PTD 2026 w pigułce: co się zmieniło i co należy wdrożyć od jutra

O, już mnie chyba widać.O, kręcę głową.Widać.Na czerwonym tle.Dobrze.Witam państwa serdecznie.Byłem w innym miejscu.Przeszedłem teraz tu.To jest nasze stanowisko pracywykładowe.I o tu.Tu się mam patrzy?Tu.Tu?Tak.Tu.Czy tu?Czy tu?Tu jest, państwo tego niewidzą, tu jest trzydzieści kamer ipięćdziesięciu ośmiu pracowników technicznych.Naprawdę.I ja jeden biedny.Dobrze.

Do rzeczy.Pierwsza sesja.Trochę prawem gospodarza przydzieliłem sobiepierwszy wykład, żeby państwu pokazać, cosię w tej chwili wdiabetologii dzieje.Widzą państwo tytuł: „PTD 2. 026 w pigułce.Co się zmieniło i conależy wdrożyć od jutra?.Będę mówił o zaleceniach PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego.Wybrałem z nich to, cojest ważne z punktu widzenia lekarzaPOZ.W skrótowej formie.Mam na to raptem dwadzieściaminut, co jest skandalicznie małym czasem,ale postaram się w punktachpaństwu o tym wszystkim opowiedzieć.

Nasze zalecenia publikujemy od ponaddwudziestu lat.Są dostępne na stronie PTDiab,Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.Do maja dla członków PTD,po maju bezpłatnie dla wszystkich.Jak ktoś z państwa bardzochce je dostać, to gdzieś tamwrzucę w prezentacji mój e-mail.Proszę mi przysłać swój e-mail,ja państwu oczywiście bezpłatnie te naszezalecenia chętnie roześlę.

Zaczynamy od opisu zadań podstawowejopieki zdrowotnej.Mamy taki punkt, jak państwowidzą: organizacja opieki medycznej nad osobamiz cukrzycą i w prewencjicukrzycy.Mamy opiekę ambulatoryjną, mamy opiekęszpitalną.I w opiece ambulatoryjnej mamypunkt: zadania podstawowej opieki zdrowotnej.Ich jest tu osiem wymienionych,ale na kilka chcę zwrócić uwagęi te wątki będę rozwijał.

Po pierwsze diagnostyka zaburzeń metabolizmuglukozy.To jest temat, no możenie najważniejszy, jeśli chodzi o państwazadanie, ale temat, z którympaństwo chcąc nie chcąc będą sięspotykać.Cukrzyca, zwłaszcza typu drugiego, niezaczyna się nagle.Ona się zawsze zaczyna ileśczasu wcześniej, zanim zostanie rozpoznana.I państwo najczęściej tę cukrzycęrozpoznają, czasem także zupełnie przypadkowo, wbadaniach kontrolnych, przesiewowych.Pacjent sobie zrobi, przychodzi zpodwyższonym cukrem i co z tymzrobić?

Druga to jest kwestia leczeniastanów przedcukrzycowych.My się tym nie zajmujemyi nie chcemy się tym zajmowaćjako diabetolodzy.Nie dlatego, że tu niema co robić.Jest bardzo dużo do zrobienia,ale po prostu nie damy rady.Trafiają do nas pacjenci zzaawansowaną cukrzycą i z powikłaniami, apacjenci ze stanem przedcukrzycowym mogąbyć z powodzeniem, z sukcesem, kusatysfakcji pacjenta i lekarza, leczeniwłaśnie na tym poziomie podstawowej opiekizdrowotnej.Trzecie takie zadanie praktyczne, i

o tym też będę mówił, tojest leczenie cukrzycy typu drugiegow pierwszych kilku krokach, nie tylkow jednym, także do momentuwdrażania prostej insulinoterapii.To trochę, nawet bardzo bympowiedział, się zmienia.Powiem dlaczego.I ta insulinoterapia prosta odsuwasię w czasie.

I ostatni punkt, i otym będziemy też mówić, to jestwystawianie recept i zleceń narefundowane wyroby medyczne.Tu przede wszystkim chodzi ociągłe monitorowanie glikemii.Będziemy do tego wracać.Bardzo państwa namawiamy do inicjowaniastosowania CGM-ów.Continuous Glucose Monitoring.System, znaczy taki akronim żargonowy,który używamy na co dzień.Będzie o tym mówiła panidoktor Blicharska i pan doktor Wolnik.To jest temat, który mogąpaństwo myśleć, że to będzie jakośdużo o CGM-ach, ale tonaprawdę jest bardzo przydatne, ważne ikorzystne narzędzie.I dużo więcej pacjentów mogłobyz niego korzystać, jeśli państwo sięwłączą szeroką ławą.I tak już państwo sąwłączeni w stosowanie CGM-ów, ale potrzebanas więcej na pokładzie.I tu chodzi zarówno oinicjowanie CGM-ów, jak i o przedłużanietych zleceń.O tym będą mówić panidoktor i pan doktor.

