzwiązane z faktem, że wprzypadku abs-- wiadomo, że analgezji opioidowejmoże towarzyszyć, towarzyszyć również hiperalgezja.I to jest ogromna zmianaw zakresie przede wszystkim tutaj akuratdotyczy to bólu neuropatycznego, alejak państwo widzicie, dotyczy to bardzodużej takiej dysregulacji, która dotyczymiędzy innymi jonów.

Ale nie tylko dlatego, żeproszę zwrócić uwagę, że my mamydzisiaj bardzo dużą populację, jednąz największych w Europie, a właściwienajwiększą w Europie na dzieńdzisiejszy, która nadużywa, proszę państwa, benzodiazepin.Czyli to są pacjenci, którzyprzewlekle te benzodiazepiny stosują.Jak państwo widzicie, receptory GABAstanowią również bardzo istotny element tejukładanki.

Kolejna bardzo ważna rzecz tojest receptor CB1, który również towarzyszyczęsto tym elementom, które sązwiązane ze skuteczną analgezją.Ale niestety w warunkach polskichbardzo często wybór produktów z-- kanabinoidów,prawda?Czyli które są połączeniem THC,CBD czy CBD, CBG, to sąniestety bardzo często przypadkowe zupełnie

kompozycje, które wcale nie pomagają, alejeszcze bardziej zapętlają ten mechanizmdysregulacji.I dlatego też my dzisiajoczywiście oprócz takich leków jak ketamina,memantyna, mamy również ten siarczanmagnezu, co akurat jest wymienione Siarczanmagnezu dlatego, że to jestforma oczywiście dożylna siarczanu magnezu.Oczywiście doustnie nie można stosować,bo jest to lek przeczyszczający, sólgorzka, więc oczywiście taka formamagnezu jest absolutnie niemożliwa do podania.Co więcej, absolutnie biodostępność zżołądka, z przewodu pokarmowego, przepraszam, jestbardzo niewielka.

Natomiast jeżeli my weźmiemy iprzede wszystkim weźmiemy i odpowiednio przystosujemyz punktu widzenia oczywiście postacileku i z punktu widzenia tejmikronizacji połączymy i w odpowiedniejdawce zastosujemy, to możemy tak jakw przypadku łączonego preparatu, praktycznierzecz biorąc tramadolu z magnezem uzyskaćspadek dawki tramadolu o dwadzieściadziewięć procent.

To jest bardzo ważne dlatego,że proszę pamiętać o tym, żemniejsza dawka tramadolu to sąmniej-- to jest mniejsze ryzyko wystąpieniadziałań niepożądanych.My musimy pamiętać, że tenlek działa przede wszystkim jako lekmacierzysty na układ serotoninergiczny.Tu będą nudności, tu będąwymioty, bo przecież to są receptory5-HT3 i wiele, wiele innych.

Natomiast oczywiście, no my niestosujemy dzisiaj dekstrometorfanu jako leku anty-NMDApraktycznie dlatego, że w tychdawkach, w których on jest stosowany,on jest bardzo, że takpowiem, już traumatyczny z powodu profiludziałań niepożądanych.Czyli ten dekstrometorfan dzisiaj oczywiściema pewne zastosowanie.Mamy leki przeciwdepresyjne oparte nakombinacji dekstrometorfanu z innymi lekami.Stąd też ja jeszcze razwrócę do tej grupy pacjentów, którzymają depresję, bo tam równieżta-- bardzo istotny element, właśnie związanyz receptorami NMDA, czyli takipacjent z depresją i bólem mabardzo istotne na pewno elementydysregulacji w takiej grupie receptorów.

W jakim celu, proszę Państwa,łączymy sole magnezu z tramadolem?No przede wszystkim pamiętajmy otym, że po pierwsze mamy efektsparingujący, czyli jak kto wolioszczędzania opioidów.Blokowanie receptorów NMDA to takżewzmocnienie analgezji, dlatego, że jakby utwardzamyto, przepraszam za obrazowość, zakorkowaniereceptora NMDA.I przede wszystkim pamiętajmy również,że magnez działa jako fizjologiczny bloker

receptorów w układzie nerwowym.Natomiast oczywiście nadmierna aktywacja tychreceptorów doprowadza do wzmocnienia sygnałów bólowych.Czyli tutaj przede wszystkim pojawiająsię te mechanizmy sensytyzacji.Ten mózg staje się, żetak powiem, zagotowany.Przepraszam, że tak to mówięw sposób obrazowy, ale pamiętajmy otym, że to jakby będzieuniemożliwiało uzyskanie pewnych pełnych-- wy-wyciągnięcie jakbypełnych korzyści z analgetyków, którebędą równocześnie stosowane.

Również pamiętajmy o tym, żejeżeli przyjmujemy opioidy i te dawkisą nie wymiareczkowane, tylko bardzoczęsto dostosowywane, no bardziej, że takpowiem, nie do pacjenta, tylkobardziej do populacji pacjentów z konkretnymrodzajem bólu, no to niestetypamiętajmy o tym, że dochodzi dozjawiska tachifilakcji.Ta tachifilakcja jest również jednymz elementów również dysfunkcji receptorów NMDAw przypadku opioidów.No i właśnie te jonymagnezu hamują rozwój chociażby tolerancji natramadol, co zostało tutaj wy-korzystane.

Natomiast również oczywiście, jeżeli chodzio kwestię hiperalgezji wtórnej, no bohiperalgezja pierwotna jest fizjologią bólu,w związku z tym tutaj jakbyo tym nie mówimy ito nie jest jakby problem, zktórym mamy dzisiaj do czynienia.Co więcej, oczywiście pojawia sięzjawisko tak zwanego wind-upu, czyli jakkto woli ciągłe drażnienie receptorówbólowych, czyli ciągła stymulacja noc-nociceptorów naobwodzie albo także uszkodzenie strukturnerwowych, bo to już bardziej wbólu niereceptorowym doprowadza do uwalnianiaglutaminianu i asparginianu między innymi wrogach tylnych, nie tylko zresztąw rogach tylnych, co oczywiście doprowadzado usunięcia tak zwanej blokadymagnezowej.Tak jak powiedzieliśmy, można toprzyrównać do korka.Dochodzi do sensytyzacji i chronifikacji.No i przede wszystkim pamiętajmyo tym, że to, co jestniezwykle ważne, czyli pojawia się

tak zwane neurozapalenie i dochodzi dopobudzenia gleju.Dochodzi przede wszystkim do tego,że pojawiające się interleukiny, środki prozapalne,a właściwie, przepraszam, cytokiny prozapalne,bo nie są to środki prozapalne,zmniejszają wychwyt zwrotny glutaminianu zeszczeliny synaptycznej, co wydłuża czas działaniana receptor NMDA i kręcisię taki mechanizm błędnego koła, którydoprowadza do chronifikacji bólu.

Stąd też oczywiście, proszę Państwa,ważnym elementem jest to, że jeżelichcemy podać u tych pacjentówwłaściwe skojarzenia, jeżeli podejrzewamy, że zazłą kontrolę bólu odpowiada właś--może odpowiadać niewłaściwa reakcja receptora NMDA,to tego, co możemy oczywiściezrobić, możemy na ten receptor działaćw kilka różnych sposobów.

Jednym z tych sposobów jestwłaśnie między innymi zastosowanie jonów magnezu.Jeżeli one zostaną podane zanalgetykiem opioidowym, w dzisiejszym dniu omawiamypołączenie tramadolu z magnezem, toto jest sytuacja, w której uzyskujemyprzede wszystkim analgezję bez nadmiernegoryzyka wystąpienia działań niepożądanych i beznadmiernego ryzyka wystąpienia przede wszystkimtych niekorzystnych zmian, które będą doprowadzałydo tego, że ból sięnie będzie leczył.

I tutaj oczywiście Państwo macieponad wszelką wątpliwość właśnie te dowodyna to, że to połączenieprzede wszystkim, tak jak powiedzieliśmy, zmniejszaryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zwiększaekspozycję na tramadol w rozumieniu jegofunkcjonalności i przede wszystkim to,co jest niezwykle istotne, pozwala nauzyskanie skutecznej i bezpiecznej analgezjiu tych pacjentów wielowątkowych, czyli takich,którzy wymagają wielu leków, mająwiele różnych rozpoznań.Te rozpoznania bardzo często kręcąsię w takim mechanizmie błędnego kołai doprowadzają w jedny-- wjeden bardzo istotny sposób do tego,aby przede wszystkim ten pacjentcoraz bardziej cierpiał.Myślę, że jest to warte--kombinacja warta zauważenia i przede wszystkimwarta stosowania w tych grupachpacjentów, którzy z tej kombinacji mogąodnieść korzyść.

A to myślę, że, żetak powiem, współprowadzący dzisiejszy webinar wswoich wykładach również to powiedzą.Tyle z mojej strony.Bardzo dziękuję.

Bardzo dziękuję Jarku za towprowadzenie typowo farmakologiczne i to pokazanienam idei, dlaczego akurat magnez.Jaka jest jego rola wewspółczesnej medycynie bólu.

Ja Państwu pokażę tą częśćbardziej kliniczną, związaną z analgezją multimodalną.Skąd się w ogóle wzięłaidea analgezji multimodalnej?Dlaczego stosujemy różne leki oróżnych działaniach analgetycznych i koanalgetycznych.Oczywiście analgezja multimodalna jest taką—jednym z filarów prawidłowego leczenia pacjentaz bólem, zaczynając od oceny.Leczenie przyczynowe, jeżeli jest oczywiściemożliwe i-i do wykonania.No ale analgezja multimodalna jesttakim kluczem, który— na którym właściwieopiera się współczesna medycyna, współczesnamedycyna bólu.

Oczywiście my w poradniach leczeniabólu najczęściej tą analgezję multimodalną rozumiemyjako połączenie metod farmakologicznych iniefarmakologicznych.Bo tu przypominam Państwu, żewspółczesna medycyna bólu to jest cośznacznie więcej niż podanie lekuprzeciwbólowego i zrobienie blokady.Współczesna medycyna bólu to oczywiścierehabilitacja, metody komplementarne, alternatywne, neuromodulacja, psychoterapia,terapia zajęciowa i wiele innych,chociażby radioterapia niskopolowa czy szereg iniekcjiw tak zwanej medycynie regeneracyjnej.

