Monitorowanie glikemii w 2026 r. u zdrowych i chorych - co mierzyć, czym i kiedy?

[muzyka intro] Zapraszam państwa do wysłuchania wykładupod tytułem „Monitorowanie glikemii w2026 roku u zdrowych i chorych.Co mierzyć, czym i kiedy?”.

Zaczniemy od, chorych, czyliod pacjentów z rozpoznaną cukrzycą.Tutaj, jeżeli chodzi o samokontrolęglikemii, to mamy tak naprawdę dwieopcje: glukometr lub system ciągłegomonitorowania.Jesteśmy przyzwyczajeni do tego, żeglukometr jest zalecany dla każdego pacjentaz cukrzycą.Jeżeli chodzi o systemy ciągłegomonitorowania, to tutaj pojawiają się jakieśpytania, czy na pewno dlakażdego?Czy pacjent powinien spełnić jakieśszczególne warunki do tego, żeby tensystem ciągłego monitorowania u niegozastosować?No i tutaj w trakcie,mojego wykładu postaram się nato pytanie odpowiedzieć.

Zaczniemy od, samokontroliglukometrem.Co na ten temat mówiąwytyczne?ja tutaj pokazałam,zalecenia z zeszłego roku i ztego roku, bo tutaj sąpewne zmiany.Idzie to wszystko wstronę indywidualizacji, w stronę naszejoceny potrzeb klinicznych pacjenta.Ile on tych pomiarów glikemiitak naprawdę w tej samokontroli potrzebuje.Nie ma już takich sztywnychzaleceń, poza oczywiście, pacjentami, którzy,stosują intensywną insulinoterapię.My tak naprawdę, jeżelichodzi o intensywną insulinoterapię, to staramysię już nie robić tegow ten sposób, żeby prowadzić jątylko i wyłącznie w oparciuo pomiary z glukometru.No, ale jeszcze są,tacy pacjenci, u których z różnychwzględów systemów, ciągłego monitorowanianie można zastosować, więc wtedy, takjak tutaj państwo widzą, tychpomiarów glukometrem, powinno być bardzodużo, bo zalecane jest osiemrazy dziennie.

Jeżeli chodzi o pozostałe,grupy pacjentów, pacjentów z, cukrzycątypu drugiego, leczonych stałymi dawkamiinsuliny czy pacjentów stosujących leki nieinsulinowe,to tutaj tak naprawdę tozależy od nas teraz, co mytemu pacjentowi zlecimy.Już nie ma takich sztywnychustaleń.Na pewno powinniśmy wziąć poduwagę to, jak ten pacjent jest,wyrównany.Im gorzej jest wyrównany, tymwięcej na początku tych pomiarów wsamokontroli powinno być.W nowo rozpoznanej cukrzycy teżtych pomiarów powinno być więcej.Po modyfikacjach leczenia też tychpomiarów powinno być więcej.A jeżeli mamy pacjenta stabilnego,dobrze wyrównanego, u którego dawno nicnie zmienialiśmy w leczeniu idalej ta hemoglobina glikowana trzyma namsię w zakresie wartości docelowych,to wtedy tych pomiarów może byćznacznie mniej.

No i tutaj właśnie takiepytanie czy w ogóle wszyscy pacjenciz cukrzycą muszą prowadzić tąsamokontrolę glikemii?Jesteśmy przyzwyczajeni do tego, żetak.Ja tutaj prze-po-przedstawiłam, takąpowtarzalność tych naszych metod diagnostycznych, jeżelichodzi o rozpoznawanie cukrzycy.Nie po to to tutajrobię oczywiście, żeby podważać zaufanie dotych wyników czy, powodować,że one będą zlecane ponownie, czynie będą zlecane, bo zupełnienie o to tutaj chodzi.Ale s-są tacy pacjenci, którzyjakby nie wpisują nam się wten, w to, cowiemy o cukrzycy typu drugiego, bowiemy, że cukrzyca typu drugiegojest chorobą postępującą, że to leczeniepowinno być intensyfikowane z czasem,żeby osiągnąć, dobre wyrównanie glikemii.A są pacjenci, którzy sąleczeni przez długie lata tak samo,nic się u nich niezmienia.Ta hemoglobina glikowana pozostaje na,prawidłowym poziomie.No i u takich pacjentów,tak jak tutaj ta pani ztego przykładu, który podałam, noto jest taki skrajny przykład, alewłaśnie obrazuje to, co chcępowiedzieć, że u takich pacjentów tychpomiarów, takich na codzień wcale nie musi być.Możemy te pomiary, zalecićnaprawdę bardzo rzadko.Na przykład skrócony profil glikemii,