Także na tych czterech punktachchciałem się skupić.Rozpoznawanie cukrzycy.Mamy, czy stanów w ogólezaburzeń tolerancji, czy zaburzeń metabolizmu glukozy.Mamy w tym roku dwiezmiany i to takie duże, ważne,praktyczne.Ta druga, o której zarazpowiem, jest jeszcze ważniejsza niż ta,o której mówię w tejchwili.Ale proszę nie iść terazzrobić kawy ani herbaty, bo teproblemy państwa nie ominą.

Problemy, dlatego że stanęliśmy wtej chwili w takiej sytuacji, żedzięki postępowi medycyny laboratoryjnej mamy,coraz więcej osób zgłasza się donas.Kierują ich także lekarze POZ,którzy zrobiły sobie oznaczenia przeciwciał typowychdla cukrzycy typu pierwszego, czyliprzeciwciał przede wszystkim przeciwko dekarbokslazie kwasuglutaminowego, ale także przeciwko transporterowicynku albo fosfatazie tyrozynowej, rzadziej przeciwwyspowe.Te są w tej chwilirzadziej oznaczane.Te dwa proszę przynajmniej zapamiętać:anty-GADY, to o tym chyba wszyscywiemy, i przeciwko transporterowi cynku.I osoby, które mają dodatniemiana tych przeciwciał, ale nie mającukru tak wysokiego, aby mócu nich rozpoznać cukrzycę.

I proszę spojrzeć, mówimy tuw tej chwili o trzech stadiachrozpoznania cukrzycy.Stadium trzecie to jest klasycznacukrzyca typu pierwszego, czyli pacjent zpodwyższoną, no z cukrami jakw cukrzycy typu pierwszego, trafiający doszpitala, zwykle już zakwaszony mniejlub bardziej i z dwoma przeciwciałami.Ale nawet gdyby nie miałtych przeciwciał, a klinicznie wygląda natyp pierwszy, to jest totyp pierwszy.Typ drugi to jest pacjent,który ma co najmniej dwa przeciwciałaz tych, które wymieniłem, ipoziomy cukru na poziomie stanu przedcukrzycowego.I stadium pierwsze, gdzie tojest zdrowy człowiek pod kątem cukru,ma idealne poziomy cukru, prawidłowe,ale już ma obecność przeciwciał.

Muszę powiedzieć, że gdy pojawiałasię ta koncepcja, ja parę lattemu byłem trochę temu przeciwny,bo mówię: po co rozpoznawać czymówić człowiekowi, że ma przeciwciała,jak my nic z tym niemożemy zrobić?Wielkim orędownikiem takiego postępowania, wogóle badań przesiewowych w kierunku typupierwszego, są pediatrzy.Taki program ruszył w województwiepodlaskim.No i muszę powiedzieć, żezweryfikowałem swój pogląd przez ostatnie dwa,trzy lata i w tejchwili jakby akceptuję, może, no bezzastrzeżeń, ale może też beztakiego entuzjazmu jak to nasze koleżankii koledzy pediatrzy prezentują.No bo jednak zalet jestwięcej niż wad.Zalety są dwie tego wczesnegowykrywania cukrzycy typu pierwszego.

Po pierwsze-Możemy.Taki pacjent, wiedząc, że toczysię u niego proces autoagresji, tylkomoże wymagać psychologa przy okazji,na który my nie możemy terazwpłynąć.Tacy pacjenci zmieniają dietę, zmniejszająmasę ciała, odsuwają w czasie, kiedytrzeba zainicjować insulinoterapię.Po drugie, jeżeli już sięu nich rozwinie jawnie kliniczna cukrzyca,to rzadko się to dziejew obrazie ciężkiej kwasicy ketonowej.I dobrze, bo na kwasicęketonową będzie już w tym dzisiajmowa.Pan doktor Węglarz będzie tentemat prezentował.Można umrzeć, więc proszę sięspieszyć.Jak państwo mają okazję doobejrzenia kwasicy ketonowej, to trzeba sięspieszyć, bo za dwa, trzylata będzie dużo trudniej takiego pacjentaw ogóle zobaczyć.

Tak jak kiedyś gruźlica byłapowszechna, teraz jednak jest dużo, dużorzadsza.I to oczywiście jest korzystne.