Oczywiście najczęściej w praktyce czylekarza podstawowej opieki zdrowotnej, czy lekarzyinnych specjalności niż medycyna bóluwykorzystujemy multimodalną analgezję w takim węższymznaczeniu, czyli łączymy ze sobąleki o różnych mechanizmach działania, oróżnych własnościach farmakodynamicznych.One mogą działać, mogą byćpodawane tą samą drogą lub różnymidrogami, ale ważne jest, żebyto były leki o różnych mechanizmachdziałania.Co uzyskujemy w analgezji multimodalnej?Przede wszystkim uzyskujemy poprawę jakościanalgezji.Można tak powiedzieć.Można powiedzieć, że stosując leki,analgetyki, koanalgetyki o różnych mechanizmach działania

wzajemnie się uzupełniające, jesteśmy wstanie uzyskać ten sam poziom analgezji,ten sam poziom kontroli bólu,stosując nawet o połowę mniejsze dawkileku.Jeżeli o połowę mniejsze dawkileków poszczególnych, no to oczywiście mamymniejsze ryzyko działań niepożądanych.Przede wszystkim dotyczy to NLPZ-ówczy analgetyków opioidowych.Co jest również istotne, takiepołączenie— stosowanie leków, które działają naróżnych piętrach układu nerwowego, pozwalarównież zmniejszyć ryzyko chronifikacji, sensytyzacji, októrej Jarek mówił.No i faktycznie oszczędzać tenreceptor opioidowy i wszystkie objawy związane,związane z nim.

Tak jak widzicie Państwo, wanalgezji multimodalnej matematyka się zmienia.Jeden plus jeden będzie równycztery, a nie tylko dwa.Skąd się bierze w ogóle—dlaczego w ogóle ta analgezja multimodalnama sens?Pamiętajcie Państwo, że ból upacjenta najczęściej ma charakter mieszany.To nie jest taki czystyjeden mechanizm bólowy, który dominuje czyktóry występuje.

No i oczywiście wykorzystujemy addycję,a bardzo często również synergizm różnychleków.Również jeżeli popatrzymy na to,gdzie działają leki przeciwbólowe czy koanalgetyki,to działają na różnych piętrachukładu nerwowego.Proszę zobaczyć, że na przykładleki niesteroidowe, przeciwzapalne będą działały główniena obwodzie.Oczywiście one również mają mechanizmośrodkowy, ale jednak ten mechanizm obwodowydominuje.Z drugiej strony analgetyki opioidowe.One przede wszystkim będą działałyna poziomie rdzenia kręgowego i mózgowia,więc doskonale uzupełnią chociażby NLPZ-y.

Ale do tego wszystkiego mamyjeszcze tak zwane koanalgetyki, które działająabsolutnie na, no powiedziałabym, nawszystkich piętrach układu nerwowego, przede wszystkimna poziomie rdzeniowym i ponadrdzeniowym.I tutaj antagoniści NMDA, wtym jony magnezu, absolutnie są koanalgetykami,które wykorzystujemy w analgezji multimodalnej.Jeżeli popatrzymy na evidence basedmedicine, to analgezja multimodalna w bóluostrym ma absolutnie wysoki poziomjeden.Natomiast co do bólu przewlekłegojuż te dane po-pochodzące z, zdowodów naukowych są znacznie niższe,znacznie słabszej jakości.Niemniej jednak praktyka kliniczna uzasadniastosowanie analgezji multimodalnej.

Tak jak wspominałam, obecnie patrzymyna pacjenta z bólem przewlekłym jakona pacjenta, który ma takzwany mieszany ból — mixed pain.Jest to nowa koncepcja klinicznaopisująca ból indukowany co najmniej dwomaróżnymi mechanizmami.Najczęściej jest to ten mechanizmklasyczny, nocceptywny, ale do tego niezwykleczęsto neuropatyczny czy nocyplastyczny, czylielement bólu pierwotnego.Więc pacjent, który przychodzi doPaństwa z bólem ostrym i równieżz bólem przewlekłym, to jestmieszanina różnych mechanizmów powstawania bólu.

To też pokazuje nam, dlaczegotrzeba łączyć leki o różnych mechanizmachdziałania.Bo jeżeli chociażby w bóluneuropatycznym czy nocyplastycznym będziemy z uporemgodnym lepszej sprawy stosować tylkoniesteroidowe leki przeciwzapalne czy paracetamol, tona pewno nie uzyskamy dobrejodpowiedzi analgetycznej.Łączymy leki zgodnie i stosujemyje zgodnie również z mechanizmem powstawaniabólu.

Mówiliśmy szeroko o sensytyzacji.Dlaczego ta sensytyzacja jest takistotna i dlaczego wszystkie nasze działaniawłaśnie w postaci prowadzenia analgezjimultimodalnej mają na celu zmniejszenie sensytyzacjizarówno obwodowej, ale przede wszystkimośrodkowej?Dlatego, że sensytyzacja ośrodkowa oczywiściena samym początku— czy jest tojakiś ból pooperacyjny czy pourazowy,ona ma charakter adaptacyjny i niejakoprzestraja nasz układ nerwowy nawalkę z danym zagrożeniem.Natomiast w momencie, kiedy wymkniesię spod kontroli, stanie się noniestety chorobą samą w sobie.I wtedy możemy mówić jużo bólu, powiedziałabym, scentralizowanym na poziomieośrodkowego układu nerwowego.Dlatego analgezja multimodalna ma nacelu przede wszystkim zapobieganie rozwojowi tegouwrażliwienia naszego ośrodkowego układu nerwowego.A jeżeli to uwrażliwienie siębędzie utrzymywało, no to niestety mamyprostą drogę od bólu ostregodo bólu przewlekłego.Dlatego analgezja multimodalna jest absolutnie

złotym standardem współczesnej medycyny bólu.Widzicie Państwo, że faktycznie wprzypadku bólu przewlekłego niejako te mechanizmypowstawania bólu prze-przenoszą się.One nie są już naobwodzie, one bardziej przenoszą się doośrodkowego układu nerwowego.Mówimy o— we skrajnych przypadkachoczywiście, jeżeli mamy do czynienia jeszczez taką zmianą w strukturzeośrodkowego układu nerwowego, musimy— mówimy ocentralizacji bólu, czyli mózg pacjentadziała zupełnie inaczej.I to nie tylko działazupełnie inaczej, ale również wygląda zupełnieinaczej, ponieważ dochodzi do zmianstrukturalnych, które już potem niezwykle trudnoodwrócić.

Centralna sensytyzacja jest niejako wstępemdo tych zmian strukturalnych i jeżeliw tym momencie zareagujemy albobędziemy robić wszystko, żeby jej zapobiec,to nasza skuteczność leczenia pacjentaz bólem będzie znacznie, znacznie większa.Ale faktycznie zrozumienie tego zjawiska,że w przypadku bólu przewlekłego wszystkozaczyna się dziać już wośrodkowym układzie nerwowym, a nie wobwodowym, jest kluczowa dla ustaleniaprawidłowego leczenia.

W jakich zespołach bólowych przedewszystkim widzimy ośrodkową sensytyzację?No przede wszystkim w tychpierwotnych zespołach bólowych, czyli bólu, fibromialgia,zespół jelita drażliwego, przewlekłe pierwotnebóle mięśniowo-powięziowe, zespół dysfunkcyjny stawu skroniowo-żuchwowegoczy prze-przewlekłe pierwotne bóle miednicymniej-mniejszej.Faktycznie tam sensytyzacja ośrodkowa jestgłównym mechanizmem napędzającym dolegliwości i obrazkliniczny u pacjenta.

Natomiast wiemy również, że chociażbyw migrenie przewlekłej, w napięciowych bólachgłowy to są również pierwotnebóle głowy.Przewlekły, nieswoisty ból krzyża, chorobazwyrodnieniowa stawów, RZS czy oczywiście neuralgiei neuropatie.Tam również mamy do czynieniaz mechanizmem sensytyzacji ośrodkowej.Ona tutaj nie jest dominująca,natomiast przyczynia się również w dużymstopniu.Trudno powiedzieć w jakim, bou każdego pacjenta będzie to, będzieto oczywiście w innym stopniu.Przyczynia się do utrwalania bóluprzewlekłego.

Jeżeli państwo macie pacjenta zchorobą zwyrodnieniową stawów, który przejdzie prawidłowowykonaną i skuteczną operację wymianystawu, a pacjent przyjdzie do państwai powie, że dalej boli,mimo że operacja absolutnie była wykonanatechnicznie prawidłowo, nie ma żadnychpowikłań w postaci ropnia czy innychzmian zapalnych.No to właśnie będzie topacjent, któ-u którego sensytyzacja ośrodkowa stałasię głównym mechanizmem powstawania bólu.I taki ból leczy sięzupełnie inaczej niż chociażby ból receptorowy.

W sensytyzacji ośrodkowej, o czymmówił już Jarek, rzeczywiście jest istotnarola tego receptora NMDA.On się przewija właściwie przezwszystkie prace, wszystkie analizy i wszystkie--w całą wiedzę dotyczącą bóluprzewlekłego.Jest ona-- receptor NMDA oczywiściejest także ważny w procesach uczeniasię, w procesach pamięci, regulacjinastroju.Natomiast dla nas w bóluprzewlekłym jest on kluczowym elementem.

Robimy wszystko, żeby ten receptorzablokować.Można go oczywiście blokować zapomocą różnych leków.W praktyce klinicznej chyba najczęściejwykorzystywana i najba-- o najbardziej udowodnionymdziałaniu jest ketamina.Natomiast esketamina, metadon czy dekstrometorfan,memantyna, amantadyna no mają już troszkęmniej danych klinicznych.Natomiast jak państwo widzicie tutajfaktycznie jony magnezu są wymieniane jakojeden z-- jedna z substancji,która jest w stanie blokować receptorNMDA.Potencjalnie może zmniejszać sensytyzację ośrodkową.Jakkolwiek nie mamy dowodów płynącychz badań przedklinicznych na to, żebychociażby jakakolwiek z tych substancjitrwale blokowała czy trwale odwracała sensytyzacjęośrodkową.

Dlaczego magnez może działać przeciwbólowo?To nie tylko jony NMDA,kanały jonowe NMDA, ale przede wszystkimto, co przez nie przechodzi,czyli jony wapnia.No i następowa sensytyzacja.Jeżeli państwo chcielibyście zapamiętać bardzoprosto magnez to jest NMDA, potemjony wapnia napływające do wnętrza

komórki skutkujące rozwojem sensytyzacji.A wracając do kliniki.Analgezja multimodalna zbalansowana to HenryKehlet, chirurg, który zaproponował tę ideęw no zobaczcie państwo, jakdawno temu — tysiąc dziewięćset dziewięćdziesiątytrzeci rok.

