Kiedy należy zmodyfikować dawki NOAC u pacjenta z przewlekłą chorobą nerek?

Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) są podstawą prewencji udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. Jednym z kluczowych czynników wpływających na ich bezpieczeństwo i skuteczność jest funkcja nerek. Ze względu na częściową eliminację nerkową poszczególnych NOAC, ocena wydolności nerek oraz odpowiednie dostosowanie dawki do eGFR są niezbędne, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (PChN).

Jak oceniać GFR?

Podstawowym narzędziem do oceny funkcji nerek u pacjentów otrzymujących NOAC powinien być wzór Cockcrofta-Gaulta, a nie powszechnie stosowany MDRD. U starszych pacjentów lub osób z niską masą ciała MDRD może znacząco przeszacować rzeczywisty klirens kreatyniny (CrCl), co prowadzi do błędnych decyzji terapeutycznych.

Jak zmodyfikować dawkę leku?

Dabigatran w największym stopniu spośród NOAC podlega eliminacji nerkowej. Jest przeciwwskazany u pacjentów z CrCl <30 ml/min, natomiast u chorych z CrCl 30–49 ml/min dawkę należy zredukować do 110 mg 2 razy na dobę w przypadku zwiększonego ryzyka krwawień. 

Rywaroksaban wymaga redukcji do 15 mg raz dziennie u pacjentów z CrCl 15–49 ml/min. 

Z kolei apiksaban, który w najmniejszym stopniu ulega eliminacji przez nerki, może być stosowany w standardowej dawce do CrCl 30 ml/min. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy pacjent spełnia co najmniej dwa z trzech kryteriów: 

• wiek ≥80 lat, 
• masa ciała ≤60 kg, 
• stężenie kreatyniny ≥1,5 mg/dl. 

W takim wypadku należy zmniejszyć dawkę do 2,5 mg dwa razy dziennie. Spadek CrCl do <15 ml/min lub dializoterapia są natomiast przeciwwskazaniami do stosowania NOAC. 

Ważnym aspektem klinicznym jest regularna kontrola funkcji nerek – przynajmniej raz do roku, a u chorych z CrCl <60 ml/min częściej. Przewlekła choroba nerek nie tylko zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, ale również zakrzepowo-zatorowych. Zbyt pochopna redukcja dawki NOAC może obniżyć skuteczność profilaktyki udaru mózgu.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gorczyca-Głowacka, I., Kapłon-Cieślicka, A., Wełnicki, M., Szymański, F., Barylski, M., Mamcarz, A., Filipiak, K. J., & Wożakowska-Kapłon, B. (2022). Rules for the use of reduced doses of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in the prevention of thromboembolic complications in patients with atrial fibrillation. The opinion of the Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy of the Polish Cardiac Society. Kardiologia polska, 80(12), 1299–1306. https://doi.org/10.33963/KP.a2022.0286