No, jest jeszcze drugi element.Pojawiają się leki, które możnawłączać, przynajmniej w teorii.Od stycznia tego roku wUnii Europejskiej zarejestrowany jest taki lekteplizumab.To jest przeciwciało monoklonalne przeciwkoantygenowi CD3.Nie jest to tanie leczenie.Czternastodniowy wlew tego przeciwciała, przezczternaście dni jest jeden wlew.To jest cała kuracja.Kosztuje dwieście pięćdziesiąt tysięcy, aledolarów, czyli milion złotych i opóźniakonieczność wdrożenia insulinoterapii o dwalata.Trochę drogo, ale są programylekowe, które są uruchamiane właśnie wstadium drugim cukrzycy.Jak pacjent spełnia to kryterium,może takie leczenie otrzymać w stadiumdrugim to będzie dla niegokorzystne.

No i w zasadzie jestjeszcze trzeci element.Jak rozpoznamy cukrzycę typu pierwszegow dowolnym stadium, możemy pacjentowi przepisaćciągłe monitorowanie glikemii z refundacją.Także dobrze, żeby państwo wiedzielio tego typu zasadach.

Proszę zobaczyć, jaki to maprzykład.Znaczy, chcę państwu pokazać pewnąrzeczywistość.To już z perspektywy naszejkliniki, jak to wygląda i jakiedylematy w ogóle mamy, będziemymieli, bo te zalecenia, które państwowidzieli przed chwilą, ta tabelkawszystkiego absolutnie nie wyjaśnia.Proszę nie czytać całej tejepikryzy.To jest pacjent, którego wypisaliśmynie tak dawno, chyba z dwamiesiące temu z kliniki.

Człowiek, sześćdziesiąt lat, otyły, klasyczniewyglądający jak typ drugi.Proszę zobaczyć z ciśnieniem wysokim,z cukrem czterysta.Przyjmujący z powodu nieprawidłowej glikemiina czczo metforminę i flozynę.To tak trochę bez wskazań,ale o cukrzycy nic nie wiedział.Trafia do nas.Hemoglobina glikowana jedenaście jeden.Jak państwo widzą nieprawidłowy lipidogram,stłuszczawa wątroba.No taki klasyczny typ drugi.Jeszcze cechy przebytego zawału możnatutaj znaleźć, bo i frakcja wyrzutowagraniczna, jak i kineza podstawnegosegmentu ściany dolnej.

No, jak człowiek trafia doszpitala z takim cukrem.On nie musiał trafić doszpitala.Można go było spokojnie leczyćambulatoryjnie, ale jak ktoś ma cukierczterysta, to zwykle do szpitalatrafi.Trafił do nas.No to my robimy koronarografię,przeszczep serca i endoskopową cholecystopankreatografię wstecznąw jednym wydaniu diabetologicznym.Oczywiście żartuję.Czyli podajemy dożylnie insulinę.No i człowiek dostał dożylnieinsulinę, ale okazało się, że cukiermu się szybko poprawił.A tej insuliny to onw ogóle za bardzo nie potrzebuje.I żeśmy brawurowo to leczenieodstawili.Wyszedł od nas na metforminie,wyszedł na empagliflozynie i wyszedł natirzepatydzie, bo miał otyłość ipo to, żeby schudł.

No ale również robimy taki to robimy już chyba, noco najmniej od roku, jaknie więcej, że wszystkim pacjentom znowo rozpoznaną cukrzycą zasadniczo oznaczamyprzeciwciała.Mieliśmy już ileś przypadków pacjentów,którzy, no, za chińskiego Boga byśmynie powiedzieli, że mają typpierwszy.Trzydziestoparolatkowie, duża nadwaga, wszystkie objawytypu drugiego z zaburzeniami metabolicznymi.Robimy przeciwciała tak żeśmy robili,bo na przykład ktoś w rodziniemiał typ pierwszy i buch!Wychodzą.No i u tego pacjentateż żeśmy pobrali przeciwciała.

I proszę zobaczyć z tychczterech przeciwciał, o których mówiłem, tonajczęstsze u dorosłych anty-GADy podwyższoneosiemdziesiąt, norma jest do dziesięciu.Czy to jest dużo?Jak państwo nie mają pojęciao tych przeciwciałach, to się wydaje,że dużo.Osiem razy podwyższona norma.Ale to jest niskie miano.Pacjenci z taką rozwiniętą kliniczniecukrzycą typu pierwszego mają anty-GADy powyżejdwóch tysięcy.Pięćset mają, tysiąc trzysta.No trzy, czterocyfrowe wyniki tojest niewielkie podwyższenie i tylko jednoprzeciwciało.No to co ten człowiekma?Typ pierwszy czy typ drugi?Według tej tabelki, którą państwupokazałem w zaleceniu trzeba mieć dwaprzeciwciała, żeby móc powiedzieć, żeto jest typ pierwszy.No to raczej to jesttyp drugi.

