Opieka nad pacjentem starszym z wielochorobowością - co warto wiedzieć?

Na całym świecie seniorzy należą do najszybciej powiększających się segmentów populacji. Powszechne w tej grupie chorych jest występowanie wielochorobowości. Szacuje się, że w2018 roku wielochorobowość dotknęła niemal 80% polskich pacjentów w grupie wiekowej 80+ [1]. Konsekwencje tego zjawiska dotyczą nie tylko samego chorego, ale także jego rodziny, opiekunów i systemu opieki medycznej. Planując leczenie i nadzór nad pacjentem,należy zaadaptować całościowy model leczenia uwzględniający poszczególne jednostki chorobowe i ich wzajemne zależności [2].

Czym jest wielochorobowość?

Wielochorobowość (z ang. multimorbidity) to stan współwystępowania dwóch i więcej chorób[3]. Wielochorobowość jest domeną osób starszych, częstość jej występowania wzrastawraz z wiekiem i jest ona szczególnie widoczna u osób po 80. roku życia. Związana jest zpostępującym wraz z wiekiem znacznym ograniczeniem rezerwy czynnościowej organizmu,powodującym wysokie ryzyko powikłań́ wielonarządowych i utraty autonomii [4]. W 2018roku niemal 80% pacjentów w najstarszej grupie wiekowej (80+) było leczonych z powodukilku chorób towarzyszących [1]. Najczęstszymi chorobami występującymi u osób wstarszym wieku są:

• choroby układu krążenia,
• choroby zwyrodnieniowe kości i stawów,
• cukrzyca,
• depresja,
• nowotwory,
• choroby płuc,
• zespoły otępienne,
• niewydolność [5].

Współistnienie chorób przewlekłych wiąże się z pogorszeniem sprawności i wyższą śmiertelnością osoby starszej. Wielochorobowości nieodłącznie towarzyszy większe zapotrzebowanie na leki i ryzyko polipragmazji oraz częstsze wizyty ambulatoryjnie i hospitalizacje, które obciążają system opieki medycznej. Opracowanie odpowiedniego modelu leczenia wielochorobowości można uzyskać dzięki współpracy specjalistów z różnych dziedzin, a także samego pacjenta i jego rodziny lub opiekunów [6].

Stosowanie algorytmów przy podejmowaniudecyzji.

Podczas sprawowania opieki nad starszymi chorymi z wielochorobowością trzebauwzględnić wiele czynników, m.in.: zasady postępowania w poszczególnych chorobach,leczenie farmakologiczne z uwzględnieniem potencjalnych interakcji międzylekowych lubdziałań niepożądanych [7].

Przykładowo, pacjent z wielochorobowością chorujący na niewydolność serca (NS),cukrzycę, nadciśnienie tętnicze (NT) oraz przewlekłą chorobę nerek, zgodnie z wytycznymipraktyki klinicznej, powinien być objęty opieką czterech specjalistów. Brak priorytetyzacji wleczeniu określonego schorzenia zwiększa ryzyko hospitalizacji, zaś towarzyszącapoliterapia może prowadzić do wystąpienia interakcji, negatywnie wpływających na jużistniejące choroby [6].

Z pomocą mogą przyjść strategie opracowane przez panele eksperckie AmerykańskiegoTowarzystwa Geriatrycznego, które określają optymalne zasady opieki nad osobamistarszymi z wielochorobowością [6].

Indywidualizacja leczenia i ustalenia celówterapeutycznych. 

Optymalny model opieki nad starszym pacjentem z wielochorobowością obejmuje znajomość preferencji pacjenta, indywidualizację leczenia oraz wdrożenie opieki zintegrowanej [6].Domena preferencji zakłada leczenie pacjenta, a nie choroby [7]. W procesie leczenia powinny być uwzględnione priorytety i ważne cele ustalane z osobą chorą. W pierwszej kolejności należy określić, co jest ważne dla pacjenta: jakość czy długość życia. Należy dopytać, jak agresywnie ma być prowadzona opieka medyczna oraz uwzględnić indywidualne, ważne dla pacjenta cele terapeutyczne, takie jak:

• chęć utrzymania niezależności,
• unikanie hospitalizacji,
• odroczenie lub unikanie instytucjonalizacji,
• uniknięcie bycia obciążeniem dla bliskich. 

Warto pamiętać, że preferencje pacjenta należy uwzględnić dopiero, gdy osoba została wystarczająco poinformowana. W tym celu zaangażuj pacjenta we wspólne podejmowanie decyzji (‘shared-decision making’) lub poproś pacjenta o zaprezentowanie przekazanych informacji na temat procesu leczenia (‘metoda teach-back’). Takie podejście wiąże się z lepszą edukacją i tym samym zwiększa się compliance pacjenta w leczeniu przewlekłym [6,8].

Druga domena, czyli indywidualizacja leczenia, polega na wyborze strategii, która ułatwia osiągnięcie korzyści z jednoczesną minimalizacją szkód. W pierwszej kolejności ocenia się wpływ schorzeń współistniejących na proponowane leczenie choroby narządowej. Oceń, czy obecne choroby współistniejące mogą przyczynić się do zmniejszenia korzyści odnoszonych z leczenia choroby narządowej lub do zwiększenia ryzyka związanego z prowadzonym leczeniem (np. zaawansowana choroba nerek przysłoni potencjalne korzyści z leczenia cukrzycy – uregulowanie glikemii, w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Kolejnym krokiem jest ocena wielolekowości pod kątem ryzyka interakcji międzylekowych i zdarzeń niepożądanych [6,8].

Ostatnią domeną jest model opieki zintegrowanej, który zakłada współpracę specjalistów z różnych dziedzin medycyny w procesie leczenia wielochorobowości. Model integracji pozwala wypracować zorganizowany plan działania, a także plan leczenia ukierunkowany na preferencje pacjenta, np. priorytetyzacja leczenia niewydolności nerek, celem uniknięcia dializoterapii kosztem zwiększenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Podejście koordynujące pracę wielu specjalistów pozwala podjąć właściwe działania terapeutyczne, rekompensując brak oficjalnych wytycznych [6,8].

Podsumowanie

 Wielochorobowość jest cechą charakterystyczną osób w podeszłym wieku i stanowi wyzwanie dla opieki medycznej. Holistyczne podejście do terapii, uwzględniające współpracę i edukację pacjenta, a także ustalanie priorytetów, zapewnia lepszy compliance w leczeniu przewlekłym i powinno być stawiane na pierwszym miejscu. Rozwój telemedycyny oraz wprowadzenie elektronicznych systemów, zapewniający dostęp do dokumentacji pacjenta wszystkim specjalistom zaangażowanym w proces leczenia, umożliwi koordynację opieki medycznej oraz planowanie i wdrażanie optymalnego postępowania u starszych chorych, pomimo braku oficjalnych wytycznych [2,9].