Kiedy przetrwały otwór owalny wymaga leczenia?

Przetrwały otwór owalny (PFO) to wariant anatomiczny występujący u około 25% dorosłej populacji. W zdecydowanej większości przypadków nie powoduje żadnych objawów i nie wymaga interwencji. Leczenie staje się uzasadnione wyłącznie wtedy, gdy PFO istotnie zwiększa ryzyko poważnych powikłań zakrzepowo-zatorowych – szczególnie u pacjentów po udarze kryptogennym, z nawracającymi przemijającymi atakami niedokrwiennymi (TIA) lub u nurków po przebytej chorobie dekompresyjnej.

Kiedy PFO staje się klinicznym problemem?

PFO najczęściej pozostaje bezobjawowy i jest wykrywany przypadkowo podczas badania echokardiograficznego. Ryzyko kliniczne pojawia się, gdy przez otwór dochodzi do zatorowości paradoksalnej – przejścia materiału zatorowego z krążenia żylnego do tętniczego z pominięciem filtrującej funkcji płuc. Taka sytuacja może skutkować udarem niedokrwiennym mózgu lub innymi powikłaniami zatorowymi. Szczególne znaczenie kliniczne ma obecność PFO u młodszych pacjentów (<60. r.ż.), u których nie udaje się zidentyfikować innej przyczyny udaru.

Wskazania do zamknięcia PFO

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC/AHA), zamknięcie PFO należy rozważyć przede wszystkim u pacjentów:

• poniżej 60. roku życia po przebytym udarze kryptogennym,
• po wykluczeniu innych przyczyn udaru (migotanie przedsionków, miażdżyca, inne kardiogenne źródła zatorowości),
• z cechami anatomicznymi zwiększonego ryzyka, takimi jak duży przeciek przez PFO lub współistniejący tętniak przegrody międzyprzedsionkowej.

Dodatkowe wskazania obejmują nurków z chorobą dekompresyjną w wywiadzie, u których zamknięcie PFO może mieć charakter profilaktyczny. Związek PFO z migreną z aurą pozostaje kontrowersyjny i obecnie nie stanowi jednoznacznego wskazania do interwencji.

Opcje terapeutyczne i czynniki wpływające na wybór leczenia PFO

Dostępne metody leczenia obejmują terapię farmakologiczną oraz zamknięcie PFO metodą przezskórną:

• farmakoterapia – oparta na lekach przeciwpłytkowych lub przeciwkrzepliwych; mniej inwazyjna, ale nie eliminuje przyczyny anatomicznej i wiąże się z ryzykiem powikłań krwotocznych;
• zamknięcie przezskórne – polega na implantacji specjalnego urządzenia w przegrodzie międzyprzedsionkowej; metoda jednorazowa o udowodnionej skuteczności.

Randomizowane badania kliniczne (REDUCE, CLOSE, RESPECT, DEFENSE-PFO) wykazały, że u właściwie zakwalifikowanych pacjentów zamknięcie PFO zmniejsza względne ryzyko nawrotu udaru o około 60–70% w porównaniu z samą farmakoterapią. Wybór strategii terapeutycznej powinien uwzględniać indywidualne czynniki: wiek pacjenta, aktywność życiową, obecność chorób współistniejących oraz preferencje chorego.

Ostateczna decyzja wymaga wielospecjalistycznej konsultacji z udziałem kardiologa, neurologa oraz pacjenta, w oparciu o szczegółową ocenę potencjalnych korzyści i ryzyka interwencji.

Kody ICD-10

Referencje

1. Pristipino, C., Sievert, H., D'Ascenzo, F., Mas, J. L., Meier, B., Scacciatella, P., ... & Zamorano, J. L. (2019). European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. European Heart Journal, 40(38), 3182-3195. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy649
2. Mas, J. L., Derumeaux, G., Guillon, B., Massardier, E., Hosseini, H., Mechtouff, L., ... & Chatellier, G. (2017). Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine, 377(11), 1011-1021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1705915
3. Saver, J. L., Carroll, J. D., Thaler, D. E., Smalling, R. W., MacDonald, L. A., Marks, D. S., & Tirschwell, D. L. (2017). Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine, 377(11), 1022-1032. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1610057
4. Søndergaard, L., Kasner, S. E., Rhodes, J. F., Andersen, G., Iversen, H. K., Nielsen-Kudsk, J. E., ... & Thomson, J. D. (2017). Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine, 377(11), 1033-1042.