I to jest to nowe,czego myśmy się dowiedzieli od parulat, że zdarzają się takiezwiewne podwyższenia pojedynczego przeciwciała.To najczęściej dotyczy anty-GADów inie oznacza to rozwijającej się reakcjitrwającej, postępującej, autoimmunologicznej, niszczącej komórkibeta.My po prostu dopiero uczymysię tego.Historii naturalnej autoimmunizacji w typie

pierwszym.Pokazuję to państwu nie poto, żeby państwa skonfundować i zamieszaćw głowie, tylko uczulić, żetakich wyników będą i państwo, imy widzieli coraz więcej.Nauka, myślę, w ciągu parulat poda nam gotowe rozwiązania, równieżw zakresie klasyfikacji.Na razie po prostu widzimy,co się dzieje i oczywiście bardzodobrze, że te badania możnazrobić.Możemy po prostu dokładniej wniknąćw naturę cukrzycy u pacjenta.I to jest to, oczym państwu mówiłem.

No jakby co, to możemypomyśleć o tepilizumabie.Widzą państwo badanie, które wprowadziłoten lek do rejestracji.No, robiąca wrażenie liczba pacjentóww takim negatywnym znaczeniu.Widzą państwo, to jest kilkadziesiątosób i opóźnienie o dwa latawdrożenia insulinoterapii.To są w tej chwiliwarunki rejestracyjne w stadium drugim, czylidysglikemia.Nie ma po polsku takiegosłowa.Stan przedcukrzycowy plus dwa przeciwciała.Pacjent może takie leczenie anty-CD3otrzymać, jak ma wolne milion złotych.Ale w Polsce na razienie ma gdzie tego dawać pozabadaniami klinicznymi, bo podanie przezczternaście dni leku w warunkach ambulatoryjnychto jest niemożliwe.Jest to trudne, a niktdo szpitala nie przyjmie, żeby takilek podać w szpitalu itak dalej.No, mówimy na razie oleczeniu teoretycznym, ale to się zmieniw ciągu dwóch, trzech lat.Będą pojawiać się nowe przeciwciała.Jak mówię, parcie, przepraszam zestrony pediatrów jest tutaj duże.

I druga zmiana w monitorowaniu,w rozpoznawaniu cukrzycy.Już wyprzedzam następny wykład. To jest,jak widzą państwo tabelka, która mówijak rozpoznajemy stany hiperglikemiczne inovum od tego roku, po długichdyskusjach to jest wprowadzenie hemoglobinyglikowanej do rozpoznawania stanu przedcukrzycowego.I myślę, że to jakbypaństwo mieli nic nie zapamiętać ztych sześciu godzin, to, tojedno proszę zapamiętać między pięć isiedem, a sześć i czterymówimy o stanie przedcukrzycowym.To już w tej chwilijest uświęcone, pobłogosławione przez Polskie TowarzystwoDiabetologiczne.

No i za tym powinnaiść, powinny iść konsekwencje terapeutyczne, poto, aby zapobiec rozwojowi cukrzycytypu drugiego.Do tej pory mówiliśmy onieprawidłowej glikemii na czczo i nieprawidłowejtolerancji glukozy.Coraz częściej będziemy mówić otakiej hemoglobinie glikowanej.Ja muszę powiedzieć, przez latanie byłem zwolennikiem wprowadzenia tego.Dalej mam swoje wątpliwości, bomyślę, że to jest bardzo trudnopowiedzieć, że jak masz pięći sześć, to jesteś zdrowy.Jak masz pięć i siedem,to masz stan przedcukrzycowy, a zrobiszsobie hemoglobinę glikowaną za trzymiesiące będzie pięć i pół.I co wtedy?

No ale tu chodzi oto, żeby wcześniej identyfikować pacjentów, zwłaszczatych, którzy będą mieli czynnikiryzyka, czyli osoby otyłe albo zwywiadem rodzinnym cukrzycy i poprostu coś działać i je leczyć.Tutaj kluczowa jest redukcja masyciała, jak państwo wiedzą, bo proszęspojrzeć, jak zmniejszymy chociażby jużo trzy procent masy ciała pacjenta.To są zwykle pacjenci znadwagą i otyłością.To oddalamy w czasie rozpoznaniecukrzycy i po to to jest,żebyśmy łatwiej wyłapywali pacjentów, którzyzmierzają w stronę cukrzycy.

