Pierwsza asysta chirurgiczna - okiem studenta

“To kto z Państwa chce się umyć?”

Pierwsza asysta na bloku operacyjnym. Być może większość z Was ma ją już za sobą, pewnie są też tacy, którzy regularnie myją się do operacji. Nie jest to jednak wcale oczywiste, gdyż duża grupa studentów obawia się momentu pierwszego założenia sterylnego fartucha i ustawienia się do stołu operacyjnego. Tymczasem przynajmniej podstawowe doświadczenie zabiegowe przyda się każdemu lekarzowi, niezależnie od przyszłej specjalizacji. 

Być może ten strach wynika z niepewności, jak prawidłowo zachować się na bloku operacyjnym, czy też w jaki sposób odpowiednio posługiwać się narzędziami chirurgicznymi (który to był ten pean?). W dzisiejszym tekście chcemy rozwiać część Waszych wątpliwości i przybliżyć Wam temat podstawowych instrumentów chirurgicznych, z którymi możecie mieć do czynienia podczas swoich pierwszych operacji. Dzięki temu później, podczas zabiegu, hasła takie jak Langenbeck czy Mikulicz nie będą brzmiały dla nas jak czarna magia. 

Haki i spółka - co mnie czeka podczas pierwszych asyst?

Zaczynamy więc! Dzisiaj skupimy się głównie na narzędziach, które są (obok nici i igieł) najlepszymi przyjaciółmi studentów: hakach. Później wspomnimy też o instrumentach dla trochę bardziej zaawansowanych, czyli kleszczykach chirurgicznych. Na początku zastanówmy się jednak, z czym przyjdzie Wam się zmierzyć podczas Waszej pierwszej asysty? Zgłosiliście się jako chętni, doktor udzielił przyzwolenia, umyliście się, czekacie gotowi i sterylni na dalsze polecenia. Co dalej? Przede wszystkim, wstrzymajcie się, aż operator wskaże Wam, gdzie się ustawić przy stole. Każda osoba ma swoje ustalone miejsce na sali operacyjnej, a dla Was będzie to już pierwsza praktyczna lekcja chirurgicznej “topografii”. 

Kiedy już staniecie na wyznaczonym miejscu, zadania, z którymi przyjdzie Wam się zmierzyć jako początkującym, w dużej mierze opierają się na jak najlepszym uwidocznieniu pola operacyjnego. Często też operator poleci Wam manualnie wyczuć ułożenie czy patologicznie zmienioną strukturę narządów. Nie ma lepszej lekcji anatomii i patomorfologii! Poza tym, jeśli czas pozwala, studenci dopuszczani są do zakładania szwów, najczęściej końcowych skórnych. Podsumowując, zadania nowicjuszów to najczęściej: 

• trzymanie haków w celu odsłonięcia pola operacyjnego,
• obsługa ssaka, 
• końcowe etapy zamykania rany,
• pomoc w zakładaniu opatrunku.

Trzymanie haków - zdejmujemy klątwę

Tak jak wspomnieliśmy, polecenia przydzielane podczas pierwszych asyst to najczęściej trzymanie haków i odpowiednie uwidocznienie pola operacyjnego. Zadanie na początku może wydawać się trywialne, zwłaszcza dla mniej pokornych, jednak to właśnie od prawidłowego ustawienia haków zależeć będzie dobry dostęp operacyjny. Jest to też świetna praktyka odpowiedniej pracy z narzędziami chirurgicznymi, ich właściwego trzymania, ułożenia w dłoni i napięcia. Dopiero w praktyce okazuje się, że to bardziej wymagające, niż się wydaje. Dużym wyzwaniem jest na przykład posługiwanie się hakami z należytą delikatnością, zwłaszcza manewrując przy tkankach, których spoistości nie znamy. Nawet tak podstawowym narzędziem można bowiem dokonać znaczących uszkodzeń. Zaletą bycia “hakowym” jest oczywiście możliwość obserwacji zabiegu z pierwszego rzędu, dzięki czemu wyniesiemy z każdej operacji znacznie więcej, niż stojąc z tyłu w grupie studentów. 

Pierwszą kategorią narzędzi chirurgicznych, które omówimy, są haki. Często słyszymy o nich w dość ironicznym kontekście, kiedy mówi się o studentach czy początkujących lekarzach odsyłanych do trzymania tych instrumentów podczas trwających godzinami operacji. Prawdą jest, że bycie “asystą hakową” może być nieco nużące, gdyż obsługa tych narzędzi wymaga od nas siły, wytrzymałości i w dużej mierze bezruchu. Nie bez powodu, gdyż ta kategoria instrumentów chirurgicznych służy do prawidłowego uwidocznienia pola operacyjnego. Druga ważna funkcja haków to ochrona poszczególnych narządów wewnętrznych przed uszkodzeniem podczas kolejnych etapów operacji. Kiedy podchodzimy jako asysta do stołu operacyjnego, a operator widzi, że dopiero się uczymy, zazwyczaj poprosi instrumentariuszkę o odpowiedni rodzaj haka i pokaże, jak się nim posługiwać i prawidłowo ustabilizować. Warto jednak orientować się w nomenklaturze i przeznaczeniu poszczególnych haków, gdyż w przyszłości to my sami będziemy o nie prosić. Poniżej przedstawiamy Wam najbardziej logiczny podział tych narzędzi, przeznaczony do zabezpieczenia struktur w takiej kolejności, w jakiej operator otwiera ranę operacyjną. 