Oczywiście ta idea pierwotnie byłazaadaptowana do leczenia bólu ostrego ioczywiście tutaj mamy we-- właściwiewe wszystkich zaleceniach międzynarodowych podkreślenie znaczeniaanalgezji multimodalnej w terapii bóluostrego.

I proszę zobaczyć jaka-jak wyglądametaanaliza z dwa tysiące dwudziestego szóstegoroku.Magnez dożylny w leczeniu bólupooperacyjnego.Dwadzieścia dwa randomizowane badania klinicznetysiąc siedemset pięćdziesiąt pacjentów.Oczywiście znieczulanych ogólnie.Zmniejszenie nasilenia bólu w tychpierwszych godzinach po operacji o mniejwięcej jeden punkt w skalinumerycznej o mniej więcej sześć dziesiątychpunktów po dwudziestu czterech godzinach.Mniejsze zużycie opioidów o okołośrednio sześć miligramów.Ale proszę zobaczyć, jak bardzowydłuża się czas do pierwszego-- pierwszejdawki leku ratunkowego, czyli pierwszejdawki po wybudzeniu pacjenta z-ze znieczuleniaogólnego.

Wydłuża się aż o osiemdziesiątpięć minut.Czyli mamy dowody na topłynące z badań klinicznych, zwłaszcza wbólu pooperacyjnym, że dodanie magnezudo-- jako element analgezji multimodalnej zmniejszazapotrzebowanie na opioidy i wydłużaczas do koniecznej analgezji ratunkowej.

W-- również zastosowanie jonów magnezupowtó-po zalecamy w naszych najnowszych rekomendacjachklinicznych dotyczących leczenia bólu ostrego,pooperacyjnego, pourazowego.Jak państwo widzicie, przygotowanego przezkilka towarzystw naukowych.Są one dostępne na stroniePolskiego Towarzystwa Badania Bólu, ale równieżpozostałych towarzystw naukowych.

Magnez zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy,redukuje natężenie bólu, częstość występowania pooperacyjnychnudności i wymiotów.I efekt ten wykazano wlicznych zabiegach operacyjnych.

Natomiast co wiemy o zespołachbólu przewlekłego?Czy tutaj, chociażby podawanie dożylnemagnezu mamy tak dobre dowody jakw bólu, w bólu ostrym,pooperacyjnym?

Jeden z ostatnich przeglądów narracyjnychobejmu-objął trzydzieści trzy badania, w tymdwadzieścia sześć randomizowanych badań klinicznych.Te badania, ten przegląd trwałdo końca dwa tysiące-- do majadwa tysiące dwudziestego drugiego roku.I cóż wiemy?Tutaj analizie poddano te najczęściejwystępujące dolegliwości bólowe, chociażby CRPS.Tutaj mamy wyniki niejednoznaczne, stądteż brak podstaw do rutynowego stosowania.

W przypadku bólu neuropatycznego zadziwiającomało badań.Mamy właściwie trzy badania kliniczne,gdzie w-- u chorych z neuralgiąpopołpaścową zaobserwowano zmniejszenie nasilenia bólubez wpływu na allodynię.Natomiast w innych zespołach obwodowegobólu neuropatycznego bez efektu.Przewlekły ból krzyża z komponentemneuropatycznym.Tutaj mamy jedno randomizowane badaniekliniczne, gdzie zaobserwowano zmniejszenie nasilenia bólui również poprawę ruchomości wobrębie kręgosłupa lędźwiowego.

W przypadku fibromialgii tych badańrównież jest niewiele.Tutaj nie ma jednoznacznej przewagiinterwencji zawierających magnez, więc nie możemyteż rutynowo zalecać magnezu jakosprawdzonego leczenia w akurat w zespołachfibromialgii.Więc tutaj jedynie co mog-możemypodkreślić, to rola suplementacji magnezu wprzypadku bólu neuropatycznego.

Wyniki bardziej obiecujące, chociażby wkolce nerkowej.W części randomizowanych badań klinicznychzmniejszenie, mniejsze nasilenie bólu, zmniejszone zużycieleków ratunkowych.Również bardzo ciekawe badania dotyczącekobiet z bólem miednicy mniejszej iendometriozą.Randomizowane badanie kliniczne, gdzie- Popodaniu dożylnym magnezu obserwowano zmniejszenie bólu,poprawę jakości życia.

No oczywiście te dane sądość ograniczone.Najwięcej chyba danych mamy wmigrenie, natomiast nie będziemy o niejdzisiaj mówić, ponieważ tutaj akuratpołączenie tramadolu z magnezem nie jestwskazane w pierwotnych bólach głowy,ponieważ tramadol jest nadal analgetykiem opioidowym.

To, o czym dzisiaj mówimy,to połączenie tramadolu z magnezem wpostaci jednego, jednej tabletki SinglePill Formulation.I chciałam Państwu jeszcze razpodkreślić badanie kliniczne, znaczenie badania klinicznego,które było przeprowadzone w Polsceprzede wszystkim na, na pacjentach zosteoartrozą stawu kolanowego i biodrowego.Dwadzieścia osiem dni leczenia.No standardowe leczenie, chociażby wewszystkich badaniach związanych z leczeniem bólu.Pierwszorzędowym punktem końcowym była zmiananatężenia bólu w, w oceniana wskali numerycznej.

Zobaczcie Państwo, co tutaj wyszło.Wyniki.Wyniki tego badania pokazują przedewszystkim brak różnicy, jeżeli chodzi oskuteczność analgetyczną, a tramadol wporównaniu tramadol z magnezem.Czyli widzimy tutaj, że dodatekmagnezu absolutnie nie wpływał na efektanalgetyczny.Co istotne, całkowita ekspozycja pacjentówna tramadol była znacznie mniejsza omniej więcej o dwadzieścia dziewięćprocent, czyli o jedną trzecią wprzypadku pacjentów, którzy stosowali połączenietramadolu z magnezem.

Czyli w tym badaniu jasnowidzimy ten efekt oszczędzania receptora opioidowego.Dodając magnez do tramadolu, jesteśmyw stanie zmniejszyć ekspozycję pacjenta otrzydzieści procent na, na tramadol,co przekłada się na mniejsze ryzykodziałań niepożądanych, mniejsze ryzyko, chociażbyinterakcji lekowych no i bezpieczeństwo wszczególnych grupach pacjentów.W tym badaniu również podkreślonoi potwierdzono mniejsze występowanie wybranych działańniepożądanych.Przede wszystkim chodzi tutaj ozaparcia, zawroty głowy, wymioty, senność.To są te zapar-- teobjawy niepożądane, które najczęściej występują właśniepodczas stosowania i leczenia pacjentów,pacjentów za pomocą analgetyków opioidowych.

Dane potwierdzają, że oba schematyzmniejszały nasilenie bólu.Nie stwierdzono istotnych różnic.Ekspozycja na tramadol była mniejszaw ramieniu tam, gdzie stosowano goz magnezem.Raportowano mniej wybranych działań niepożądanych.Natomiast tutaj nie dowiedziono bezpośredniosynergii farmakodynamicznej.Do tego potrzebne są notroszkę inne badania.No i nie mamy niestetydanych o długoterminowych korzyściach, ale myślę,że tutaj nasza praktyka klinicznatakich danych wkrótce dostarczy.

Patrząc na to nowe połączenie,które mamy w klinice, zastanowiłam się,u jakich pacjentów można wykorzystaćjego potencjał.Oczywiście pamiętajmy, że wskazania rejestracyjneopierają się na badaniach klinicznych, atutaj badanie kliniczne mamy właśnieu pacjentów z osteoartrozą.I w tym badaniu jasnopokazano analgezja plus mniejsza ekspozycja naopioid i mniejsze ryzyko działańniepożądanych.To badanie nam potwierdziło.

Natomiast patrząc również na mechanizmypowstawania bólu, w jakich sytuacjach widzęprzewagę czy korzyści połączenia tramadoluz magnezem?Oczywiście w bólu receptorowym tak.Tutaj wiadomo tramadol będzie działał.Czyli ból nocyceptywny, receptorowy, bólostry, pooperacyjny, pourazowy, zwłaszcza pourazowy.Magnez mamy potwierdzony, potwierdzony opioidsparing efekt, zmniejszenie zapotrzebowania na opioidyw tym bólu typowo takimreceptorowym.W przypadku pacjenta z bólemneuropatycznym tramadol jest analgetykiem opioidowym, którymoże być stosowany jako oczywiściejako leczenie trzeciego wyboru.Tutaj NNT jest całkiem dobre,bo tylko cztery, sześć.W magnezie, z magnezem mamypojedyncze badania kliniczne, ale pokazujące jegopotencjał.Natomiast pamiętajmy, że jeżeli chcielibyśmyporównać chociażby tramadol z magnezem, zinnymi połączeniami, które mamy narynku, to niestety połączenia paracetamol NLPZ-ynie są skuteczne w bóluneuropatycznym.One będą skuteczne w bóluz komponentem receptorowym.Więc tutaj niejako magnez może

być takim, taką wartością dodaną dlapacjenta z bólem neuropatycznym, równieżw bólu nocyplastycznym, czyli w bólupierwotnym.No tramadol jest jedynym analgetykiemopioidowym, który może być potencjalnie stosowanyw tej grupie pacjentów.Magnez mamy wyniki badań niejednoznaczne,natomiast na pewno wiemy, że aniparacetamol, ani NLPZ-y w tymrodzaju bólu nie są skuteczne inie potwierdziły w żadnych badaniachswojej skuteczności.

No i pamiętajmy również, żepacjent z bólem przewlekłym to jestzawsze pacjent z bólem mieszanym,gdzie będą w różnych stopniach występowałykomponent receptorowy, neuropatyczny czy nocyplastyczny.Celowo nie dałam tutaj komponentuzapalnego, ponieważ ani tramadol, ani magneznie mają działania przeciwzapalnego.One nie będą zmniejszały, niebędą zmniejszały procesu zapalnego, natomiast mogązmniejszyć dolegliwości bólowe, które sązwiązane z innymi mechanizmami powstawania bólu.

