Zapalenie płuc u osób starszych – kluczowe wyzwania

Opieka nad pacjentami w podeszłym wieku wiąże się ze specyficznymi trudnościami. Wielochorobowość, zmiany związane z fizjologicznym starzeniem i zwiększone ryzyko interakcji lekowych – wszystko to może komplikować postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. U chorych w tej grupie wiekowej zapalenie płuc często rozwija się niepostrzeżenie, co opóźnia postawienie rozpoznania i rozpoczęcie leczenia [1]. 

Cisza przed burzą – seniorzy chorują inaczej?

Zapalenie płuc u osób w wieku podeszłym może przebiegać z niewielką manifestacją kliniczną objawów, co niekiedy powoduje trudności w diagnostyce. Warto pamiętać, że u wielu pacjentów w tej populacji nie obserwuje się typowych symptomów, takich jak gorączka, duszność i kaszel [1, 3]. 

Na co więc zwrócić uwagę? Niepokojące może być:

• postępujące osłabienie, 
• zaburzenia apetytu i pragnienia
• zaburzenia świadomości,
• gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego
• zaostrzenie przebiegu chorób współistniejących [1, 2].

Bardzo wartościowe w tym przypadku są informacje uzyskane od członka rodziny lub opiekuna pacjenta – w szczególności, jeżeli wcześniej nie mieliśmy do czynienia z danym chorym. Ułatwiają one m.in. odróżnienie ostrych zaburzeń świadomości od przewlekłych zaburzeń funkcji poznawczych w przebiegu zespołu otępiennego, co nie zawsze jest prostym zadaniem [3]. 

W różnicowaniu ostrego zapalenia oskrzeli i zapalenie płuc pomagają następujące kryteria:

• tachykardia >100 uderzeń/min; 
• tachypnoë >24 oddechów/min; 
• temperatura ciała >38°C; 
• ogniskowe zmiany osłuchowe nad polami płucnymi [2].

Występowanie co najmniej jednego z nich wraz z objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych jest wskazaniem do wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej [2]. 

Warto jednak pamiętać, że:

• u osób w podeszłym wieku częstość oddychania w spoczynku może fizjologicznie zwiększać się do około 20/min; 
• osłabienie funkcji układu autonomicznego i leczenie β-adrenolitykami może wpływać na niewystępowanie tachykardii; 
• zmiany osłuchowe u osób starszych mogą być utrwalone, a badanie fizykalne bywa trudne przy niedostatecznej współpracy pacjenta; 
• gorączka może nie występować;
• zmiany w badaniu radiologicznym mogą ujawnić się z opóźnieniem w stosunku do objawów klinicznych [3].

Hospitalizacja czy leczenie ambulatoryjne?

Jedną z trudniejszych decyzji dotyczących postępowania u pacjentów w podeszłym wieku z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (PZP) jest wybór miejsca leczenia. Z pomocą przychodzą skale takie jak CRB-65, CURB-65, wskaźnik PSI czy kalkulator ryzyka zgonu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc. Należy jednak pamiętać, że – jak większość tego typu narzędzi – mają one swoje ograniczenia, a ostateczna decyzja powinna zostać podjęta na podstawie obrazu klinicznego [4]. 

Wszystkie powyższe skale, jak i zasady ich interpretacji znajdziecie w naszych kalkulatorach: 

Kalkulator

Skala CRB-65

Sprawdź

Kalkulator

Skala CURB-65

Sprawdź

Kalkulator

Wskaźnik PSI

Sprawdź

Kalkulator

Kalkulator ryzyka zgonu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc

Sprawdź

Co ważne, jedynym narzędziem, które nie wymaga wykonywania badań laboratoryjnych jest skala CRB-65.

Warto również pamiętać, że wskazaniami do hospitalizacji zawsze są:

• niewydolność oddechowa;
• bradykardia lub oporna na leczenie tachykardia;
• obustronne zapalenie płuc;
• zaostrzenie stanu ogólnego lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek, serca;
• powikłania zapalenia płuc, m.in.: ropień płuc, ropień opłucnej, płyn w jamie opłucnej [5].

Prawdopodobny czynnik etiologiczny?

