Wizyty domowe w czasach COVID-19

Zarówno w ramach POZ, jak i NPL, pacjent ma prawo do opieki ambulatoryjnej w przychodni i do wizyt domowych. Wizyty domowe (lekarza, pielęgniarki, położnej) są zarezerwowane dla sytuacji, w której stan zdrowia pacjenta nie pozwala na samodzielne dotarcie do placówki medycznej. Natomiast ze względu na obecną sytuację epidemiologiczną, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, pod patronatem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej i Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej, wydały zalecenia dotyczące wizyt domowych w dobie COVID-19.

Przed wizytą domową

Ocena ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2

Przed wizytą domową należy przeprowadzić zdalnie wywiad dotyczący ryzyka narażenia na zakażenie wirusem SARS-CoV-2.

Ocena ryzyka zakażenia wirusem SARS-CoV-2:

(pytania, które należy zadać pacjentowi) [1]

1. Czy miał/-a Pan/Pani w ciągu ostatnich 14 dni bliski kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 lub jest ono prawdopodobne?
2. Jeśli tak, to kiedy? I z kim?
3. Czy pacjent lub ktoś z domowników poddany jest kwarantannie z powodu podejrzenia COVID-19?
4. Czy u pacjenta lub u członków rodziny występują: kaszel, duszność i temperatura ciała powyżej 38°C, inne objawy infekcyjne?

Szczególnej uwagi wymaga sytuacja, jeżeli objawy infekcyjne pojawiły się niedawno i nagle.

Warto pamiętać że według nowej definicji przypadku na potrzeby nadzoru nad zakażeniami ludzi nowym koronawirusem COVID-19 (04.06.2020) [3] do kryteriów klinicznych należą też utrata węchu o nagłym początku, utrata lub zaburzenia smaku o nagłym początku.

Należy rozważyć, czy zgłaszane objawy nie wynikają z choroby podstawowej, np. kaszel i duszność u pacjenta z zaawansowaną chorobą nowotworową. Taki pacjent nie stanowi większego zagrożenia, niż pacjent bezobjawowy.

Zgodnie z Komunikatem Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie schematu postępowania dla POZ i NiŚOZ z 10.03.2020 [4] jeżeli podejrzewamy przypadek COVID-19, należy zgłosić go do PSSE (Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej) telefonicznie lub przez e-mail. Zgłoszenie powinno zawierać imię i nazwisko, PESEL, dane kontaktowe pacjenta (adres, numer telefonu, e-mail) i osoby do kontaktu w razie nagłej potrzeby.

Zgodnie z komunikatem opublikowanym w lipcu przez NIL na podstawie wytycznych GiS [5] w przypadku podejrzenia zakażenia lekarz POZ ma obowiązek zapewnić możliwość transportu do podmiotu leczniczego, który jest uprawniony i zobowiązany do wykonania diagnostyki w kierunku COVID-19 (szpital zakaźny/szpital z oddziałem zakaźnym lub obserwacyjno-zakaźnym/szpitala prowadzącego izbę przyjęć lub SOR).

W tym samym komunikacie przypomniano o obowiązku zgłoszenia podejrzenia zakażenia COVID-19 u pacjenta poprzez przesłanie do PSSE druku Formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej (ZLK-1) w ciągu 24h.

Konieczne jest doprecyzowanie informacji na temat ewentualnej kwarantanny i przeprowadzonych badań epidemiologicznych. Jeżeli chory odbył już pełny, 14-dniowy okres kwarantanny, lub gdy otrzymał negatywny wynik testu, wizyta domowa jest możliwa.

Konsultacja telefoniczna przed wizytą

Podstawowa zasada to ograniczenie kontaktu osobistego z personelem ochrony zdrowia, ze względu na to, że zarówno pacjent, jak i lekarz mogą być źródłem zakażenia. Należy zweryfikować zasadność zgłoszonej wizyty domowej. Powinno się ją rozważyć w momencie, kiedy w trakcie porady zdalnej lekarz uznał, że stan pacjenta grozi pogorszeniem i wyczerpane zostały możliwości udzielenia porady telefonicznej lub w formie wideo rozmowy. Oczywiście w przypadku bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia pacjent powinien zostać pilnie skierowany do szpitala. Natomiast w innej sytuacji, jeżeli lekarz stwierdził, że pacjent wymaga badania przedmiotowego, warto ustalić, czy pacjent na pewno nie jest w stanie dotrzeć do gabinetu.