raz w miesiącu.Oczywiście nie powinniśmy zapominać otym, że jeżeli coś się zmienia,w stanie zdrowia tegopacjenta, jeżeli on się czuje gorzej,jeżeli jest jakaś infekcja, jakieśsytuacje, które mogą powodować wzrost zapotrzebowania,na insulinę czy rozchwianietej cukrzycy, no to takie pomiaryw takich sytuacjach wyjątkowych oczywiściepowinny zostać i powinniśmy je nadal,zalecać.

No i wracamy do wytycznych,jeżeli chodzi o zastosowanie, glukometrówi systemów ciągłego monitorowania.Wytyczne tutaj, nopo pierwsze jest ten silny związekmiędzy intensywną insulinoterapią a zastosowaniemCGM.To powinno już nam siętutaj utrwalić i to powinno być.Powinniśmy do tego dążyć, żebykażdy pacjent, który ko-- stosuje tetrzy wstrzyknięcia insuliny lub więcej,na dobę, powinien, powinienstosować system ciągłego monitorowania.

Ale nie tylko tacypacjenci, bo tutaj wytyczne też namzwracają uwagę na pacjentów leczonychinsulinoterapią w schemacie rzadszych wstrzyknięć,albo w ogóle niestosujących insulinoterapii,że też mogą odnieść korzyści,z, systemów ciągłegomonitorowania.No i oczywiście nadalwszystkie osoby z cukrzycą powinny,mieć dostęp do, glukometru.

To się nie bierzeznikąd.Te nasze tutaj zalecenia właśnieodnośnie zastosowania systemów ciągłego monitorowania uwszystkich pacjentów z cukrzycą.Mamy dowody naukowe na to,że, te, systemy poprawiająkontrolę glikemii również u tychpacjentów, którzy nie są leczeni insuliną.Także naprawdę warto je,stosować.A tutaj, ukogo na pewno warto zastosować systemciągłego monitorowania?

Oczywiście każdy pacjent z typempierwszym i typem trzecim, no botutaj zazwyczaj też mamy insulinoterapię,powinien mieć system ciągłego monitorowania.Tutaj takimi dodatkowymi wskazaniami,są, duża zmienność glikemii, częstowystępująca nieświadomość hipoglikemii, więc teżtych pacjentów zabezpieczamy przed, przedtakimi, tutaj ostrymi,sytuacjami, właśnie spadkami cukru.

Kobiety z cukrzycą wciąży na pewno powinny stosować systemyciągłego monitorowania.Kobiety z cukrzycą ciążową leczoneinsuliną również na pewno.Tutaj mamy dokładniejszą ocenę.Ta samokontrola gli-glukometrem jest trochębardziej skomplikowana, bo mamy więcej,celów do spełnienia nietylko na czczo i po dwóchgodzinach, ale też po jednejgodzinie.Więc tych pomiarów robi namsię, dużo.Możemy na, systemachciągłego monitorowania dostosować ten zakres docelowy,z tego standardowego naten taki wąski sześćdziesiąt trzy, stoczterdzieści właśnie dla kobiet wciąży, ale nie tylko te kobiety,które są leczone insuliną, alerównież, wszystkie w ogóle kobietyz cukrzycą ciążową również możemyzalecać-U nich stosowanie systemów ciągłego monitorowania.