I tu, jeżeli mamy myślećo jakimś leku, będą się tewątki przejawiać.To przede wszystkim analogi GLP-1.Analogiem, który ma najwięcej badań.Mamy dwa zarejestrowane w leczeniuotyłości.Jak państwo wiedzą semaglutyd, tirzepatydto jest podwójna agonista receptorów GLP-1.To są leki drogie wleczeniu otyłości, bo zaczynamy od czterystu,pięciuset zł na miesiąc, dochodzimydo dwóch tysięcy najwyższej dawki tirzepatydy,czyli Mounjaro.Ale po pierwsze ja dzielęświat na tych, którzy biorą jużto Ozempic i Mounjaro ina tych, co się do tegonie przyznają, bo wszyscy chcąschudnąć.Więc to są leki, którepaństwo na pewno doskonale znają.Państwa pacjenci w POZ teżto biorą.Nie ma powodu, żeby niewdrażać tego leczenia.A za chwilę, dosłownie wtym, w tym miesiącu as wespeak można powiedzieć firma Zentivawprowadza biosimilarny liraglutyd do leczenia otyłości.Czyli to będzie tańsza Saxenda,mówiąc potocznie.Proszę zobaczyć, jak skuteczne jestto leczenie w stanie przedcukrzycą.Bo ja teraz nie mówięo leczeniu otyłości, tylko zapobieganiu cukrzycy.To jest badanie Select, gdzie

stosowano semaglutyd, czyli preparat Wegowi wdawce dwa i cztery miligrama.Widzą państwo redukcję masy ciała.To jest dziesięć procent zwyjściowej masy ciała.Dziewięćdziesiąt sześć kilo to wcalenie byli grubi ludzie i trwaleutrzymujące się przez ładnych paręlat ta zmniejszona masa ciała.I proszę zobaczyć, co todało jeśli chodzi o stan przedcukrzycowy.

W grupie pacjentów z hemoglobinąglikowaną między sześć a sześć ipół, czyli sześć a sześći cztery, czyli taki stan przedcukrzycowyjuż taki na pewno niete pięć i siedem.Widzą państwo po lewej stroniepacjentów leczonych semaglutydem.Ten cały żółty słupek tojest punkt wyjściowy, początek badania.I widzą państwo kolejne tygodnie.To ten słupek cały żółtyzrobił się w połowie zielony.U połowy pacjentów zastosowanie semaglutyduw tej dawce zmniejszyło masę ciała.Punkt pierwszy, punkt drugi, ściślez tym związany znormalizowało glikemię.

Także, jeżeli mówimy o prewencjicukrzycy u pacjentów ze stanem przedcukrzycowymi nadwagą i otyłością, toszczerze mówiąc metformina może się schować.To jest stare leczenie.Ja nie jestem żadnym wrogiem,ale po prostu stosujmy leki skuteczne,nawet jeśli droższe.Ale widzą państwo, jak bardzomożemy zapobiec cukrzycy, stosując wcześniej naetapie otyłości, zwłaszcza u osóbze stanem przedcukrzycowym, analogi GLP-1 ito w zasadzie czy sięgniemypo liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd efekt będziepodobny.

Mówię o tym dlatego iz całą mocą, bo to sąpacjenci, których państwo widzą.Diabetolog jak widzi stan przedcukrzycowy,no to po pierwsze nie robito na nas wrażenia, podrugie my naprawdę nie mamy możliwościoglądania tych pacjentów, a zdrugiej strony to są jakby prościpacjenci, nie ma wielu innychproblemów, chorób towarzyszących.Tak naprawdę problemem jest otyłość,która doprowadziła do stanu przedcukrzycowego.Więc leczmy ją i działajmyna poziomie POZ śmiało, a preparatybędą powoli tanieć.

Jeżeli chodzi w ogóle ocele leczenia cukrzycy, to proszę zobaczyć,jaka zaszła zmiana w tymroku w zaleceniach.To jest taki holistyczne ujęcie,jak to nazywamy.O co chodzi w cukrzycy?Czyli mamy modyfikować styl życia,edukować.I celem jest, jak państwowidzą na dole, redukcja ryzyka powikłańprzewlekłych, także ostrych, ale przedewszystkim przewlekłych powikłań cukrzycy.I w dwa tysiące dwudziestympiątym roku zaczynaliśmy od normalizacji glikemii,jakby to był taki wagoniki na końcu była doczepiona protekcjasercowo-naczyniowa.

W dwudziestym szóstym roku tosię zmieniło i ta protekcja sercowo-naczyniowa.Muszę powiedzieć, że ja byza tym optowałem mocno w zespoleekspertów przeszła na punkt pierwszy,a ta protekcja to jest nicinnego jak stosowanie w cukrzycyflozyn i analogów GLP-1.I to jest absolutne, jednoznacznewskazanie, aby jak największą grupę pacjentówz cukrzycą typu drugiego leczyćtymi lekami, jak się da wrefundacji, jak się nie da,a warto, to i bez refundacji.No flozyny w ogóle przestająbyć jakąkolwiek barierą w tej chwili,jeśli chodzi o cenę.Od kwietnia będziemy mieli generycznerefundowaną dapagliflozynę i cena będzie wynosiłaokoło dwudziestu złotych.No więc naprawdę to jestjuż niewiele więcej od samej metforminy.