Jaki pacjent?Specjalne grupy pacjentów.Zobaczmy.Pacjent w wieku podeszłym, októrym za chwilę będzie mówił doktorBiesiada.To jest pacjent, który jestbardziej wrażliwy na opioidy, ma wyższeryzyko działań niepożądanych.Więc tutaj każda redukcja dawkiopioidu jest dla pacjenta korzystna, przedewszystkim pod kątem działań niepożądanych.

Pacjent źle tolerujący opioidy.Tam, gdzie boimy się eskalacjidawek, bo na przykład pacjent źletolerował.Więc tutaj również takie połączenie,gdzie mamy jasno potwierdzoną redukcję ekspozycjina tramadol, jest istotne.No i tam, gdzie mamyprzeciwwskazania do NLPZ-ów czy paracetamolu.Odnoszę się tutaj do tychproduktów, które już mamy na rynku.Bardzo często jest tak, żenie zastosujemy tramadolu z paracetamolem, bopacjent na przykład stosuje warfarynę.Nie zastosujemy tramadolu z NLPZ-em,bo pacjent ma chociażby niektóre lekiprzeciwzakrzepowe, które mogą wejść winterakcję.Czy jest, czy w ogólesą przeciwwskazania do NLPZ-ów, więc tutajrównież mamy alternatywne.

My jako specjaliści medycyny bóluzyskaliśmy tym połączeniem no kolejny elementdo takiego prawidłowego i bezpiecznegoleczenia pacjenta z bólem.Bardzo dziękuję i przekazuję głospanu doktorowi Biesiadzie, bo przeszliśmy płynniedo specjalnych grup pacjentów.A faktycznie pacjent senioralny tojest ta grupa, którą mamy, którychmamy coraz więcej.Widzimy ich we wszystkich poradniach,a zawsze są dla nas ogromnymwyzwaniem terapeutycznym i diagnostycznym.

Bardzo proszę Bardzo serdecznie dziękuję.Będę się posiłkował wsparciem Państwaz Krakowa.Tutaj z Gdańska do Państwamówiąc.Muszę przyznać, że nie jestto taka łatwa sprawa po wystąpieniututaj przedstawicieli tak silnych PolskiegoTowarzystwa Badania Bólu.Przedstawić Państwu perspektywę podstawowej opiekizdrowotnej, ale trochę się zasłonię przypadkiempacjentki i myślę, że powinnosię tutaj to dosyć dobrze udać.

Jeśli mógłbym prosić o następnyslajd.Zobaczycie Państwo na nim, dlaczegow kontekście podstawowej opieki zdrowotnej takistotne jest dobre dobieranie tegoleczenia u pacjentów w tych najstarszychgrupach wiekowych.Pamiętajcie Państwo, że to jestnajbardziej rosnąca w tej chwili wdynamice grupa pacjentów, jeśli chodzio POZ.No i widać wyraźnie, żeto będzie trend, który się będzieutrzymywał.Demografia jest tutaj zupełnie nieubłagana.

Ale jednocześnie doskonale Państwo wiecie,że z jednej strony są topacjenci, którzy intensywnie cierpią zpowodu dolegliwości bólowych, cierpią z powodubólu przewlekłego.Nawet mówi się tutaj wstatystykach o ponad 40%, przede wszystkimz przewagą kobiet.Natomiast jeżeli popatrzycie Państwo nate dolegliwości, które ci pacjenci zgłaszają,no to proszę zwrócić uwagę,że ich jest naprawdę sporo.To jest średnio ponad trzyokolice, które są zgłaszane przez tychpacjentów, jeśli chodzi o dolegliwościbólowe i natężenie tego bólu takżejest bardzo intensywne zgłaszane przeztych pacjentów.

No i cały szkopuł polegana tym z mojej perspektywy, żeto jest pacjent, który najczęściejdo gabinetu przychodzi jednak obciążony wielochorobowością.Przychodzi często z torbą leków,listą bardzo długą, która obejmuje bardzo

wiele substancji czynnych, także jeślichodzi o suplementy diety.No i zapanowanie nad tymw gabinecie, a jednocześnie próba wspomożeniapacjenta, jeśli chodzi o optymalizacjęfarmakoterapii bólu jest absolutnie kluczowa iistotna.

I tutaj też chciałem nawiązaćdo tego, o czym mówił panprofesor Woroń, jak istotna jest,proszę Państwa, rola tutaj właśnie tegooptymalnego reagowania na poziomie podstawowejopieki zdrowotnej, właśnie po to, żebynie doprowadzać tego pacjenta dotej sensytyzacji, do tego bólu przewlekłegow dłuższej perspektywie czasu.Jak to jest istotne, żebytych pacjentów wyłapywać wtedy, kiedy onitrafiają dalej do poradni naprzykład leczenia bólu.No to jest po prostujuż często za późno dla tych,dla tych osób.

I poprosiłbym o przykład.Pani Halina, 72-latka, która chciałabysamodzielnie, proszę państwa, dojść do sklepu,a nie jest to dlaniej takie proste.Nie jest to takie proste,ponieważ jest to artroza prawostronna.Bóle nasilające się w ostatnimczasie, w szczególności od tych dwóchmiesięcy już naprawdę ten NRSjak Państwo widzicie pięć na dziesięćprzy chodzeniu, cztery na dziesięćw spoczynku.Pacjentka próbuje sobie pomagać wróżnym stopniu.Między innymi stosuje paracetamol.Między innymi dobiera do tegoIbuprofen.Pacjentka mieszka sama na drugimpiętrze bez windy, więc dla niejnawet wyjście do apteki pote leki, które chciałaby zastosować jesttrudne.

I zwróćcie Państwo uwagę, żeteż jest to pacjentka, która maprzed sobą jakiś tam, jakąśperspektywę rokowania, jeśli chodzi o dolegliwościzwiązane z tym stawem.To znaczy jest nadzieja, którądali jej tutaj ortopedzi.I tutaj znowu odwołam siędo tego, o czym mówiła przedchwilą pani doktor Kemsta.Czyli znowu zależałoby nam natym, żeby tak optymalnie zabezpieczyć tępacjentkę w zakresie dolegliwości bólowych,żeby wtedy, kiedy kolegom ortopedom powiedziesię zabieg operacyjny, pacjentka rzeczywiściemiała z niego korzyść i tychdolegliwości docelowo nie było.

No i tak jak Państwowidzicie, tutaj są leki przepisywane zróżnych przyczyn.Przede wszystkim jak Państwo widziciei nadciśnienie tętnicze, i cukrzyca typudrugiego i zaburzenia w zakresiedyslipidemii.Pacjentka stosuje dodatkowo suplementy, międzyinnymi magnezu z witaminą B6.No i jak Państwo widzicietutaj, jeśli chodzi o te dolegliwościzgłaszane przez pacjentkę, jeszcze zaburzeniasnu tutaj się pojawiają i dominują.I teraz, proszę Państwa, trzebaby się było zastanowić, czy tojest w ogóle dobry kandydatdo tego, dobra kandydatka do tego,żeby zastosować u niej leczeniei jakie leczenie, jeśli chodzi oleczenie bólu i czy ewentualniena przykład tramadol wspominany tutaj jużwcześniej, a w szczególności tramadolz magnezem byłby optymalnym postępowaniem, jeślichodzi o tę chorobę.

I tu bym poprosił onastępny slajd.W tym kontekście wydaje siębardzo istotne, żebyśmy zwrócili uwagę napoziomie podstawowej opieki zdrowotnej.Przygotowałem dla Państwa taką listę,która wydaje mi się dosyć sensowna,jeśli chodzi o sprawdzenie tego,co się dzieje z pacjentem ijak wygląda kwestia tego, gdzieten pacjent w danej sytuacji klinicznejjest.

To jest na pewno sprawdzeniewszystkich kwestii związanych z tym, czynie ma czerwonych flag wokółtych dolegliwości bólowych u tej pacjentki,ale także pamiętanie o tym,że sam kontekst podawania tych lekówbędzie bardzo istotny.Czyli z jednej strony mamywszystko to, co pacjentka bierze dotej pory, czyli wszystkie lekistosowane przez nią, wszystkie suplementy diety,które pacjentka zgłasza w wywiadzie.To jest jakby pierwsza taczęść.Druga ta część to jestto, jak wygląda ta pacjentka, jeślichodzi o wydolność wielonarządową.Przede wszystkim myślę tutaj ofunkcji nerek, proszę państwa.No i wreszcie kwestia związanaz takim funkcjonowaniem codziennym tej pacjentki.No bo wiemy doskonale wtych starszych grupach wiekowych dużo większąwrażliwość tych pacjentów na kwestiezwiązane czy to z sennością, czyze splątaniem.To są pacjenci, którzy częstonie dopijają.To odwodnienie powoduje i zaburzeniaelektrolitowe i spadki ciśnienia tętniczego.Pacjentka jest w leczeniu takżediuretykami.Efekt jest taki, że tojeszcze bardziej może nam nasilić kwestie

związane z problemami w tymzakresie.Jak Państwo wiecie, no włączenieleku, który będzie miał tutaj działanietakie jak na przykład tramadol,no może implikować ewentualnie kwestie związanez no kwestią właśnie czyto upadków w warunkach domowych czyCzy na-nadmiernego splątania.I to, znowu możnaby było próbować zabezpieczyć na przykładrolą opiekuna w warunkach domowych.No ale jak Państwo widzicie,ta pacjentka akurat mieszka sama, więcnie ma możliwości, żeby ktośo nią tutaj na co dzieńzadbał.My musimy tak zaplanować topostępowanie, aby ono było optymalne.

To, do czego chciałem Państwanamówić i-i za co też podziękowaćw ogromnym za-zaangażowanie tutaj,jeśli chodzi o postępowanie w zakresiebólu, to jest standard.Poprosiłbym o następny slajd.Standard postępowania, jeśli chodzi oambulatoryjną opiekę medyczną, czyli standard, jeślichodzi o diagnozowanie i leczeniebólu.I proszę traktować go jakonaprawdę duże narzędzie wspierające, jeśli chodzio postępowanie.

Jak na następnym slajdzie Państwozobaczycie, w obrębie tego standardu znajdująsię zarówno te informacje, którepopra-poprawiają nam obiektywizację, jeśli chodzi opostę-- o to, gdzie tenpacjent w zakresie dolegliwości bólowych sięznajduje.I można różne z tychskal tutaj zastosować w zależności odpotrzeb tego pacjenta, stanu funkcjikognitywnych tego chorego.Wiemy, że tutaj w różnychgrupach wiekowych z różnymi problemami możemymieć do czynienia.