No i kolejna takagrupa, to są pacjenci.Ja tutaj będę teraz mówić,ki-- powiem kilka słów natemat refundacji, no bo onajednak wszystkich nas dotyczy, idiabetologów, i lekarzy rodzinnych, lekarzyPOZ.I mamy takie sameuprawnienia, jeżeli chodzi o wypisywanie zleceńna, systemy, dociągłego monitorowania.Więc każdy pacjent, któryspełnia ref-- kryteria refundacji, powinien,takie zalecenie od nas otrzymać,żeby te systemy, zastosować.

Kryteria refundacji w pierwszej kolejnościwymieniają właśnie tą intensywną insulinoterapię, czylite trzy wstrzyknięcia na dobęlub więcej.Więc no to są,to są ci pacjenci, októrych mówiłam, którzy, tutajzdecydowanie, korzystają, jeżeli chodzi owyrównanie i jeżeli chodzi obezpieczeństwo terapii.

I tutaj podkreśliłam dwietakie rzeczy z tego rozporządzenia.Bo jeżeli chodzi okontynuację tych zleceń, jak pacjent jużtrafia do, POZ-u istosuje system CGM, to często,no nie jest tak idealnie,tak?Pacjent nie ma tego powyżejsiedemdziesięciu procent czasu w zakresie, niema tej hemoglobiny glikowanej poniżejsiedmiu i pół procent.No i co zrobić?Stosuje cztery wstrzyknięcia insuliny.

No i czy już odrazu rezygnować z tego, czy mu,że tak powiem, zabieraćdostęp do tej technologii, no bonie spełnił tego warunku.I tutaj mamy tą furtkę.Te inne indywidualnie określone celeterapeutyczne we współpracy z lekarzem.Warto na to zwrócić uwagę,bo tutaj to nie są tylkosame kryteria wyrównania.To może być na przykładzmniejszenie lęku przed hipoglikemią, zmniejszenie ilościhipoglikemii, umożliwienie aktywności fizycznej, zawodowej.Także jeżeli to wszystko mamywpisane w dokumentację, to tutaj tonam może pomóc kontynuować CGMu takiego pacjenta.

No to, czego się nieda w żaden sposób obejść, tojest aktywność czujnika.Pacjent musi korzystać z tychsensorów stale, żeby, kontynuować,tą refundację.I tutaj to co najmniejsiedemdziesiąt pięć procent czasu aktywności czujnikamusi być.

Jeżeli chodzi o POZ, tonajczęściej spotykamy pacjentów z cukrzycą typudrugiego, właśnie, wpodstawowej opiece zdrowotnej.I tutaj tym wskazaniem dorefundacji jest leczenie trzema lub więcejwstrzyknięciami insuliny na dobę.I to jest ten kodR zero pięć zero dwa.No i mamy jeszczedrugą grupę cukrzyca typu pierwszego itrzeciego z leczeniem intensywną insulinoterapiąz nieświadomością hipoglikemii.I wtedy możemy stosować tutajte sensory z tej grupy,R zero trzy zero dwa.To zero jeden w nawiasie,no to po prostu dotyczy młodszychpacjentów, tam do dwudziestego szóstegoroku życia to jest, właśnieto, to zero jeden.

No i tak jakjuż wspomniałam, lekarze rodzinni,specjaliści medycyny rodzinnej i lekarzePOZ są wymienieni w tym rozporządzeniujako uprawnieni do wystawiania,zleceń.Mogą sami zaczynać, wystawićpierwsze takie zlecenie, mogą kontynuować, jeżelioczywiście pacjent spełnia te kryteriakontynuacji.

No i tutaj, jeżelichodzi o tą nieświadomość hipoglikemii jakojedno z kryteriów, to częstopojawiają się jakieś wątpliwości, ale towbrew pozorom wiąże się zmniejszą ilością konsekwencji dla tych pacjentów,niż my myślimy.Na przykład, jeżeli chodzi,tutaj o wątpliwości dotyczące prowadzeniapojazdów, no to tutaj tanieświadomość hipoglikemii wpisana w dokumentację medycznąi ten sensor R zerotrzy w żadnym wypadku nie dyskwalifikujepacjenta, z prowadzenia,samochodu.