W momencie, w którym lekarz podjął decyzję o zrealizowaniu wizyty domowej, powinien przeprowadzić wstępny wywiad telefoniczny (przez telefon lub za pomocą wideokonferencji), w czasie którego jest zobligowany do zebrania jak najbardziej kompletnych informacji. Pozwoli to na ograniczenie czasu wizyty domowej do badania przedmiotowego i/lub zabiegu i tym samym zmniejszy ryzyko zakażenia. Należy też uprzedzić pacjenta lub rodzinę, że wizyta będzie krótka i zostanie omówiona podczas kolejnej rozmowy telefonicznej. Koniecznie trzeba poinformować pacjenta o ryzyku zakażenia SARS-CoV-2 związanym z kontaktem z bezobjawowym personelem medycznym i uzyskać ustną zgodę na wizytę. Pacjent powinien wywietrzyć pokój przed wizytą i ograniczyć liczbę obecnych opiekunów do maksymalnie jednego.

Przygotowanie lekarza do wizyty

Do domu pacjenta powinno się zabrać tylko niezbędne sprzęty. Zgodnie z zasadą “nic poniżej łokcia”, lekarz musi zdjąć biżuterię taką jak zegarek, pierścionki, obrączkę, bransoletki. Do zalecanych przy wizycie środków ochrony osobistej zaliczają się: maseczka (co najmniej chirurgiczna), ochrona oczu (gogle lub okulary medyczne lub przyłbica), ochronny fartuch medyczny z długim rękawem, ochrona włosów, rękawiczki jednorazowe. Należy pamiętać o maseczce dla pacjenta. Przy zabiegach związanych z kontaktem z wydzielinami pacjenta (cewnikowanie, opatrunki np. na guzach w okolicy jamy ustnej albo odbytu, wymiana rurki tracheostomijnej) środki ochrony osobistej powinny być wzmocnione. Należy zastosować maskę wyższej klasy FFP3, FFP2 (jeśli z zastawką, dodatkowo na zewnątrz maseczkę chirurgiczną), koniecznie szczelne gogle lub przyłbicę, fartuch wodoodporny.

W zaleceniach pojawia się również kwestia, kto powinien zapewnić zalecane środki ochrony osobistej. Każdy ośrodek udzielający świadczeń zdrowotnych zobowiązany jest do ich dostarczenia. W przypadku wyczerpania lub braku ich dostępności, podejmując decyzję o wykorzystaniu zastępczych, nieatestowanych środków ochrony osobistej należy kierować się rekomendacjami Towarzystw Lekarskich, renomowanych organizacji ochrony przed chorobami

zakaźnymi (CDC, ECDC), WHO i obowiązującymi przepisami prawa.

Skuteczność maseczek

W noszeniu maseczek chirurgicznych panuje zasada: "Moja maseczka chroni Ciebie, a Twoja chroni mnie". Dlatego istotne jest, aby pacjent był również zaopatrzony w ochronę ust i nosa, jest ona wymagana w przypadku objawów ze strony układu oddechowego. Nawet maseczka wykonana w domu jest lepsza niż jej brak. Maseczka chirurgiczna stanowi mniejszą ochronę dla lekarza niż maska typu FFP2 lub FFP3, ale w znacznym stopniu zapobiega roznoszeniu zakażenia. Natomiast lekarz stosujący maseczkę z zastawką, aby ograniczyć ryzyko zakażenia pacjenta, powinien dodatkowo stosować maseczkę chirurgiczną, szczególnie przy procedurach generujących aerozol.

Podczas wizyty domowej

Środki ochrony osobistej należy założyć przed wejściem do mieszkania!