Instrumenty te dzielimy więc na przeznaczone do: 

• skóry - haki najmniejsze, najostrzejsze i zakończone jednym lub wieloma ząbkami, aby jak najmniej uszkodzić skórę (wskazówka: analogicznie do pęsety chirurgicznej!), 
• tkanki podskórnej - ponieważ eponimy są w medycynie wszechobecne, przedstawiamy dwa nazwiska warte zapamiętania: hak Farabeufa i hak Langenbecka, czyli para bardzo bliska studentom stawiającym pierwsze kroki w chirurgii. Pierwszy, Farabeuf, krótszy, prosty i podwójnie zakończony, a drugi, Langenbeck, dłuższy, z charakterystyczną rękojeścią. Zapamiętajcie je, gdyż z pewnością nieraz Wasza pomoc będzie potrzebna właśnie przy operowaniu tą grupą haków, 
• powłok brzusznych - hak powłokowy, bardziej masywny od dwóch grup opisanych wyżej, jego zakończenie przypomina kształtem siodło. Często trafia w ręce studentów podczas operacji gastroenterologicznych, dlatego warto umieć go rozpoznawać, 
• narządów wewnętrznych - wyglądem przypominają metalowe łyżki do butów, nazywają się zresztą podobnie: haki i łyżki brzuszne.

Dodatkową kategorią są haki automatyczne. Posiadają specjalny mechanizm ząbków, dzięki czemu samoczynnie odciągają tkanki. Zespół używa ich, kiedy rana jest głęboka (np. przy laparotomii), powłoki bardzo napięte (np. przy sternotomii) lub brakuje chętnych studentów do obsługi haków manualnych. Wskazówka: identyfikując hak, zawsze patrzcie na jego końcówkę, a nie rękojeść, gdyż różne rodzaje narzędzi mają czasem takie same trzymania!

Święta trójca - Kocher, Pean i Mikulicz

W następnej kolejności chcemy przybliżyć Wam nazewnictwo i przeznaczenie innego rodzaju narzędzi - kleszczyków chirurgicznych, czyli jednej z kategorii instrumentów służących do chwytania tkanek. Pean, Kocher, Mikulicz? Ile razy słyszeliście te nazwy na sali operacyjnej i z podziwem obserwowaliście instrumentariuszkę, która sprawnie wybierała odpowiedni sprzęt? Kleszczyki chirurgiczne wyposażone są w zamek, umożliwiający samoczynne ich zapinanie się (tak jak haki automatyczne), i dzielą się na proste oraz odgięte. Wyróżniamy cztery podstawowe rodzaje tych narzędzi: 

• kleszczyki Kochera – są zakończone ząbkiem, służą do przytrzymywania powięzi i mięśni, 
• kleszczyki Mikulicza – większe od kleszczyków Kochera, mają podobne zastosowanie do powyższych,
• kleszczyki Peana – bez ząbków, wykorzystywane do chwytania i zaciskania delikatnych struktur (np. naczyń). Operator często wykorzystuje je do opanowania krwawienia z naczynia, zaciskając strukturę, a następnie podwiązując ją lub koagulując, 
• kleszczyki Chaputa – również bez ząbków, służą do przytrzymania żołądka czy jelit.  

Na zakończenie - krótkie wyzwanie

Mamy nadzieję, że przybliżyliśmy Wam temat podstawowych zadań podczas pierwszych asyst i podział dwóch ważnych grup instrumentów - haków i kleszczyków. Oczywiście rodzaje narzędzi chirurgicznych można wymieniać w nieskończoność, jednak przyswojenie tej wiedzy w całości za jednym zamachem nie będzie zbyt efektywne. Dlatego zadanie od nas, po przeczytaniu dzisiejszego tekstu: spróbujcie zapamiętać podstawowe przeznaczenie i nomenklaturę oraz wygląd haków i kleszczyków, a podczas kolejnych zajęć na bloku operacyjnym sprawdźcie swoją wiedzę w praktyce, podpatrując pracę instrumentariuszki (zachęcamy oczywiście do samodzielnych asyst!). Pamiętajcie, że zawsze możecie zapytać o poszczególne narzędzia, gdyż dobra instrumentariuszka to skarb i kopalnia wiedzy, zwłaszcza dla początkujących studentów. Z naszej strony życzymy powodzenia na bloku!

Referencje

1. Noszczyk W., Chirurgia, PZWL, Warszawa 2005, wyd. 1
2. Bielecki K., Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne, Makmed, Lublin 2008, wyd. 2