I tutaj podsumowując,chciałabym powiedzieć, że każdy pacjent zcukrzycą może odnieść korzyści zzastosowania CGM.Każdego pacjenta, który nie spełniatych kryteriów refundacji, należy poinformować otakiej możliwości, i takipacjent te sensory może sobie zakupićsamodzielnie, w sklepie medycznym,na stronie producenta, lub wniektórych aptekach.Może nie dla wszystkich takichpacjentów leczonych lekami nieinsulinowymi to jestrozwiązanie na stałe, ale napewno czasowo, może się sprawdzić.

I tutaj właśnie jeszcze dwietakie sytuacje, gdzie system CGM możenam pomóc.Taki krótkotrwały, zastosowanyna krótki czas.Na przykład kiedy decydujemyu pacjenta z cukrzycą typu drugiego,czy zastosować insulinoterapię albo czyzwiększyć ilość iniekcji insuliny, to nawetzałożenie takiego jednego sensora nadziesięć czy na czternaście dni możenam pomóc podjąć tą decyzję,o której porze ten pacjent powinienmieć, na przykład tododatkowe wstrzyknięcie insuliny dołożone.No i ocena bezpieczeństwaterapii, tak?jeżeli stosujemy leki przeciwcukrzycowe,które mogą powodować hipoglikemię, to teżzałożenie takiego sensora może sp--pomóc nam sprawdzić, czy ten pacjentrzeczywiście tę hipoglikemię ma, czynie.Bo, jak bardzo dobrze wiemy,glukometr nam wszystkich hipoglikemii nie wyłapie.To można porównać, dotego, że, pomiary glukometrem tojest jak zrobienie zdjęcia, apomiary, systemem ciągłego monitorowania tojest jak film, tak?Czyli mamy tych informacji dużowięcej.Na bieżąco, zmieniającą sięsytuację jesteśmy w stanie sobie,oglądać.

A co z pacjentami,którzy jeszcze nie mają rozpoznanej cukrzycy,tak?W stanie przedcukrzycowym, niema ustalonych kryteriów, interpretacji wynikówz tych systemów ciągłego monitorowania,nie ma k-- ustalonych kryteriów rozpoznaniacukrzycy na podstawie zapisu,systemów ciągłego monitorowania.

Może niedługo takie kryteria siępojawią, ale jeszcze ich nie mamy.Więc jako takie narzędzie diagnostycznemoże nie do końca, ale jakonarzędzie terapeutyczne pomagające tym pacjentomze stanem przedcukrzycowym, zmodyfikować dietę,zmodyfikować styl życia jak najbardziejmoże, być wykorzystane.

Jeżeli chodzi potem oto, co z tym zrobić, nobo wydaje się, że tychinformacji z tych, sensorów jestnaprawdę bardzo dużo, a czasumamy mało, to takie podstawowe rzeczy,które, na które moglibyśmysobie zwrócić uwagę, no bo jesteśmyprzyzwyczajeni do hemoglobiny glikowanej, więctutaj takim odpowiednikiem tego naszego celuogólnego będzie czas w zakresiedocelowym powyżej siedemdziesięciu procent, a odpowiednikiemcelu dla pacjentów z dużymryzykiem hipoglikemii obciążonych będzie czas wzakresie powyżej pięćdziesięciu procent.

No i żeby oczywiście teraporty nadawały nam się w ogóledo interpretacji, powinniśmy zwrócićuwagę na to, czy ten czasaktywności czujnika jest odpowiednio wysokipowyżej siedemdziesięciu procent, najlepiej bybyło, żeby, żeby byłTutajjeszcze raz nasze wytyczne, co mówiąna temat, kryteriów wyrównania,jeżeli chodzi o zastosowanie CGM.Tutaj właśnie zwracam uwagę natą grupę osób, z dużymryzykiem hipoglikemii, że tam jestponiżej jeden procent, poniżej siedemdziesięciu.A tych klinicznie istotnych hipoglikemiito w ogóle ma nie być.W ogóle hipoglikemii ma niebyć.Więc nie tylko patrzymyna to, czy jest dużo tegokoloru zielonego, czy jest dużotego czasu w zakresie docelowym, tylkoczy jest też mało tegokoloru czerwonego, czyli hipoglikemii.