Cele leczenia się nie zmieniają,jeśli chodzi o to, co jestw dwudziestym szóstym roku wdiabetologii, czyli mówimy o hemoglobinie poniżejsześciu i pół procent dladużej grupy pacjentów, ale z punktupaństwa widzenia to są pacjencio grupie, o której tu trzebawspomnieć.To są osoby z krótkotrwałącukrzycą typu drugiego.Tak jest do pięciu latnapisane, ale coś trzeba było napisać.Co to jest krótkotrwała, totrzeba rozumieć, że to mają byćpacjenci, którzy mają cukrzycę bezistotnych powikłań przewlekłych, czyli państwa pacjenci.

No nie ma powodu, żebyśmynie uzyskiwali hemoglobiny sześć i półbez ryzyka hipoglikemii, stosując metforminę,flozynę i albo inhibitor DPP-4 alboanalog GLP-1.Z drugiej strony utrzymujemy dośćzaawansowany poziom cukru.Hemoglobina osiem, osiem i półpacjentów. Jak państwo widzą, u nas schorowanych,czyli wieloletnia cukrzyca, dużo choróbtowarzyszących, powikłania cukrzycy.Raczej żyjących myślimy krócej niżdłużej, chociaż takie prognozowanie może byćzłudne.Także, no musimy tutaj miećróżny punkt widzenia i my sięteż tego cały czas wdiabetologii uczymy.

Jeśli chodzi o leki, tona dwie rzeczy chciałem zwrócić uwagę.Jeśli chodzi o farmakoterapię cukrzycy.O dwóch grupach już mówiłemflozyny i szeroko mówiąc analogi GLP-1.My te leki preferujemy zbardzo prostej przyczyny.One wszystkie i to jestnowa rzecz, w tym roku doszedłtutaj tirzepatyd, bo mamy takiedane od września.Mają wpływ zmniejszający ryzyko sercowo-naczyniowo-nerkowe.Kropka.No więc każdy pacjent powiniente leki brać.

I proszę pamiętać też ogliptynach.To są leki, które zkolei jako jedyne nie wywołują istotnychobjawów niepożądanych i są bardzoskuteczne na początkowym okresie leczenia.Schemat leczenia typu drugiego cukrzycysię nie zmienił.Dalej jak pacjent przychodzi, mamiażdżycę, przewlekłą niewydolność serca, przewlekłą chorobęnerek albo liczne czynniki ryzyka,to powinien na dzień dobry dostaćflozynę i lub analog GLP-1.To i lub zniknie.Tam się pojawi pewnie zadwa, trzy lata, najpóźniej za trzyi.

No tylko my tak nieleczymy, bo nie ma takiej refundacji.No flozyny jako drugie lekijuż są w tej chwili refundowane,analogi GLP jako trzecie.Trzeba mieć BMI, hemoglobinę, siedemi pół, BMI powyżej trzydziestu.Także rzeczywistość odbiega nam odtych zaleceń.Ale jeżeli przychodzi pacjent imówi: Nieważne jakie pieniądze, chcę byćnajlepiej leczony na cukrzycę, totak powinniśmy leczyć, jak dokładnie jestw tym schemacie.

I na koniec jeszcze nachwilę jeszcze mam dwa chyba wątki,o których chciałem wspomnieć.Insulinoterapia.Mamy w zaleceniach, państwu mówiłem,że do insulinoterapii prostej, czyli długiegoanalogu insuliny jednej dawki państwośmiało mogą działać.Ale proszę zobaczyć, że myjuż od paru lat i tocały czas też utrzymujemy, mówimy,że dobrze, dobrze, tak, insulina wjednej dawce super, ale wcześniejnależy wykorzystać potencjał analogów GLP-1.No, czyli też zanim dojdziemydo insuliny prostej, gdzie piszemy, abypaństwo to robili, powinni państwomy zaproponować pacjentowi liraglutyd, semaglutyd, tirzepatyd,dulaglutyd.To mamy cztery preparaty wtej chwili na rynku.No i róbmy to.To nie jest mówię najtańszerozwiązanie, ale bardzo skuteczne, mające wielezalet i uświęcone również naszymizaleceniami.

O monitorowaniu glikemii za chwilębędzie mówiła pani doktor Blicharska.Już teraz zapowiadam jej wykład.Razem pracujemy.Doświadczony diabetolog, chociaż no może

nie wygląda.Ja wyglądam na dużo bardziejdoświadczonego.Różnią nas istotnie dwie pierwszecyfry PESEL, ale bardzo doświadczony lekarzopowie państwu, jak to praktyczniewygląda.

