Pacjent z objawami otępienia zgłasza się do POZ

W związku z coraz większą liczbą seniorów w społeczeństwie wzrasta częstość zaburzeń otępiennych i neurokogitywnych wśród pacjentów. Raport NFZ z 2022 roku przedstawiał szacunkowe dane, według których w Polsce żyje ponad 350 tysięcy pacjentów z chorobą Alzheimera [1]. Z kolei po uwzględnieniu pacjentów cierpiących na inne rodzaje otępienia, liczba chorych osiąga około 500 tysięcy [2]. Jakie postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne powinno być włączone w ramach POZ?

Otępienie – definicja

Otępienie to zespół objawów dotyczący przede wszystkim zaburzeń funkcji poznawczych, chociaż często pacjenci prezentują także zaburzenia zachowania i emocji, w tym zmiany osobowości. Za obserwowane zmiany psychiczne i kognitywne odpowiada uszkodzenie lub dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego. 

Najczęstszymi chorobami manifestującymi się otępieniem są: 

• choroba Alzheimera, 
• otępienie naczyniopochodne, 
• otępienie z ciałami Lewy'ego, 
• otępienie czołowo-skroniowe – w szczególności w grupie pacjentów przed 65. rokiem życia.

Kryteria diagnostyczne

Zgodnie z ICD-10 do kryteriów diagnostycznych otępienia należą :

• osłabienie pamięci (w szczególności w zakresie uczenia się nowych informacji), które dzieli się na: 
  • łagodne – zaburza życie codzienne, ale nie ogranicza samodzielności pacjenta/pacjentki, 
  • umiarkowane – osoba jest niezdolna do samodzielnego funkcjonowania, 
  • ciężkie – całkowita niezdolność do zachowania nowych informacji);
• pogorszenie kognitywne w zakresie planowania, organizowania oraz ogólnego przetwarzania informacji, które również dzieli się na: 
  • łagodne – trudności w złożonych czynnościach codziennych,
  • umiarkowane – uzależnienie od pomocy z zewnątrz, chory/chora wykonuje proste czynności w obrębie domu, 
  • ciężkie – zaburzenia kognitywne prowadzą do braku zrozumiałego myślenia;
• zachowaną świadomość otoczenia.

Powyższe kryteria muszą być obserwowane przez minimum 6 miesięcy, aby móc rozpoznać otępienie.

Do kryteriów diagnostycznych należy także:

• zmiana zachowań społecznych i emocjonalnej kontroli nad motywacją – apatia, 
• drażliwość, 
• chwiejność emocjonalna, 
• prymitywizacja zachowań społecznych [3].

Różnicowanie

Przed zdiagnozowaniem otępienia należy wykluczyć zaburzenia depresyjne, majaczenie, jatrogenne zaburzenia pamięci spowodowane farmakoterapią oraz stany zaburzenia funkcji poznawczych spowodowane izolacją społeczną, brakiem stymulacji z otoczenia oraz niskim wykształceniem. 

Choć, aby zapewnić wczesną i adekwatną opiekę i farmakoterapię, należy zachować czujność diagnostyczną wśród seniorów, to w różnicowaniu trzeba uwzględnić także fizjologiczne starzenie się, które jest związane ze zmniejszoną zdolnością uczenia się nowego materiału i spowolnieniem procesów myślowych. Te fizjologiczne zmiany nie mają postępującego charakteru, a funkcjonowanie chorego w społeczeństwie nie jest zakłócone [3].

Diagnostyka otępienia w ramach POZ

Podstawą diagnostyki otępienia w ramach POZ jest wywiad przeprowadzony nie tylko z pacjentem/pacjentką, ale także pogłębiony o rozmowę z opiekunami lub rodziną chorego.

Podczas wywiadu należy zapytać o:

• stopień nasilenia zaburzeń pamięci oraz ograniczenie samodzielności związane z zapominaniem;
• występowanie zaburzeń zachowania, takich jak zmienny nastrój, napady agresji, pogorszenie nastroju czy apatia;
• porzucenie dotychczasowych zainteresowań i obowiązków;
• czas trwania obserwowanej zmiany w zachowaniu i funkcjonowaniu oraz charakter narastania objawów (gwałtowny, stopniowy).

Ponadto należy wykluczyć zaburzenia świadomości, które są typowe dla majaczenia oraz wykonać podstawowe badania laboratoryjne – jonogram, morfologię, TSH, kreatyninę, glikemię, oznaczenie witaminy B12, kwasu foliowego, aminotransferaz, GGTP i bilirubiny [4].

Następnym ważnym krokiem diagnostycznym jest wykorzystanie przesiewowych testów neuropsychologicznych, które mogą wspomóc diagnozę otępienia. 

Do testów tych należą Krótka Ocena Stanu Psychicznego – Mini-Mental State Examination oraz test rysowania zegara. Należy pamiętać, że testy te są tylko badaniami przesiewowymi, a ich użyteczność w POZ ze względu na ograniczone doświadczenie w posługiwaniu się kwestionariuszami oraz czasochłonność może być ograniczona. 

W warunkach przychodni podstawowej opieki zdrowotnej najbardziej polecanym przesiewowym badaniem jest MiniCog [4, 5]. Podczas testu należy: 

• poprosić pacjenta/pacjentkę, o wysłuchanie, a następnie powtórzenie i zapamiętanie ciągu trzech słów (przykładowe zestawy: jabłko – telefon – rzeka lub kot – samochód – pomidor);
• poprosić pacjenta/pacjentkę o narysowanie dużego koła i przekształcenie go w zegar (wpisując wszystkie godziny), a następnie ustawienie wskazówek tak, aby pokazywały 11.10 lub 8.20;
• poprosić o przypomnienie sobie uprzednio zapamiętanych słowa.

O konieczności pogłębienia diagnostyki w kierunku otępienia świadczy nieodtworzenie słów z początku zadania lub nieprawidłowy wynik testu rysowania zegara [6, 7]. 

Ścieżka terapeutyczna

Najważniejszym zadaniem lekarzy POZ jest wysnucie podejrzenia otępienia na podstawie skarg zgłaszanych przez osobę chorą lub jej bliskich i skierowanie do poradni specjalistycznej – neurologicznej, psychiatrycznej lub geriatrycznej.

W leczeniu otępienia stosuje się przede wszystkim inhibitory acetylocholinoesterazy oraz antagonistów receptora NMDA. Poza tym pacjenci często wymagają dodatkowego włączenia leków przeciwpsychotycznych lub przeciwdepresyjnych [8].

Ponadto elementem leczenia są także niefarmakologiczne interwencje, takie jak terapie sensoryczne, działania stymulujące aktywność pacjenta (puzzle, dostosowana aktywność fizyczna), metody zwiększające interakcje społeczne. Ważne pozostaje dostosowanie środowiska życia do potrzeb chorego – podpisanie pomieszczeń lub oznaczenie ich rysunkami, czy też zamontowanie poręczy. 

Należy pamiętać, że poza zapewnieniem pacjentom adekwatnej diagnostyki i terapii należy zwrócić uwagę na pomoc opiekunom w codziennych obowiązkach i wsparcie zarówno w opiece, jak i w dbaniu o własne zdrowie fizyczne i psychiczne. Przydatne mogą być namiary do stowarzyszeń pomagających chorym na Alzheimera i otępienie oraz ich rodzinom i opiekunom.