No i tutaj przykłady.Tutaj jest przykład, pacjentaz cukrzycą typu drugiego.Ta lewa, stronato jest właśnie ta pierwsza stronatego raportu AGP, na którą,najpierw zwracamy sobie uwagę.No tutaj, jeżeli popatrzymy,na ten czas w zakresie docelowym,to on wygląda dobrze, alejak sobie spojrzymy, obok, noto ten czas aktywności czujnikanie jest taki optymalny, więc tutajnależałoby się zastanowić, czy napewno na sto procent możemy tozinterpretować.No i to jest takitypowy pacjent z cu-- zcukrzycą typu drugiego, stosujący teżinsulinę z małą zmiennością glikemii, takjak to widzimy w profilachdobowych.

Jeżeli chodzi o cukrzycętypu pierwszego, to tutaj się dziejedużo więcej.Zmienność glikemii jest dużo wyższa.Tutaj dobra jakość tegoraportu, tak, dziewięćdziesiąt dziewięć, prawiesto procent wykorzystania tego,sensora, więc możemy sobie to interpretować.To jest raport młodego człowieka,który dopiero zaczął leczenie cukrzycy typupierwszego, i trochę sięróżni od poprzedniego, bo to jestpo prostu sensor, innejfirmy.Ale te raporty, jaksię na nie popatrzy, to mająbardzo dużo, wspólnych cech.Jak się umie, że takpowiem, zinterpretować jeden, to pozostałe też,na pewno uda się,zinterpretować.

Jak mamy więcej czasu możemypopatrzeć na te profile dobowe,i zwrócić uwagę na to,jak ten pacjent przyjmuje insulinę, kiedyją przyjmuje i czy towszystko, że tak powiem, ma ręcei nogi.Tutaj mamy też, właśnie,dawki insuliny zapisane w tymraporcie.Są takie wstrzykiwacze, które mogą,automatycznie przenosić te dane opodanych dawkach insuliny do takiegoraportu i wtedy mamy pełny wglądw to, co się dzieje.

I tutaj jeszcze przykład,pacjenta z cukrzycą typu trzeciegow przebiegu PZT.To jest, teżpacjent, który, no tutaj nie jestoptymalnie wyrównany jak widać, aleten pacjent zaczynał z bardzo wysokichwartości glikemii.Jego hemoglobina glikowana na początkujak do nas trafił wynosiła prawiesiedemnaście procent, więc tutaj itak już jest poprawa.I też się dużo dzieje,bo i mamy kolor czerwony imamy ten kolor pomarańczowy, więcteż duża zmienność, glikemii.

Systemy CGM mogą byćteż stosowane u pacjentów leczonych,z powodu choroby otyłościowej.Tutaj jest właśnie przykład takiegopacjenta, który poza modyfikacją stylu życia,stosuje, analogi GLP-1.I tutaj mamy tenwskaźnik zarządzania poziomem glukozy.Jeszcze na to chciałam zwrócićuwagę.On tutaj wynosi sześć ipół procent u tego pacjenta.To nie jest to dokładnieto samo co hemoglobina glikowana inie możemy powiedzieć, że ten

pacjent jak ma sześć i półprocent tutaj w tym,raporcie, to on na pewno macukrzycę, bo już spełnia tokryterium.To jest, ym, podobny parametrwyliczany właśnie przez, system, aleto nie jest dokładnie tosamo.

No i mamy jeszczegrupę pacjentów, którzy w ogóle sązdrowi i zakładają sobie,sensory do ciągłego monitorowania glikemii zciekawości, żeby lepiej, poznaćreakcje swojego organizmu.No i może się okazać,że tutaj też pojawiają się potemproblemy z-- w interpretacji.Tutaj na przykład mamy dwanaścieprocent, niskich wartości, glikemiiw zakresie hipoglikemii.I to jest zupełnie zdrowaosoba, bez żadnych objawów klinicznych.Oczywiście musimy zebrać wywiad, jakoceniamy takiego pacjenta, ale tutaj,te niskie wartości u zupełniezdrowych ludzi to nie jest coś,co powinno budzić nasze jakieśzaniepokojenie, jeżeli chodzi o raporty,CGM.I na pewno niepowinniśmy na tej podstawie tutaj diagnozowaćżadnej choroby, zwłaszcza jeżeli ztym pacjentem nic się, niedzieje.