Chciałem na jedną rzecz zwrócićuwagę.Proszę zobaczyć, że w zaleceniachmonitorowania mówimy, że stosowanie systemu CGMpowinno być rozważane u osóbkorzystających z insulinoterapii w schemacie rzadszychwstrzyknięć, a także u osóbniestosujących insulinoterapii.Tu nie ma refundacji, alekorzyści edukacyjne są bardzo duże.W szczegółach o tym państwosię dowiedzą.

No i drugi wątek nazakończenie to jest nadciśnienie tętnicze.Ten rozdział w naszych zaleceniachsię zmienił, uprościł i jest zgodnyz zaleceniami Polskiego Towarzystwa NadciśnieniaTętniczego.Dążymy do tego, aby ciśnienieu pacjenta z cukrzycą było, mówiącnajprościej między sto dwadzieścia, asto trzydzieści, a siedemdziesiąt, a osiemdziesiąti powyżej stu trzydziestu naosiemdziesiąt mamy leczyć.Już nie ma tu: rozpoznajemy,tu dążymy, różne cele u różnychchorych.No, oczywiście u starszych możemyte cele poluzowywać.Nie musimy zaczynać od terapiizłożonej.Nie chcę wchodzić tu wszczegóły.Państwo w leczeniu nadciśnienia tętniczegosą większymi specjalistami od nas, alegeneralnie w cukrzycy sto trzydzieścina osiemdziesiąt to też jest wartośćdo zapamiętania.

Schemat leczenia zgodny z PTNT.Te ryciny państwo z zaleceńPTNT mogą pamiętać.Myśmy je przenieśli we współpracyz profesorem Narkiewiczem, profesorem Wolfem zGdańska do naszych zaleceń.Dwa leki w dwóch różnychukładach, a potem terapia trójlekowa.Warto podkreślić, że powinniśmy szybkointensyfikować tą terapię nadciśnienia w cukrzycypo sześciu, ośmiu tygodniach, anie czekać pół roku albo rok.

I na koniec mówię, żetak, dwa wątki merytoryczne, a terazdwa niemerytoryczne.Jeden zabawny, jeden bardzo poważny.Ten zabawny polega na tym,że jak państwo chcą być lekarzamiidealnymi, proszę sobie kupić takąksiążkę.To jest książka autorstwa mojej,jego i profesora Mamcarza.Nie dlatego, że jesteśmy lekarzamiidealnymi.Wprost przeciwnie, jestem kompletnie nieidealny.Profesor Mamcarz jest bardziej idealnyode mnie.W końcu kardiolog.Natomiast przygotowaliśmy taką książkę zezłotymi myślami, sentencjami zebranymi od prawiedwustu lekarzy z całej Polski.Zilustrował nam to Henryk Sawkai to jest zbiór prawie pięciusetmyśli, momentami zabawnych, momentami bardzopoważnych, które naprawdę przydają się wżyciu codziennym młodych lekarzy, aletakże lekarzy już z dłuższym stażem.Tu widzą państwo pierwszą część.Takie myśli platynowe.Pożuć myśl o byciu lekarzemidealnym.

Myśl pierwsza: bądź takim lekarzem,jakim chciałbyś spotkać.Nikomu nigdy nie odbieraj nadziei.Dwie ostatnie myśli, nie ukrywam,są moje.Nie dlatego, że jestem idealny,ale to wynika z moich jużtam dziesięciu lat pracy, żejeżeli możemy spełnić życzenia pacjenta, choćbyśmynie wiem, jak bardzo gonienawidzili.Ja nie znoszę większości pacjentów,których oglądam.Naprawdę mam w pełni rozwiniętewypalenie zawodowe.Na szczęście pacjenci nie mająo tym zielonego pojęcia, bo jestemczarujący do każdego.Przynajmniej tak mi się wydajei tak się staram.Więc spełniamy jego życzenia inajważniejszym słowem jest komunikacja.To jest bardzo duży temat,który cały czas powinniśmy rozwijać.