Natomiast to, na co jachciałem bardzo zwrócić uwagę, to jestwłaśnie też kwestia tego, abyto nie było narzędzie, którym państwosię posłużycie raz na jednejwizycie i będziecie państwo mieli odhaczone,że zostało sprawdzone i jakbyw związku z tym nie trzebajuż do tego wracać.Ten standard i-i karta oceny,ja mam ją zaimplementowaną w oprogramowaniugabinetowym, z którego korzystam, pozwalaobserwować, co się dzieje z pacjentemw czasie i to jestbardzo istotne z naszej perspektywy.Pozwala obiektywizować ten stan pacjentaz kolejnej wizyty na kolejną.Potrafi się po-po-po-- pozwala sięPaństwu zorientować w tym, czy rzeczywiściemamy do czynienia z nasileniemtych objawów, jeśli chodzi o dolegliwościbólowe, czy wręcz przeciwnie naszeleczenie jest skuteczne.Pacjent, pacjentka ma mniej tychdolegliwości.No i jednocześnie niezwykle istotne,czyli właśnie wyłapywanie takich momentów, gdzienastępują jakieś gwałtowne zmiany wstanie pacjenta.To wydaje się też dosyćdobre narzędzie.

Ja referując czasem pacjentów dalejwłaśnie do poradni przyszpitalnych, jeśli chodzio leczenie bólu, to zawszestaram się komplet tych dokumentów dostarczyć.To pozwala łatwo zorientować się,czym pacjent był leczony, na którychetapach tego swojego postępowania.Także wtedy, kiedy państwo zaczynacie.Tutaj pacjentka zaczyna no ztakim arsenałem leków przede wszystkim dostępnychjako leki OTC.Czyli myślę przede wszystkim otym paracetamolu i ibuprofenie.

Gdzie jest proszę państwa utych pacjentów miejsce dla leczenia tramadolem?To tutaj myślę, że trzebaby było podkreślić, że zawsze musimyzwracać uwagę na tą kwestięwłaśnie tych schorzeń przewlekłych, tego, cosię dzieje, jeśli chodzi otego pacjenta i tego ewentualnie dlaczegoinne zastosowane przez nas leczenienie może być tutaj optymalnie wybrane.No bo też oczywiście mamyświadomość, że nie wszystkie komponenty tegobólu u tej pacjentki możebędziemy w stanie tym tramadolem zabezpieczyćposługując się, się lekiem.

Ale z drugiej strony mamybardzo silne wskazania co do tego,że powinniśmy być bardzo ostrożni.Pani doktorko Stratoś już otym mówiła, przede wszystkim w zakresiestosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszczaw połączeniu, które ta pacjentka prezentuje.Czyli mamy ACE inhibitor, mamylek diuretyczny.Dołożenie do tego zestawu NLPZ-una pewno nie będzie korzystne, zaco państwu spróbuję jeszcze,przedstawić.Więc to jest zawsze kwestiapewnej równowagi, proszę państwa, bo zjednej strony nie chcielibyśmy zastosowaćNLPZ-u może w pierwszym rzucie, az drugiej strony choćby wytyczneNIS-u nam podpowiadają, że no trzebaz ostrożnością do tych leków

opioidowych tutaj u tego typu pacjentówpodchodzić.No i tu jest pewnakwestia wyważenia.I tu wydaje mi sięwłaśnie bardzo dobra, duża przewaga tego,że możemy próbować ograniczać tędawkę stosowanego tramadolu na przykład poprzezpołączenie z magnezem.No bo jeżeli nie będziemymusieli eskalować dawek do takich wyższychu tych pacjentów, zwłaszcza wstarszych grupach wiekowych, to prawdopodobnie będziemytrochę bezpieczniejsi.Więc znowu może nas toskłonić do tej decyzji klinicznej wkierunku raczej zastosowania właśnie tramadoluu tej pacjentki.

Na co jeszcze chciałem zwrócićuwagę, no to jest także tenobszar, który już państwo tutajdzisiaj słyszeli, czyli no jakby leczeniebólu nie sprowadza się tylkoi wyłącznie do tego, żeby przepisaćpacjentowi tabletkę bądź połączenie kilkusubstancji czynnych.Ale no, tutaj w tymzakresie zawsze także komponenty związane iz edukacją tego pacjenta iz ćwiczeniami terapeutycznymi, jeżeli są wskazaniado tego, to na przykładz redukcją masy ciała, która powinnabyć tutaj prowadzone.I pamiętajcie Państwo, że takżew POZ-cie mamy dosyć szeroki wtej chwili wachlarz możliwości zaopatrzeniapacjenta w sprzęt, w tym sprzętortopedyczny, więc zawsze jest takamożliwość, żeby tutaj tego pacjenta wspomóc.

A więc u jakiego pacjenta?To na kolejnym slajdzie, proszępaństwa.No dobry kandydat to wydajesię taki, gdzie ten ból będzieumiarkowany do silnego, z ograniczeniemfunkcji mimo leczenia podstawowego, gdzie niesteroidoweleki przeciwzapalne są ryzykowne alboprzeciwwskazane.No i gdzie ten bólma taki charakter właśnie mieszany.

Optymalnie wyglądałoby na to, żezwłaszcza w tych starszych grupach pacjentówpowinniśmy no jakąś kontrolę wkrótkim okresie czasu przeprowadzić.No, podstawowa opieka zdrowotna jesttutaj akurat bezproblemowa, bo wystarczy czasaminawet tylko telefon do tejpacjentki, żeby zweryfikować, czy ona dobrzetoleruje to leczenie, czy godobrze nie toleruje.I to jest coś, cosię właśnie tutaj zawiera, proszę państwa,w tym planie monitorowania.

No, to, o czym jużbyła tutaj mowa.Przede wszystkim pan profesor tutajjuż wspominał no ten efekt serotoninowyi musimy tutaj pewną ostrożnośćwykazywać w zakresie połączeń lekowych, jeślichodzi o tych pacjentów ina pewno tutaj dużo większą ostrożność-No i wspomniane benzodiazepiny, któreno i zetki też jako teleki, które w tej grupiechorych również niestety często są nadużywaneczy stosowane często latami, proszępaństwa, zupełnie bez wskazań klinicznych.No wprost nawet można powiedzieć,że z uzależnieniem u tych pacjentówbardzo trudna sytuacja kliniczna ijeżeli ci pacjenci sobie tutaj takimix wielolekowy stosują, to napewno to znacząco podwyższa ryzyko utych chorych w tym konkretniekontekście.

No i na co chciałemjeszcze zwrócić uwagę, to ewentualnie właśniezaburzenia, na które powinniśmy możetrochę bardziej być czujni, jeśli chodzio zastosowanie samego magnezu jakotego komponentu, w którym moglibyśmy myślećtutaj o połączeniu tym, tym,w zakresie tych dwóch substancji.Pamiętajcie też Państwo, że now ogóle opioid jako taki będziespowalniał pasaż, zwolniejszy pasaż totrochę większe wchłanianie magnezu, więc tutajbędziemy mieli taką trochę sytuacjępowikłaną.Więc jeżeli ta pacjentka, nato zwracałem uwagę, będzie stosować jeszczedodatkowe suplementy magnezu, no towydaje się, że może to byćprzesada.Natomiast w kontekście nawet tutajzalecanej dawki, jeśli chodzi o stosowanietakiego połączenia lekowego, no totej dawki maksymalnej dobowej zalecanej państwonie przekroczycie, więc wtedy jesteśmyw dość bezpiecznym miejscu.No i na pewno znowukreatyniny, funkcja nerek to jest coś,co powinniśmy weryfikować.

I teraz jeśli chodzi oto, czemu leczymy i jak powinnowyglądać to dawkowanie, w szczególnościu tych starszych pacjentów na kolejnymslajdzie.Pierwsza kwestia, proszę państwa, tojest jakby po co?I to też już myślęwybrzmiało, ale chciałbym to z punktuwidzenia takiego praktycznego, z gabinetupodstawowej opieki zdrowotnej podkreślić, bo cipacjenci do nas chodzą ibędą chodzić i będą wracali proszępaństwa.My stosujemy to leczenie dlapoprawy jakości życia tego pacjenta, częstodla utrzymania tego pacjenta wfunkcjonowaniu na przykład do momentu zabieguoperacyjnego, czyli żeby on mógłpozostać fizycznie sprawny na tyle, żeby

na przykład mógł się rehabilitować.Teraz się bardzo dużo mówio prehabilitacji, przygotowaniu właściwym pacjenta dozabiegu operacyjnego, także zabiegów ortopedycznych,także w tej grupie wiekowej.A więc bardzo istotna kwestia,żebyśmy sobie tych pacjentów odpowiednio wcześniezabezpieczali.

Jeżeli pacjent, pacjentka będą mieliduże dolegliwości bólowe, no to niema możliwości, żeby skutecznie takąprehabilitację w tym zakresie, nawet wwarunkach domowych prowadzić.To jest na pewno ochronazdrowia psychicznego tych pacjentów, no boten przewlekły ból będzie powodowałi przewlekły stres, i depresję, zaburzenialękowe u tych pacjentów.To będzie znowu ich skłaniałodo poszukiwania pomocy medycznej, znowu szukaniainnych leków.Więc lepiej byłoby ten bóldobrze zaopiekować na tym początkowym etapie.

To jest poprawa wyników leczenia,o czym już też mówiłem.Między innymi właśnie tej rekonwalescencjipo zabiegach operacyjnych.No i bardzo istotna kwestia,już tutaj poruszona przez moich, przezmoich przedmówców, czyli zapobieganie chronifikacjitych dolegliwości bólowych, z którymi będzienam sobie bardzo trudno potemw warunkach podstawowej opieki zdrowotnej poradzić.I to będą trudni pacjenci,którzy będą musieli często być właśniereferowani do specjalistycznych ośrodków właśnieleczenia bólu, bo no będzie namtrudno tutaj w tej terapiinad tymi chorymi zapanować.Więc lepiej skutecznie wcześniej włączyćto leczenie w dobrym, z dobrątolerancją, zapobiec tym wszystkim sytuacjomi sprawić, żeby ten pacjent rzeczywiściebył dobrze zaopiekowany.