Mamy też, teraz,właśnie szereg, pacjentów, którzyzgłaszają jakieś objawy, poposiłkowe.Są takie modne hasła hipoglikemiareaktywna, insulinooporność.To nie są, jednoznaczniezdefiniowane choroby.Nie m-- nie, nie,insulinooporność nie jest chorobą, jak pewnie,doskonale państwo wiedzą.Jest procesem patofizjologicznym, tak, którymoże doprowadzić do stanu przedcu-cukrzycowego czycukrzycy.Ale tutaj, no, ztym się spotykamy, tak?Więc chciałabym jeszcze kilka słówna ten temat powiedzieć.Tacy pacjenci zgłaszający objawy poposiłkowezazwyczaj popełniają błędy w żywieniu izalecenia dla nich kończą sięwłaśnie na modyfikacji sposobu odżywiania.I to jest naprawdę najczęściejto.

Zastosowanie CGM u takiegopacjenta może, wykluczyć nieprawidłowości, pokazaćpacjentowi, że hipoglikemie wcale niewystępują.Te zgłaszane przez niego objawynie są w ogóle związane zpoziomem glikemii.A z drugiej strony, jeżelimamy te nieprawidłowości, to może toułatwić modyfikację sposobu odżywiania czy,właśnie modyfikację stylu życia.I te wartości poniżej siedemdziesięciuczy nawet poniżej pięćdziesięciu czterech,w raportach nie zawsze musząoznaczać, chorobę.To są wartości i punktyodcięcia ustalone dla pacjentów, zcukrzycą leczonych na cukrzycę, więcmusimy tak do tego podchodzić.

A kiedy tutaj należysię tej hipoglikemii bać?Mamy takie sytuacje, gdzie tahipoglikemia powinna nas zaniepokoić.Jeżeli te objawy układają namsię w tak zwaną triadę Whipple'a,czyli pacjent ma objawy hipoglikemiiw czasie głodzenia, towarzyszy im tahipoglikemia, czyli mamy ten odnotowanyniski poziom, glikemii połączony ztymi objawami i te objawyustępują po podaniu węglowodanów, to wtedymoże to budzić podejrzenie,insulinoma i taki pacjent będzie wymagałdodatkowej diagnostyki.No i hipoglikemia polekowa teżpowinna budzić nasze, tutaj zaniepokojenie.Powinniśmy na nią uważać, tak?I tutaj dwie takie sytuacje,które, mogą, mogą właśniepredysponować do tej hipoglikemii.Pacjenci leczeni pochodnymi sulfonylomocznika zprzewlekłą chorobą nerek.To tutaj mamy duże ryzyko.Trzeba naprawdę się zastanowić, czykoniecznie potrzebują tych leków.I pacjenci leczeni pochodnymisulfonylomocznika, i insuliną, bo takjak, mamy w wytycznychpodane, tak naprawdę redukujemy dawkępochodnych sulfonylomocznika, jak włączamy insulinę,jak przechodzimy na model baza plus,to powinniśmy te pochodne sulfonylomocznikaodstawiać.

A kiedy nie należy siębać hipoglikemii?hipoglikemia w drugiej godzinietestu OGTT to nie jest powóddo skierowania do szpitala anipowód do postawienia podejrzenia insulinoma.To jest powód do konsultacjidietetycznej u takiego pacjenta.Hipoglikemia w CGM u zdrowejosoby bez objawów, podobnie w oznaczeniuglukometrem u zdrowej osoby bezobjawów, i hipoglikemia, takaw krwi żylnej na czczo,też u zdrowej osoby, bez innych,nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnychnie powinna budzić naszego zaniepokojenia.Trzeba pacjentowi wytłumaczyć, że,to nie jest, to niejest żadna choroba.

Bardzo dziękuję, zauwagę, i zapraszam do zadawaniapytań.