Czas trwania wizyty od wejścia do wyjścia nie powinien przekroczyć 15 minut. Kluczowe jest odpowiednie zebranie wywiadu podczas wcześniejszej rozmowy telefonicznej. Nie powtarzamy zebranych informacji podczas wizyty. Podczas rozmowy z chorym należy zachować bezpieczną odległość ponad 2 m. Pamiętajmy o ograniczeniu kontaktu fizycznego także podczas podpisywania dokumentów, pacjent powinien używać własnego długopisu, ograniczyć dotykanie kartek. Badanie przedmiotowe powinno zostać skrócone do niezbędnego w sytuacji klinicznej pacjenta, w tym pomiaru temperatury i saturacji. Zaleca się użycie ciśnieniomierza pacjenta (ze względu na trudność skutecznej dezynfekcji). Po badaniu lekarz przekazuje zalecenia w zwięzły sposób i odpowiada jedynie na naglące pytania pacjenta. Reszta informacji powinna być przedstawiona podczas rozmowy telefonicznej.

Po wizycie

Po wyjściu należy zdjąć środki ochrony osobistej w bezpieczny sposób i wyrzucić je do czerwonego worka. Ręce i nadgarstki należy umyć wodą z mydłem i zdezynfekować. Należy także zdezynfekować użyty sprzęt medyczny (stetoskop, ciśnieniomierz i pulsoksymetr) oraz telefon komórkowy, pieczątkę, długopis i dotykane elementy samochodu.

Jak zawsze należy sporządzić dokumentację medyczną z wizyty (zaznacz fakt ograniczenia badania przedmiotowego ze względu na konieczność zachowania środków ostrożności epidemiologicznej).

Konsultacja telefoniczna po wizycie

Jest to moment, w którym należy przekazać pacjentowi szczegółowe zalecenia z wizyty domowej. Poinformuj pacjenta o numerach wystawionych recept i zleceń na zaopatrzenie, dawkowaniu leków, objawach, na które należy zwrócić uwagę. To także czas, kiedy lekarz odpowiada na pytania dotyczące opieki nad chorym i leczenia.

Dodatkowo należy przekazać ogólne zalecenia wynikające z sytuacji epidemiologicznej: przypomnieć o izolacji (unikaniu odwiedzin u chorego i wychodzenia z domu przez opiekunów chorego poza koniecznymi sytuacjami), wzmożeniu higieny (częstym myciu rąk, wietrzeniu, myciu klamek i innych często dotykanych powierzchni), zasłanianiu ust i nosa podczas kaszlu lub kichania. Należy zalecić konsultację w POZ lub SOR w przypadku wystąpienia niepokojących objawów.

Referencje

1. Bętkowska I, Malec Z, Fabian W, Mastalerz Migas A; Wizyty domowe w czasach zagrożenia COVID, (wersja z 05.04.2020), prezentacja dostępna pod linkiem: https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/pdf/Wizyty%20domowe%20w%C2%A0czasach%20zagrożenia%20COVID-19%20wersja%202.pdf (ostatni dostęp: 15.09.2020)
2. Jankowska-Zduńczyk A, Kacorzyk R, Sobalski S; Powrót do normalności? Aktualne sugestie dot. postępowania w POZ (w zaleceniach uwzględniono rekomendacje WHO dla POZ) (8.06.2020.), prezentacja dostępna pod linkiem: https://www.klrwp.pl/aktualnosci/wpis/981/2020-06-10/powrot-do-normalnosci-aktualne-sugestie-dot-postepowania-w-poz/pl (ostatni dostęp: 15.09.2020)
3. Definicja przypadku na potrzeby nadzoru nad zakażeniami ludzi nowym koronawirusem COVID-19 (definicja z dnia 04.06.2020) https://www.gov.pl/web/gis/definicja-przypadku-na-potrzeby-nadzoru-nad-zakazeniami-ludzi-nowym-koronawirusem-covid-19-definicja-z-dnia-04062020- (ostatni dostęp: 15.09.2020)
4. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie schematu postępowania dla POZ i NiŚOZ https://www.gov.pl/web/zdrowie/komunikat-glownego-inspektora-sanitarnego-w-sprawie-schematu-postepowania-dla-poz-i-nisoz (ostatni dostęp: 15.09.2020)
5. Podejrzenie zakażenia koronawirusem - wytyczne GIS https://nil.org.pl/aktualnosci/4955-podejrzenie-zakazenia-koronawirusem-wytyczne-gis (ostatni dostęp: 15.09.2020)