Połączenie telmisartanu i indapamidu w terapii nadciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze jest regularnie wymieniane wśród z najczęściej występujących w populacji chorób. Co więcej, jest także uznane za jeden z głównych czynników ryzyka wystąpienia groźnych incydentów takich jak zawał serca czy udar mózgu, ale także niewydolność serca. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele molekuł o udowodnionej skuteczności hipotensyjnej, jednak niektóre z nich wyróżniają się za sprawą unikalnych właściwości oraz wyników badań eksponujących poszczególne korzyści. Według zaleceń międzynarodowych towarzystw naukowych, w zdecydowanej większości przypadków zalecana jest terapia łączona, czyli składająca się z więcej niż jednego leku. Wśród dostępnych kombinacji połączenie telmisartanu z indapamidem wydaje się szczególnie korzystne z punktu widzenia zarówno pacjenta, jak i lekarza. 

Wstęp 

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest uważane za najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego [1]. Ponadto, według WHO nadal jest wiodącą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. Wykazano liniowy związek między wartością ciśnienia tętniczego a śmiertelnością i ryzykiem groźnych incydentów sercowo-naczyniowych oraz niewydolnością nerek. 

Wspomniany związek był niezależny od płci, wieku oraz grupy etnicznej, co jedynie potwierdza istotność odpowiedniej prewencji, diagnostyki oraz terapii tej groźnej, choć niejednokrotnie dyskretnej, choroby. Wyniki analiz z ostatnich dwóch dekad pozwalają wnioskować, że NT jest coraz bardziej rozpowszechnione wśród populacji żyjącej w Polsce.

Autorzy przygotowujący wytyczne postępowania w NT z Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) na podstawie wyników badań NATPOL 2011, POLSENIOR oraz WOBASZ II oszacowali, że w Polsce żyje około 11 milionów osób z nadciśnieniem tętniczym. Warto także podkreślić, że obecne analizy wskazują na rosnące rozpowszechnienie tej choroby, przez co w 2035 r. liczba pacjentów z NT może zwiększyć się nawet o połowę [2].

Leczenie hipotensyjne

W ramach leczenia pierwszego rzutu wymienia się leki z 5 grup: 

• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), 
• antagoniści receptora dla angiotensyny II (ARB), 
• antagoniści wapnia, 
• diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne,
• beta-adrenolityki. 

Obecnie coraz większą uwagę przykłada się do indywidualizacji stosowanej terapii z uwzględnieniem chorób towarzyszących, jednak nadrzędnym celem pozostaje osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego [3]. 

Na podstawie aktualnych rekomendacji ekspertów terapię łączoną składającą się przynajmniej z dwóch preparatów hipotensyjnych zaleca się już na początku leczenia u wszystkich chorych, poza pacjentami z NT:

• 1. stopnia z niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym (osoby młode) 
• 1. stopnia w wieku podeszłym (65–80. r.ż.) 
• 2. stopnia w wieku >80. r.ż. [2] 

Miejsce telmisartanu w terapii nadciśnienia tętniczego

Popularne sartany, czyli antagoniści receptora dla angiotensyny II, są uznawane za jedne z najskuteczniejszych i najlepiej tolerowanych leków hipotensyjnych. Warto jednak podkreślić, że w ramach tej grupy dostępnych jest wielu przedstawicieli różniących się właściwościami farmakokinetycznymi oraz siłą efektu hipotensyjnego. 

Na pierwszy plan z pewnością wysuwa się telmisartan, który wyróżnia się szczególnie korzystnym profilem farmakokinetycznym. Długotrwała i selektywna blokada receptorów AT1 dla angiotensyny II skutkuje znaczącym spadkiem ciśnienia tętniczego. Warto dodać, że żaden inny dostępny sartan nie wiąże się z wyżej wspomnianym receptorem z tak wysokim powinowactwem [4]. Co więcej, telmisartan jest najbardziej lipofilnym przedstawicielem grupy ARB, co przekłada się na dobrą dyfuzję przez błony komórkowe i dotarcie do trudno dostępnych kompartymentów tkankowych [5]. Na uwagę zasługuje również największa objętość dystrybucji telmisartanu, przez co może odpowiednio penetrować do tkanek obwodowych, przekładając się tym samym na skuteczną blokadę układu renina-angiotensyna-aldosteron [6]. 

Skuteczność kliniczna telmisartanu została potwierdzona w licznych badaniach naukowych. Bezpieczeństwo stosowania telmisartanu oceniano w 27 badaniach klinicznych, w których ogółem wzięło udział 5363 pacjentów z nadciśnieniem samoistnym, w tym 2921 pacjentów leczonych przez okres do 6 miesięcy, 888 pacjentów leczonych przez okres od 6 do 12 miesięcy i 1554 pacjentów leczonych przez co najmniej rok. Zdarzenia niepożądane były zwykle łagodne i miały charakter przemijający, co jest bardzo ważne z punktu widzenia zarówno pacjenta, jak i lekarza. W badaniach klinicznych kontrolowanych z użyciem placebo, w których uczestniczyło 1758 pacjentów leczonych telmisartanem dawkach od 20 mg do 160 mg (1344 pacjentów stosujących telmisartan w monoterapii, 414 pacjentów otrzymujących leczenie skojarzone z diuretykiem), częstość występowania działań niepożądanych była porównywalna w przypadku stosowania telmisartanu i placebo, co pozwala zmniejszyć ryzyko zaprzestania leczenia przez pacjenta ze względu na efekty uboczne. 