Pozaszpitalne zapalenie płuc u dorosłych przeważnie wywoływane jest przez bakterie – najczęściej Streptococcus pneumoniae. Na kolejnych miejscach znajdują się Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i Legionella pneumophila – są one jednak częściej stwierdzane u osób młodych. 

U pacjentów w podeszłym wieku można niekiedy stwierdzić czynniki ryzyka, które sugerują zakażenie innymi patogenami. Znajdziecie je w tabeli poniżej [2]. 

Farmakoterapia zapalenia płuc – na co zwrócić uwagę?

Dokładne schematy antybiotykoterapii pierwszego i drugiego rzutu można znaleźć m.in. w Rekomendacjach postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016 [2]. Temat ten omawia również prof. dr hab. n. med. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat w naszym kursie VOD “Racjonalna antybiotykoterapia w praktyce lekarza POZ”. 

Kurs

Racjonalna antybiotykoterapia w praktyce lekarza POZ

Sprawdź

U pacjentów w wieku podeszłym antybiotykoterapię warto prowadzić zgodnie z zasadą “maksymalnie krótko i maksymalnie wysoko”, tzn. rozsądnie eskalować dawki i dobierać czas stosowania tej grupy leków. Postępowanie to ma ograniczyć liczbę działań niepożądanych, w tym biegunki poantybiotykowej [6]. 

Przy wyborze konkretnego preparatu powinno uwzględnić się jego: 

• profil bezpieczeństwa, 
• przyjmowane leki (możliwe interakcje), 
• choroby współistniejące. 

Równie ważna jest forma podania preparatu – u chorych mających problemy z przełykaniem, preferowana może być zawiesina doustna. W niektórych przypadkach konieczna bywa hospitalizacji i podanie antybiotyku w formie dożylnej [7]. 

Zapalenie płuc u osób starszych może sprzyjać zaostrzeniu chorób współistniejących, o czym nie można zapominać, planując farmakoterapię. Warto również zwrócić uwagę na konieczność wyrównania ostrych zaburzeń homeostazy ustroju, w szczególności równowagi wodno-elektrolitowej [3].

Profilaktyka, profilaktyka i jeszcze raz profilaktyka

Podeszły wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka zapalenia płuc, cięższego przebiegu choroby oraz zgonu [3]. Jak zawsze w medycynie sprawdza się więc teza “lepiej zapobiegać niż leczyć”. Profilaktyka zapalenia płuc obejmuje zalecenia dotyczące zdrowego stylu życia:

• regularną aktywność fizyczną;
• niepalenie papierosów;
• rezygnację ze spożywania alkoholu; 
• zbilansowaną dietę [4]. 

Warto również podkreślić, że bardzo ważnym elementem zapobiegania tej chorobie są szczepienia ochronne przeciwko grypie, pneumokokom i COVID-19 [8]!

Take-home message 

• Zapalenie płuc u osób może przebiegać w sposób nietypowy, z niewielką manifestacją kliniczną objawów. Zakażenie mogą sugerować m.in. zaburzenia świadomości, osłabienie i zaostrzenie chorób współistniejących. 
• W wyborze miejsca leczenia pomagają skale takie jak CRB-65, CURB-65, wskaźnik PSI czy kalkulator ryzyka zgonu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc. Ostateczną decyzję o hospitalizacji należy jednak podjąć w oparciu o obraz kliniczny pacjenta. 
• Najczęstszym czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnego zapalenia płuc u osób dorosłych jest S. pneumoniae. Warto jednak pamiętać o czynnikach ryzyka zakażenia innymi patogenami, które można stwierdzić u osób w wieku podeszłym (np. przebywanie w domach opieki dla przewlekle chorych). 
• Przy wyborze antybiotykoterapii należy wziąć pod uwagę aktualne wytyczne, profil bezpieczeństwa i formę podania danego preparatu, ryzyko interakcji lekowych oraz choroby współistniejące. 
• Podstawowe metody profilaktyki zapalenia płuc to przestrzeganie zasad zdrowego stylu życia i szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom i COVID-19. 

Szczegółowe wskazówki dotyczące postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc w POZ, znajdziecie w naszym poradniku. 

Poradnik

Pozaszpitalne zapalenie płuc

Sprawdź