Nowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Resort zdrowia planuje zmiany w zasadach prowadzenia dokumentacji medycznej. Celem jest lepsze dopasowanie systemu do centralnej e-rejestracji i zapewnienie spójności danych w ochronie zdrowia. Projekt rozporządzenia trafił już do konsultacji i zakłada m.in. więcej informacji na skierowaniach, ujednolicenie identyfikatorów oraz nowe zasady przechowywania dokumentacji.

Zmiany w projektowanym rozporządzeniu są konieczne do ujednolicenia przyjętych rozwiązań z aktualnymi potrzebami systemu ochrony zdrowia, wymaganiami interoperacyjności danych oraz obowiązującymi klasyfikacjami medycznymi. Zmiany te mają na celu usprawnienie procesu przetwarzania danych medycznych, zapewnienie ich spójności, kompletności oraz wykorzystania w systemach teleinformatycznych funkcjonujących w ochronie zdrowia 

Więcej danych w skierowaniach

Zgodnie z projektem, dokumentacja medyczna, w tym skierowania, ma być bardziej szczegółowa. Lekarze będą musieli wskazywać m.in. rodzaj badania, konsultacji lub leczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych oraz rozpoznania klinicznego i współistniejącego w oparciu o Międzynarodową Klasyfikację Chorób. Na skierowaniach pojawi się też adres miejsca ich wystawienia. Ministerstwo Zdrowia tłumaczy, że to rozwiązanie zwiększy przejrzystość systemu i ułatwi śledzenie realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Lepsza komunikacja i jednoznaczne dane

Nowością będzie też obowiązek podawania na skierowaniach i innych dokumentach medycznych numeru telefonu lub adresu e-mail podmiotu leczniczego oraz kodu specjalności jednostki organizacyjnej. Jak podkreśla Ministerstwo Zdrowia, rozwiązanie to poprawi komunikację pomiędzy użytkownikami systemu oraz precyzyjniej określi zakres kompetencji poszczególnych placówek.

Nowe zasady przechowywania dokumentacji

Projekt przewiduje również rozszerzenie sposobu przechowywania cyfrowej dokumentacji medycznej. Zdigitalizowane karty informacyjne z leczenia szpitalnego będą mogły być gromadzone nie tylko w systemach usługodawców, lecz także na Platformie Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. Administratorem tej platformy jest Centrum e-Zdrowia.

Nowe przepisy mają wejść w życie 1 stycznia 2026 r. Projekt jest dostępny tutaj.