Telmisartan to skuteczny i bezpieczny wybór, a rzadkie i niegroźne powikłania terapii przełożyły się na ugruntowaną pozycję zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów z NT.

Miejsce indapamidu w terapii nadciśnienia tętniczego

Indapamid to diuretyk tiazydopodobny, którego skuteczność hipotensyjna również została dowiedziona w licznych badaniach klinicznych. Obecnie stosowane preparaty indapamidu zostały opracowane w taki sposób, żeby substancja czynna była uwalniania stopniowo, co przekłada się na całodobowy efekt obniżania wartości ciśnienia tętniczego [7]. 

Pomimo tego, że indapamid klasyfikowany jest jako lek uzyskujący efekt hipotensyjny poprzez zwiększenie diurezy, to nie wpływa istotnie na stężenie potasu [8], co jest istotne z punktu widzenia zachowania homeostazy. Ponadto, w ramach działania plejotropowego lek ten zmniejsza opór naczyniowy, zwiększa produkcję prostacyklin i wzmacnia odpowiedź wazodylatacyjną na bradykininę [8]. 

W jednej z metaanaliz porównującej działanie indapamidu i hydrochlorotiazydu stwierdzono, że ten pierwszy ma istotnie mocniej obniżać wartości ciśnienia tętniczego [9]. Wiele osób kojarzy diuretyki tiazydowe ze zwiększonym stężeniem kwasu moczowego, przez co leki te są przeciwwskazane u pacjentów z rozpoznaną dną moczanową. Dostępne są jednak wyniki badań przedstawiające brak różnic pomiędzy grupami pacjentów przyjmujących placebo i indapamid w stężeniu kwasu moczowego podczas 2-letniej obserwacji [10], co stanowi dowód na neutralność metaboliczną omawianej molekuły. 

Indapamid to także lek, który rzadko jest odstawiany przez pacjentów za sprawą pojawiających się działań niepożądanych. Dzięki temu jest chętnie wybierany przez lekarzy i dobrze odbierany przez chorych. 

Korzyści dla pacjenta i dla lekarza

Zarówno telmisartan, jak i indapamid mają ugruntowaną pozycję na rynku leków hipotensyjnych, która swoje odzwierciedlenie znajduje między innymi w wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych [2, 3]. Leki te są często i chętnie przepisywane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, internistów, kardiologów i hipertensjologów, ponieważ są skuteczne i dobrze tolerowane, dzięki czemu terapia z ich wykorzystaniem jest stosunkowo rzadko przerywana, a odpowiednia kontrola groźnej choroby, jaką jest nadciśnienie tętnicze, jest przecież w interesie zarówno lekarza, jak i pacjenta. 

Warto również podkreślić, że, mając na uwadze łatwiejsze stosowanie się przez pacjentów do zaleceń lekarskich, rekomenduje się łączenie różnych molekuł w formie single pill combination – czyli tzw. leków łączonych. Dzięki takiemu zastosowaniu zmniejsza się ryzyko pominięcia dawki leku, czyli de facto przerwania terapii [2]. 

Podsumowanie

Leczenie nadciśnienia tętniczego jest procesem złożonym i wymaga doboru odpowiedniego leczenia do konkretnych chorych. Telmisartan i indapamid to leki mające wiele korzyści i bardzo mało przeciwwskazań do stosowania, dlatego ich połączenie w ramach jednej tabletki wydaje się korzystne z punktu widzenia kontroli nadciśnienia tętniczego. 

Referencje

• Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337.
• Tykarski A, Filipiak KJ, Januszewicz A, Litwin M, Narkiewicz K, Prejbisz A, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2019;5(1):1-86.
• Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023.
• Wienen W, Hauel N, Van Meel JC, Narr B, Ries U, Entzeroth M. Pharmacological characterization of the novel nonpeptide angiotensin II receptor antagonist, BIBR 277. Br J Pharmacol. 1993;110(1):245-52.
• Gosse P. A review of telmisartan in the treatment of hypertension: blood pressure control in the early morning hours. Vasc Health Risk Manag. 2006;2(3):195-201.
• Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet. 2000;355(9204):637-45.
• Ambrosioni E, Safar M, Degaute JP, Malin PL, MacMahon M, Pujol DR, et al. Low-dose antihypertensive therapy with 1.5 mg sustained-release indapamide: results of randomised double-blind controlled studies. European study group. J Hypertens. 1998;16(11):1677-84.
• Waeber B, Rotaru C, Feihl F. Position of indapamide, a diuretic with vasorelaxant activities, in antihypertensive therapy. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(10):1515-26.
• Baguet JP, Legallicier B, Auquier P, Robitail S. Updated meta-analytical approach to the efficacy of antihypertensive drugs in reducing blood pressure. Clin Drug Investig. 2007;27(11):735-53.
• Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.