Z myśli bardziej zabawnych proszęzobaczyć.Bardzo mi się podoba myślpediatryczna: nie ma zdrowych dzieci, sątylko przed, w trakcie lubpo infekcji.Ja cały czas dyżuruję tam,mimo że mówią do mnie profesor.Jestem kierownikiem tej szatni, czylikliniki.To taka myśl, że popółnocy wszystkie przypadki są dziwne, bardzojest mi bliska.Proszę pamiętać, że rzadkie objawyczęstych chorób są częstsze niż częsteobjawy rzadkich chorób.Proszę to przeczytać wolno, zezrozumieniem.To jest bardzo mądre zdanie. Toteż jest moja myśl, że jakpacjent mówi, że przestrzega diety,to albo kłamie, albo jest kosmitą.Powinniśmy odstawiać tyle leków, ile

możemy, a nieliczne tylko leki mogąbyć, nie mogą być odstawionetak naprawdę.To jest nasze, myślę, znaczyto jest właśnie większe państwa zadanieniż nasze, bo w szpitalupacjent wychodzi od nas, za przeproszeniem,z pierdyliardem leków.Część z nich nie jestjuż potrzebna tydzień, dwa, trzy poszpitalu i państwo powinni śmiałoje odstawiać, nie bać się, żejak wyszedł z kliniki, tonie ruszę tego.Nie.My czasem nie napiszemy, żepo dwóch tygodniach do odstawienia państwomogą sami na to przecieżwpaść.

Szpitalna rada bardzo mi bliska,żeby uważać na pacjentki w różowychbamboszach, zwłaszcza na tych wzłotych i te, co przynoszą własnepoduszki do szpitala, zwłaszcza atłasowe.Z poważniejszych myśli, że jaknie mamy empatii, to powinniśmy poszukaćsobie innej pracy i należysię uczyć całe życie.

I wczoraj dołożyłem jeszcze jedenslajd do tej prezentacji.To już będzie na poważnąnutę, mianowicie z apelem do państwa.Osoba, która pracuje w naszejklinice doktor Tomasz Głażewski to jestzasłużony człowiek, jeśli chodzi oleczenie zespołu stop, stóp cukrzycowych naMazowszu i wiodąca osoba wtym zakresie w naszej klinice.Od czerwca ubiegłego roku borykasię z chorobą swojego dziecka, trzyi pół letniego młodszego syna,który dostał retinoblastomy.To jest paskudna choroba.Podjęto próbę leczenia w CentrumZdrowia Dziecka, nie do końca udanąi w tej chwili, jakto mówię, on, żona, tam częśćrodziny i oczywiście ten chłopiectrzy i pół letni Rysio sąw Lozannie, w Szwajcarii.Wczoraj było kolejne podanie chemii.Udane.Problem jest taki, że kosztujeto kosmiczne pieniądze.No i po dłuższych wahaniachnasz kolega podjął decyzję o uruchomieniupublicznej zbiórki, bo po prostunawet przy całej życzliwości naszej kliniki,choćbyśmy zrzucili się wszyscy, niedamy rady.I także jego rodziny.

I to jest mój apel,aby państwo wspomogli leczenie Rysia Głażewskiego.Na stronie Siepomaga mogą Państwoznaleźć tą, tą zbiórkę.Idzie bardzo dobrze.Uruchomiona została w poniedziałek.Widzą Państwo, że trzydzieści procentkwoty zostało już zebranych.Bardzo szeroko docieramy.Ja sięgnąłem nawet, zwróciłem siędo pacjentów, do stowarzyszenia pacjentów zpewnymi wątpliwościami, ale z drugiejstrony człowiek uratował dużo nóg, więcpacjenci i mamy takie wpłatypięć złotych, dwadzieścia złotych, każda złotówkasię liczy.Może nam się uda.Także to jest zupełnie pozatematem tej konferencji, ale sprawa jestgorąca i uważam, że mogąpaństwo pomóc koledze lekarzowi.Sami możemy wszyscy mieć kiedyśtakie problemy, a słyszałem, że nastysiące słuchają, więc mam nadzieję,że po tej dzisiejszej konferencji takwota znowuż intensywnie i szybkourośnie.

Dziękuję państwu bardzo za uwagę.Mam nadzieję, że to, copowiedziałem znowu trochę przedłużyłem.Przepraszam prowadzącego, czyli samego siebie.I okropny ten Czupryniak jestpo prostu naprawdę zawsze przedłużam.Muszę mu zwrócić uwagę, alejuż nie mam więcej dzisiaj wykładów.Ale będę się udzielał wdyskusji i w odpowiedzi na Państwapytania, o które bardzo serdecznieprosimy.

I teraz przechodzimy do kolejnejprezentacji w naszej sesji.Już zapowiedziana przeze mnie panidoktor Monika Blicharska, diabetolog patentowany, doświadczony,zanurzony po uszy w naszejpracy.Osoba o niesłychanej cierpliwości, jeślichodzi o mnie, naszych kolegów inaszych pacjentów.To mówię bez cienia typowejdla mnie ironii.Mam nadzieję, że Monika mnienie ochrzani za te drobne żarty,ale to prawda.Teraz punkt widzenia diabetologa namonitorowanie glikemii i na to, copaństwo powinni o tym wiedziećpracując na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej.Bardzo Państwu dziękuję i zapraszampanią doktor Blicharską.