O mechanizmach na kolejnym slajdziepan profesor Woronieć już mówił, więcja się nie będę tutajnad tym pochylał.Natomiast chciałem zwrócić uwagę jeszczeraz na kwestie związane właśnie ztymi upadkami.Tutaj w tym tramadolu musimybyć na to czujni, a więcbardzo by nam zależało myślęu tych chorych, żebyśmy mogli stosowaćwłaśnie niższe dawki tramadolu.I tu świetną okazją dotego zastosowania tych niższych dawek tramadolujest właśnie połączenie z magnezem,co pani, pani doktorko Kępska Państwupokazywała.

No bo i zawroty głowy,i senność u tych pacjentów, izaburzenia w zakresie gospodarki sodem,ale także, co bardzo ciekawe hipoglikemia.Tu pozwoliłem sobie dla Państwataki, takie badanie znaleźć z 2015roku, proszę państwa.I jak państwo zobaczycie natym slajdzie, od czasu rozpoczęcia leczenia,proszę państwa, na dziesięć tysięcypacjentów tu jest skumulowana częstość hospitalizacjispowodowanych właśnie hipoglikemią.

I proszę zwrócić uwagę, żeno nie są to liczby zaniedbywalne,bo tacy pacjenci się zdarzająi no niezwykle w sumie ciekawasytuacja, ponieważ może rzadko sięwłaśnie o tym mówi, a jednocześnieno mamy takich pacjentów izwłaszcza u pacjentów w starszych grupachwiekowych, zwłaszcza u pacjentów, którzysą leczeni z powodu cukrzycy typudrugiego.

Ta pacjentka akurat pochodnych sulfonylomocznikanie miała, ale gdyby miała, noto wydaje się również celowewzięcie pod uwagę takiej sytuacji klinicznej,gdzie połączenie leków, które mająpotencjalnie ten efekt hipoglikemizujący i mogąryzyko hipoglikemii u tych pacjentówdawać.No to na pewno jest,proszę państwa, coś, co powinniśmy tutajbrać pod uwagę.Pamiętajcie Państwo, że dla tychstarszych pacjentów to są no epizodybardzo o niekorzystnym rokowaniu, więcpróbujemy, chcemy jak najdłużej to tylkomożliwe ich unikać.

Chciałem Państwu jeszcze pokazać sygnały,jeśli chodzi o bezpieczne stosowanie samegotramadolu jako takiego.To na kolejnym slajdzie.Zwróćcie Państwo uwagę, że tahospitalizacja z powodu hiponatriemi przez pierwszedni od rozpoczęcia leczenia tramadolemjest rzeczywiście trochę wyższa niż bezwłączenia tego leczenia.

Natomiast jeżeli już państwo popatrząna takie duże dosyć opracowanie, wielobazowąanalizę z 2022 roku, tozobaczycie Państwo, że na przykład jeślichodzi o ryzyko złamania bliższegokońca kości udowej, czyli przede wszystkimryzyko związane z upadkami wwarunkach domowych, to ono jest naszczęście statystycznie nieistotne względem przedewszystkim stosowania innych grup lekowych, wtym proszę państwa niesteroidowych leków

przeciwzapalnych.Więc no wydaje się, żeprzy odpowiednim właśnie stosowaniu i zachowaniutego bezpieczeństwa i naszej czujnościw tym zakresie jesteśmy po tejbezpieczniejszej, bezpieczniejszej stronie.

Jak zapobiegać działaniom niepożądanym proszępaństwa na kolejnym slajdzie.No pierwsza kwestia jest taka,że to jest rzeczywiście coś, colekarz rodzinny powinien przypisując tramadolczy tramadol w jakimkolwiek połączeniu tympacjentom czy rodzinom tych pacjentówkomunikować w jasny sposób.

Na pewno trzeba, proszę państwa,zwracać uwagę, że na kwestię zaparćto jest w ogóle problemw starszej grupie wiekowej.Państwo wiecie, że ci pacjenciteż często ze względu na mniejsząaktywność ruchową, mniejszą ilość spożywanychposiłków w mniejszej objętości, małą podażbłonnika, a jednocześnie bardzo małąilość wypijanych płynów, będą w ogólegeneralnie narażeni na te zaparcia.Jeżeli państwo dołączą lek toopioidowy, to będziecie państwo mieli tutajtakie skumulowane dodatkowe działanie, nawetmimo tych początkowo w sumie niedużych,niedużych dawek.No i proszę państwa, pamiętajcie,że w takim razie trzeba bybyło tego pacjenta już odsamego początku w tym zakresie zabezpieczyć.

O upadkach mówiłem o nudnościachi zawrotach głowy kilka słów.Mianowicie przede wszystkim zwracajcie Państwouwagę, żeby nie spieszyć się ztym dawkowaniem w górę.Zwrócić uwagę na spożywanie tego,tych leków w kontekście odstępu, czylidawka z posiłkiem tutaj.No i zwróćcie też Państwouwagę na kwestie związane z nawodnieniemtych pacjentów, bo to będziemiało dosyć istotny, istotny wpływ.

Na pewno ten zespół serotoninowy,który już tutaj był omawiany, jesttym elementem, który powinniśmy braćpod uwagę, no przede wszystkim wmomencie analizy tej terapii wielolekowościu tego pacjenta i tych elementów,w których można myśleć otym, że rzeczywiście tutaj będziemy mielizbieg i wywołamy niekorzystne efektyu naszego chorego.

Ja chciałem państwu jeszcze jednąrzecz pokazać, bo akurat u tejpacjentki to wychodzi idealnie, czylisytuację pokazaną na kolejnym slajdzie, czylisytuację połączenia trójlękowego.Mamy bardzo dużą grupę pacjentówstosujących czy to ACE inhibitory, czysirtany z różnych względów, odnadciśnienia tętniczego po niewydolność mięśnia sercowego.Bardzo często tym pacjentom wtym leczeniu towarzyszą diuretyki.I teraz, jeśli ten pacjent,zwłaszcza samodzielnie dołącza sobie niekontrolowane dawkiniesteroidowych leków przeciwzapalnych, to proszęzobaczyć, że jest rzeczywiście w ryzykuzwiązanym z zastosowaniem tego typupołączenia.

I możecie Państwo niestety utych pacjentów obserwować no przede wszystkimostre uwodnienie nerek, zwłaszcza wmomencie rozpoczynania takiej terapii potrójnej.No bo macie Państwo tamwszystkie te elementy, które będą wpływałyna to, co się dziejew obrębie tego, tej nerki, zarównow elemencie przedkłębuszkowym, jak iza w tętnicy odprowadzającej.No i ten diuretyk, którybędzie państwu w ogóle obniżał objętośćkrwi krążącej i zmniejszał przepływ.No i jak Państwo widzicie,nie jest to takie niebagatelne, botakich pacjentów po prostu mamybardzo dużo.

I teraz jakby no niemożna jednoznacznie powiedzieć, że w związkuz tym jakby ten wybórleku o działaniu przeciwbólowym nie mau tych pacjentów wielolekowości znaczeniama bardzo, bardzo istotne znaczenie.Bardzo, bardzo krytyczne znaczenie.

Jeżeli by państwo popatrzyli napanią Halinę i te leki, któreona stosuje, to na kolejnymslajdzie mają państwo zestawione, no toproszę zwrócić uwagę, że dlaniej ten ibuprofen w tym zestawieniuz ramiprylem i indapamidem nona pewno nie jest to korzystnepołączenie w tym momencie, więclepiej byłoby zastosować takie połączenie, któreto bezpieczeństwo jej tutaj większegwarantuje.No i oczywiście mieć świadomośćjakby tego, tych pozostałych elementów.Oczywiście to ryzyko hipoglikemii przysamej stosowanej metforminie nie będzie jakośistotne u tej pacjentki.Jeżeli wezmą Państwo pod uwagęte inne suplementy, które były tutajstosowane, no to wydaje się,że jeżeli chcielibyśmy właśnie tutaj dostosować

terapię z tramadolem w połączeniuz magnezem, no to ten magnezz OTC można by byłousunąć.Tu mają Państwo już ojeden lek mniej u tej pacjentki,jedną tabletkę mniej do zastosowania.

I to jest slajd tenkolejny.To jest coś, co Państwupokazywała już pani doktorko Sutkowska, aleja chciałem jeszcze raz dotego wrócić.Czyli macie Państwo taki profilpacjenta, u którego zdecydowanie korzystne będzietakie działanie, którego celem mabyć redukcja dawek stosowanych leków.I wydaje się, że właśniezwłaszcza ta najstarsza grupa wiekowa będziemiała z tego bardzo dużekorzyści kliniczne.

Będzie lepiej przez Państwa zabezpieczonaw kontekście przeróżnych i działań niepożądanychi jeśli chodzi o to,tą całkowitą dawkę, którą ci pacjencibędą w tym wypadku spożywać,więc wtedy to połączenie właśnie ztramadolu z magnezem będzie dawałoPaństwu takie okno do tego, żebymyśleć o tym, że rzeczywiścieta dawka może być mniejsza, atym samym mniej tych działańniepożądanych będziemy u tych pacjentów wywoływać.A więc, proszę Państwa, preparatz tramadolem dla seniora.

Wydaje się, że bardzo takiekorzystne połączenie tramadolu z magnezem.Na kolejnym slajdzie zestawiłam Państwututaj na te dawki oczywiście maksymalnedo efekt pułapowy tutaj mamy,więc wiadomo, że nie ma sensu.Ale też uważajcie Państwo ustarszych pacjentów dla zarejestrowanego połączenia tramadoluz magnezem mają Państwo trzytabletki po pięćdziesiąt miligramów tramadolu, więcteż ta dawka maksymalna jestokreślona, ale jak już Pani doktorpokazywała, będziecie Państwo mieli skutecznośćporównywalną z wyższymi dawkami.

Monitorowanie proszę Państwa funkcji nerek.Ryzyko hipermagnezemii jest tutaj nieduże,choć znowu należy zwrócić uwagę nato, co ten pacjent wtych suplementach przeróżnych przyjmuje w tym,w tym kontekście, w tymzakresie.No i kiedy to masens proszę Państwa właśnie zwłaszcza wtedy,kiedy chcielibyśmy uniknąć stosowania innychpołączeń lekowych i kiedy to połączeniedaje nam właśnie tę wartośćdodaną w postaci ochrony, ochrony tegopacjenta.To, o czym już mówiłem.

Kończąc, chciałem Państwu pokazać jeszczeraz na takim wykresie podłużnym plandla pani Haliny.Plan dla pacjentki na kolejnymslajdzie dla Państwa.Pamiętajcie Państwo, że nie sztukąjest tylko i wyłącznie włączenie tegoleku, chociaż tutaj to oczywiściejest pewna trudność.Jak Państwo widzicie, dużo elementówtutaj trzeba wziąć pod uwagę wmomencie włączania tej terapii, aleto jest dobra edukacja pacjenta zarównow zakresie stosowania leku.

Po co ten lek jestwłączany?Że ta pacjentka ma byćusprawniana zarówno w okresie przedzabiegowym, jaki w tym wypadku akuratpozabiegowym.To jest jakiś plan naocenę tego, co się dzieje zpacjentką.I pamiętajcie Państwo, że wPOZ to nie muszą być państwo.To czasami wystarczy, jak będzietelefon od pani pielęgniarki i szybka,krótka ocena, czy nie występująnudności, czy nie występują zawroty głowy,czy nie występują zaparcia utego pacjenta po włączeniu tego, tegoleczenia.

No i taka w dłuższejperspektywie odsunięta ocena, czyli ocena tejskuteczności terapii.Czyli my czy w ogólewidzimy, że ten efekt, który chcieliśmyuzyskać, jest przez nas uzyskiwanyw zastosowaniu tego, tego leczenia, tomoże być gdzieś w okolicachtego drugiego, czwartego tygodnia.I tu znowu pomoże Państwuten standard, czyli mają Państwo usystematyzowanepostępowanie.Odnotowują Państwo sobie te dolegliwościwystępujące u pacjenta.Obiektywizujecie dla pacjenta ból, awięc łatwiej jest wtedy znacząco nawetpacjentowi pokazać, że rzeczywiście taprogresja w zakresie leczenia miała miejsce,a dolegliwości bólowe są mniejsze.

No i podsumowując na ostatnimslajdzie dla Państwa najpierw cel, jeślichodzi o leczenie, czyli nietylko farmakoterapia, ale jakby całościowe podejściedo tego pacjenta, weryfikacja tychwszystkich kluczowych sytuacji klinicznych, czyli funkcjawątroby.Tutaj funkcja nerek, funkcja proszęPaństwa w przewodzie pokarmowym, obecność wcześniejszychzapaści, tak, obecność wcześniejszych upadkówu pacjenta, taka ocena samodzielności.

Nawet szybkie takie testy mogąPaństwu pokazać, czy ten pacjent jestdobrym kandydatem do tego postępowania.Sprawdzenie leków, które ten pacjentstosuje do tej pory wszystkich, wtym łącznie z lekami OTCbranymi przez tego pacjenta.Dawkowanie tego leczenia spokojne isystematyczne z biegiem czasu, w stosunkudo potrzeb i dolegliwości bólowychzgłaszanych przez tego pacjenta.I pamiętajcie Państwo, że przystosowaniu leków opioidowych zabezpieczenie w kierunkutych najczęstszych zdarzeń, których chcemyuniknąć, czyli zapaść przede wszystkim jużod samego początku tego leczenia.

Bardzo serdecznie dziękuję i oddajęgłos do Krakowa.Bardzo dziękuję Panie doktorze.No świetnie sobie Pan poradził.Świetne, świetne praktyczne podejście dopacjenta w wieku podeszłym w gabinecielekarza POZ.Przypomnę tylko, że pan doktorreprezentuje Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej.Także tutaj, jeżeli wszyscy będziemypostępować tak jak pan doktor, tona pewno będziemy skuteczni wleczeniu naszych pacjentów z bólem.

Szanowni Państwo, podsumowując nasze trzywystąpienia, chciałam jeszcze raz podkreślić, żejest to dla nas przyjemnośćprzedstawiać ten nowy lek.Dlaczego?Dlatego przede wszystkim, że jestto lek absolutnie idea leku zostałaopracowana w Polsce.Badania kliniczne zostały przeprowadzone wPolsce, badania rejestracyjne zostały przeprowadzone wPolsce.Lek jest opatentowany.Natomiast no możemy jako Polskapochwalić się absolutnie innowacyjnym podejściem dofarmakoterapii.Tutaj chylę czoła również przedpanią profesor Magdaleną Bujarską-Zadrożny z WarszawskiegoUniwersytetu Medycznego, która dokonała tego,tego, tych badań, których my jakolekarze nie widzimy.A właśnie badania przedkliniczne, wszystkiebadania farmakokinetyczne to jest ogrom pracy.Dlatego też my jako PolskieTowarzystwo Badania Bólu nie mieliśmy wątpliwości,żeby objąć patronatem to wydarzenie,którego dziś Państwo, w którym dzisiajuczestniczycie.

Ja zachęcam jeszcze do zadawaniapytań, natomiast kilka pytań nam sięjuż pojawiło.Pozwolę sobie je przeczytać.Myślę, że tutaj mamy pytaniana początku do pana profesora Woronia.Jaki lek przeciwwymiotny polecają Państwona początku stosowania tramadolu oraz przezjaki czas?Czy włączać lek przeciwwymiotny wtrakcie leczenia trabumagiem?

No jeżeli występują nudności, wymiotyto tak.Natomiast pamiętamy o tym, żegłównym mechanizmem klirensowym tramadolu jest CYP2D6.W związku z tym absolutnienie możemy jakby tutaj spowodować zapomocą na przykład metoklopramidu zablokowaniatego, bo paradoksalnie możemy nasilić wymiotyi takim lekiem, który możebyć stosowany w małej dawce mówimyo dawce sześć i półmiligrama albo połówkę z tego.To jest po prostu tietyloperezyna, czyli jak kto woli torekan.To może się zdarzyć tak,że te leki będą oczywiście skutecznei efektywne.Pamiętajmy o tym, że niepodajemy również, proszę Państwa, deksametazonu jakoleku przeciwwymiotnego w przypadku tramadolu,bo to jest induktor.Jeżeli podamy więcej niż jednądawkę, to jest to induktor CYP3A4,więc niestety wtedy z tramadolutworzy się N-demetylotramadol, czyli lek, którynie działa przeciwbólowo, a możepowodować drgawki.W związku z tym tojest bardzo istotny element, którym możemyto zrobić.

Drugim elementem może być zastosowaniebardzo małej dawki, czyli dwa ipół miligrama olanzapiny pod język,ponieważ ona w tej dawce wistotny sposób nie wpływa nametabolizm tramadolu.Natomiast nie może to byćdawka większa niż dwa i półmiligrama, dlatego że wtedy możemogą się ujawniać dodatkowe niekorzystne efekty,w tym działanie serotoninergiczne.No i już tutaj niestetynie możemy wtedy jakby czuć siębezpieczni.To, o czym mówił pandoktor Biesiada, jeżeli chodzi o kwestięzespołu serotoninowego, to nie jestwcale rzecz rzadka, tylko jest częstonierozpoznawana, a zatem tak naprawdętutaj na to musimy jak najbardziejuważać.

Mhm Bardzo dziękuję.Tutaj jeszcze wspomnimy o setronach,prawda?Że setrony- Absolutnie nie.No bo to jest jakbysytuacja, w której wtedy wyłączamy efektywnośćsama do wstępujących szlakach kontroli

bólu.Czyli ondansetron, granisetron, tropisetron równieżnie wchodzą w grę.

Bardzo dziękuję.Przechodzimy do następnego pytania.To Jarku też do Ciebie.Jakie jest dobre źródło, gdziemożna sprawdzić aktualne dane na tematinhibitorów czy induktorów izoenzymów cytochromuP450.

Nie ma takiego jednego źródła.Dlatego że proszę pamiętać, żeprogramy do przewidywania interakcji mają jednąpodstawową wadę, czyli nie pytająo dawkę.To, co jest kluczowe wprzypadku induktorów i inhibitorów, to jestzastosowana dawka.Czyli w sytuacji, kiedy taknaprawdę Państwo macie jakiekolwiek leki, toto, co pan doktor tutajpokazywał między innymi, czyli to czujnewyczekiwanie i przede wszystkim kontrolapacjenta.To jest jakby istotny element.Natomiast oczywiście są takie interakcje,które bardzo szybko dadzą o sobieznać, czyli na przykład chociażbyten paracetamol z warfaryną.Czy oczywiście w sytuacji, kiedystosujemy tramadol.Te dawki, które mogą absolutnienawet być ograniczone przez zastosowanie zmagnezem, to są leki, którenie lubią się z lekami serotonergicznymi.Zatem tam też bardzo częstonie dość, że gene-generujemy jakby kwestięzwiązaną z serotoniną, to jeszczedodatkowo bierzemy i dodatkowo generujemy ryzykoobniżenia progu drgawkowego i dodatkowogenerujemy ryzyko powstania nieprawidłowego metabolitu.Czyli proszę Państwa, absolutnie tutaj,szczególnie w terapiach wielolekowych, to taknaprawdę racjonalne podejście, przede wszystkimodstawienie leków zbędnych i generowanie taknaprawdę farmakoterapii, a właściwie przepisywanieod nowa, zgodnie tak naprawdę zaktualną wiedzą medyczną i ustaleniemspecyfiki pacjenta.No bo tutaj pamiętajmy podmiotemfarmakoterapii nie są leki, tylko pacjent.

To kolejne pytanie, czy magnezzawarty w Trabumagu ma zastosowanie kardiologiczne?Jak-jak stosować ten lek upacjentów zażywających preparaty magnezu ze wskazańkardiologicznych czy antyarytmicznych?

Myślę, że tutaj trzeba liczyćdawkę.Przede wszystkim po pierwsze dawka,a po drugie pamiętajmy o tym,że my mamy ten problem,że bardzo często pacjenci biorą temagnezy, które są szeroko reklamowane,a których niestety biodostępność może wynosićkilka procent z przewodu pokarmowego.Więc to wcale nie jestjakby przeciwwskazaniem.Pamiętajmy, że magnez jest jednakjonem, który my tylko pośrednio oceniamy,no bo oceniamy go wsurowicy, a to nie jest jontam powinowaty.I po kolejne, że taknaprawdę bardziej dzisiaj ze względu nawielo jakby charakterystyczność także diety,zachowań żywieniowych pacjentów, no to mytak naprawdę problemu z nadmiaremmagnezu w polskiej populacji nie mamy.Natomiast oczywiście wiadomo, że jestto, jest to jeden z elementów,w których przede wszystkim trzebasię zastanowić, jaka będzie ta sumowalnadawka magnezu na dobę.

Dokładnie.Tak.Tutaj pojawiło się również pytaniedotyczące o lekach przeciw-- dotyczące stosowanialeków przeciwwymiotnych.Czy stosować je profilaktycznie, czyw razie występowania nudności, nudności, wymiotów.

Także możemy, możemy zastosować, możemyzastosować je oczywiście też w momenciewystąpienia nudności, wymiotów.Najlepiej.Dlatego że to jest niezwykleistotny element, szczególnie w grupie pacjentów,że one niestety będą siędokładały do wzrostu ryzyka upadku, boto są jednak leki działająceośrodkowo.Pamiętajmy o tym, że częśćz tych leków to są niestetyneuroleptyki, które posiadają również efektserotoninergiczny.A więc pamiętajmy tu równieżo sodzie.Czyli ci pacjenci, którzy mająjakby tendencję do tego, aby tensód nie był prawidłowy.I kolejna bardzo istotna kwestiato są leki, które mają działanieantycholinergiczne, czyli będą nasilały poopioidowezaburzenia funkcji przewodu pokarmowego albo będąrównież się dokładały do zaparć,które pacjent może mieć zupełnie niezależnieod przyjmowania analgetyków opioidowych.

Bardzo dziękuję Jarku.Tutaj tak.Pytania myślę, że bardziej terazdo mnie.Czy warto wypisywać pacjentom, czywarto wypisywać ten lek po operacjachginekologicznych?

No myślę, że jak najbardziej.Jeżeli ból nie jest bardzosilny, jeżeli pacjentka nie wymaga silnegoanalgetyku opioidowego, a wymaga tylkotramadolu, to jak najbardziej tutaj możemy

ten lek również zastosować.No tutaj pamiętamy, że rejestracjęleku mamy na razie tylko wchorobie zwyrodnieniowej stawów, natomiast jestto lek na tyle, obydwa preparaty,czyli obydwa składniki są natyle dobrze przebadane, że mamy podstawydo włączenia ich również winnych zespołach bólowych.

Kolejne pytanie również dotyczy pacjentekz endometriozą, bólem przewlekłym.Czy doraźnie można go włączyćprzy silnym bólu?Tak, widzieliście Państwo, ja pokazywałamrównież, że jony magnezu mają znaczeniew leczeniu bólu w endometrioziei bólu miednicy mniejszej.Także tam mieliśmy dość obiecującewyniki.Więc tutaj jak najbardziej wzaostrzeniach bólu, nie na stałe, alew zaostrzeniach bólu absolutnie widzęmiejsce dla tego leku.

I również czy można stosowaćTrabumag w neuralgii popołpaścowej?Jak najbardziej jest to bólneuropatyczny, więc tutaj mamy więcej pozytywnychbadań dla magnezu niż chociażbydla paracetamolu i NLPZ-ów w bóluneuropatycznym.Więc jeżeli ja miałabym wybraćz trzech preparatów łączonych tramadol zróżnymi substancjami, to wybrałabym tramadolw połączeniu z magnezem.

No i pytania.Pytanie mamy również Jarku doCiebie.Jaki lek antydepresyjny dla pacjentastosującego tramadol?To jest pytanie, które zawszesię, zawsze się pojawia.Ja kiedyś nawet zerknęłam docharakterystyki produktów leczniczych i oczywiście wcharakterystykach produktów leczniczych jest napisane:Jeżeli istnieją wskazania kliniczne, to włączlek przeciwdepresyjny, tylko monitoruj pacjenta

bardzo dokładnie. No tak, tylko myjakby musimy pamiętać o tym,że jeżeli jest kwestia leku przeciwdepresyjnego,to my nie wiemy, jakąaktywność serotonergiczną ma ten pacjent.Co więcej, mamy wiele lekównie przeciwdepresyjnych, które są serotoninergiczne.I co więcej, my musimyrównież pamiętać, że dzisiaj moda przedewszystkim na pokarmy śródziemnomorskie generujetakże do-do-dorzut serotoniny, nie mówiąc osuplementach diety, jakim jest tryptofan.

Więc jakby uciekamy się główniedo tych leków, które mają charakter,jeżeli chodzi o SSRI, onegeneralnie są przeciwwskazane.Można brać pod uwagę takilek jak vortioksetyna, dlatego że onajest tak zwanym wielofunkcyjnym SSRI-em,czyli blokuje receptory, oczywiście pod warunkiemkontroli.Drugim takim lekiem jest oczywiścieagomelatyna, czyli lek, który w ogólenie dotyka układu serotoninergicznego, działaw mechanizmie melatoninergicznym.Kolejnym istotnym elementem tutaj tychleków, które mogą być stosowane, aleuwaga zawsze pacjenta należy obserwowaćpod płem ryzyka wystąpienia uzależnienia tojest tianeptyna, ponieważ tianeptyna generujeswój efekt przeciwdepresyjny za pomocą receptorówopioidowych.Czyli ona niestety może wywołaćsumowalną euforię.

W związku z tym teżniezwykle istotne, o ile nie mamyżadnych dzisiaj tak naprawdę wątpliwościco do łączenia buprenorfiny z tianeptyną,o tyle co do łączeniainnych leków, to wszystko zależy odtego, przy jakiej dawce ijakie są dodatkowe czynniki ryzyka.Tu również czynniki rezydualne typupalenie papierosów czy uzależnienie od benzodiazepin,od zetek, od alkoholu.Czyli wszyscy ci, co lampkęwina codziennie do obiadu.To jest również istotny element,który należy wziąć pod uwagę.

Czy mamy również pytanie oformę dożylną?Nie, tutaj nie mamy formydożylnej tramadolu, tramadolu z magnezem.Natomiast w terapii okołooperacyjnej czybólu pooperacyjnym, bólu pourazowym wykorzystujemy oczywiściesiarczan magnezu w dożylnej itramadol również w formie dożylnej.

No i na sam koniecmamy takie bardzo rozległe pytanie.Pacjentka lat osiemdziesiąt.To jest takie pytanie z--na zasadzie książki kucharskiej.Jeżeli mam pacjentkę lat osiemdziesiąt,która stosuje tramadol, mirtazapinę, alprazolam, którybędzie stopniowo odstawiany, czy abyzapobiegać potencjalnemu zespołowi serotoninowemu mirtazapinę wartozastąpić agomelatyną?Co ewentualnie dodatkowo na ułatwieniezasypiania, jeżeli benzodiazepina będzie już wycofana?Ja zawsze mówię, że tosą tak trudne, trudni pacjenci, żeczęsto nie ma dobrego rozwiązaniadla takich pacjentów.Przede wszystkim po pierwsze mirtazapinajest antagonistą receptora 5-HT3, a zatem

z tramadolem w ogóle źlesię oczywiście będzie kojarzyła.No bo wyłącza, podobnie jakserotoniny część działania.Natomiast pamiętajmy o tym, żemożemy stosować takie, że tak powiem,w sytuacji, kiedy ta mirtazapinabyłaby już nie do odstawienia, tooczywiście możemy stosować małe dawki,czyli siedem i pół miligrama.Natomiast oczywiście z punktu widzeniaryzyka zespołu serotoninowego przy małych dawkachtypu siedem i pół, piętnaścienie ma to znacznego ryzyka.Natomiast pamiętajmy, że tutaj jednakto wyłączenie efektu.

Co my możemy zastosować utych pacjentów na sen?Nie możemy zastosować wspomnianą agomelatynę,możemy zastosować melatoninę PR, czyli taką,która jest zapisywana na receptę,prawda?Mamy taki preparat, ponieważ onama odpowiedni rytm okołodobowy, ale tonie będzie działanie tu iteraz.Możemy zastosować małe dawki trazodonu,czyli pamiętajmy te małe od dwudziestupięciu do stu miligramów średnio.Jeżeli chodzi o stosowanie, możemyrównież zastosować małe dawki takiego leku,który nazywa się opipramol, czylimówimy o takim leku, ale oczywiściew dawce pięćdziesiąt miligramów, ewentualniena noc.To jest coś, co jestjak najbardziej.

No i pamiętajmy, że mamyteż roślinne produkty lecznicze.Nie mówimy o suplementach diety.Mamy wyciąg z passiflory, mamywyciąg z kozłka, które również utych pacjentów.Oczywiście w przypadku tej pacjentkibędzie to całkowicie niemożliwe, aby teleki działały roślinne, bo onajest uzależniona od alprazolamu.Uzależnienie mieszane alprazolam-tramadol jest praktycznienie do odstawienia w warunkach ambulatoryjnych.Tym bardziej że przypomnę alprazolamjest objęty od wielu lat komunikatembezpieczeństwa i państwo powinniście pamiętać,komu wolno, a komu nie wolnoalprazolamu przepisywać.Więc tutaj no jeszcze tylkoi wyłącznie do tego brakuje pregabaliny,tak?To można było powiedzieć- Zapewnejest gdzieś w tle.Jeżeli jest gdzieś w tle,no to to już jest, żetak powiem, duża przygoda, jeżelichodzi o odstawianie tego typu kombinacji.

Szanowni Państwo, bardzo dziękujemy zate pytania.Przeszliśmy wszystkie pytania.Myślę, że możemy zakończyć naszwebinar.Jeżeli państwo jakieś pytania sięjeszcze urodzą, to oczywiście my jakowykładowcy jesteśmy do dyspozycji.Chętnie na nie odpowiemy.

Pokazaliśmy Państwu absolutnie nowość napolskim rynku.Nowość polską na polskim rynkui myślę, że-- znaczy mam nadzieję,że również w innych krajacheuropejskich będzie wkrótce dostępna.I ja jako prezes PolskiegoTowarzystwa Badania Bólu absolutnie chwalę siętym, tym nowym produktem, botak jak Państwu wspominałam, od początkudo końca zrobiony, zrobiony wPolsce.Więc...I myślę, że nasi pacjenciz bólem przewlekłym, również z bólemostrym, różni pacjenci czy wwarunkach podstawowej opieki zdrowotnej, czy wwarunkach innych poradni specjalistycznych, poradnileczenia bólu, no zyskali kolejny element,kolejną broń w skutecznej walcez dolegliwościami bólowymi.

Bardzo dziękuję moim współwykładowcom.Dziękuję Jarku.Bardzo dziękuję za zaproszenie.Bardzo dziękuję panu doktorowi AleksandrowiBiesiadzie z Gdańska.Bardzo dziękuję.Dziękuję serdecznie państwu.I dziękuję Państwu za miłospędzony wieczór.Dobranoc.[outro dźwiękowe]