Zrozumienie problemów seniorów ułatwi życie w starzejącym się społeczeństwie

Rozmowa z prof. Katarzyną Wieczorowską-Tobis, przewodniczącą Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego, Pracownia Geriatrii, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 

– Jakie wyzwania wiążą się z rosnącą liczbą osób starszych w kontekście opieki zdrowotnej w Polsce? Na co muszą być gotowi lekarze i system? 

Zwiększająca się liczba starszych pacjentów w systemie wymusza, by każdy z lekarzy znał specyfikę tych pacjentów. Dobrym przykładem jest farmakoterapia geriatryczna. Jeśli nie nauczymy się tego, że każdy z zapisujących leki starszym pacjentom musi zapytać, jakie preparaty pacjent bierze i wziąć pod uwagę ograniczenia wynikające z już stosowanej farmakoterapii, to coraz częściej – w obliczu wielu specjalistów leczących jednego pacjenta – będziemy widzieć przykłady pogarszającego się funkcjonowania chorych w związku z problemami lekowymi. Również pacjenci muszą się nauczyć, że na wizytach należy przedstawiać wszystkie przyjmowane leki. Problemy lekowe to przyczyny co najmniej 1/5 wizyt osób starszych w poradniach i na oddziałach szpitalnych, a według niektórych badań nawet może to być 1/3. Wśród najczęstszych jest nadmiernie leczone nadciśnienie i w konsekwencji m.in. osłabienie, zaburzenia chodu i upadki. Nadmierne leczenie oznacza w tym przypadku nie tylko zbyt duże dawki leków hipotensyjnych, ale też np. nie branie pod uwagę interakcji lekowych, czyli tego, że obniżać ciśnienie – jako efekt dodatkowy - może wiele leków (np. benzodiazepiny i niebenzodiazepinowe leki nasenne, neuroleptyki czy leki wpływające na krążenie mózgowe). Dołączanie tych leków u pacjenta stosującego leki hipotensyjne może zatem wymagać zmiany schematu stosowanego wcześniej leczenia. Aby wesprzeć działania lekarzy POZ optymalizujące farmakoterapię starszych chorych zaproponowano przeglądy lekowe prowadzone przez farmaceutów, ale nie zdecydowano się na ich systemowe wprowadzenie. Problemów podobnych do tego jest oczywiście więcej. Wszystkie one podkreślają znaczenie edukacji profesjonalistów dla optymalizacji opieki. W ujęciu systemowym z kolei, zwiększająca się liczba osób starszych wymaga, aby wszyscy – dosłownie wszyscy – rozumieli co oznacza starzenie. Od kilku lat wraz z prof. Agnieszką Neumann-Podczaską prowadzimy działania pod hasłem „Zrozumieć starość”. W ramach tego m.in. stworzyłyśmy program „Uczmy geriatrii wszystkich”.  Wzajemne zrozumienie problemów osób starszych bardzo ułatwi nasze codzienne funkcjonowanie w starzejącym się społeczeństwie. Edukacja to niezbędny element przygotowania na szybki przyrost osób starszych w społeczeństwie.

– Z danych NIL wynika, że w Polsce mamy 578 czynnych zawodowo lekarzy geriatrów. Jak Polska poradzi sobie z tym wyzwaniem?  

W Polsce obecnie nie ma nawet 600 geriatrów, w połowie 2015 r. było nas 347. Oznacza to przyrost średnio o mniej niż 25 specjalistów rocznie. To niewiele jak na specjalizację priorytetową. Pamiętać należy, że statystyki, o których mówimy pokazują również geriatrów w wieku emerytalnym. Ponadto wielu specjalistów, ze względu na to, że liczba oddziałów i poradni geriatrycznych jest mała, nie pracuje zgodnie ze swoją specjalizacją. W raporcie NIK sprzed 10 lat pokazano, że dotyczy to nawet około połowy z nas. 

– Czy stać nas na to, by tylu lekarzy miało dyplomy specjalizacyjne w przysłowiowej szufladzie?  

Ważne jest, abyśmy odróżnili tzw. opiekę zdrowotną nad pacjentem starszym od geriatrii, a zatem rozumieli, że lekarzem, do którego powinien starszy pacjent trafić ze wszystkimi swoimi problemami jest nie geriatra, tylko lekarz rodzinny. Określa się go zresztą czasem „geriatrą pierwszej linii”, bo to on – znając specyfikę geriatrii – powinien zdecydować, który ze starszych pacjentów będzie faktycznym beneficjentem konsultacji geriatrycznej. Tak bowiem, jak nie każdy pacjent z problemem kardiologicznym jest kierowany do kardiologa, tylko ten, który ma złożoną sytuację kliniczną, trudną lub niemożliwą do leczenia w warunkach POZ, tak samo powinno być z pacjentami starszymi i konsultacjami geriatrycznymi. Oczywiście wymaga to zapewnienia dostępu do konsultacji geriatrycznych, czyli istnienia sieci poradni geriatrycznych. Wraca więc ponownie wątek edukacji, w tym przypadku lekarzy POZ z zakresu geriatrii, ułatwiających decyzje dot. kierowania wybranych pacjentów na konsultacje geriatryczne.

– Dlaczego tak mało lekarzy decyduje się na specjalizację z geriatrii? Jakie są główne powody?

Niewątpliwie powodem są niewielkie możliwości zatrudnienia zgodnie ze specjalizacją. Mała liczba oddziałów geriatrycznych powoduje jednak nie tylko problemy z zatrudnieniem zgodnie ze specjalizacją, ale również utrudnia robienie specjalizacji. W wielu województwach jest tylko jeden oddział, a tam właśnie trzeba odbywać staże specjalizacyjne. W jaki sposób ktoś, kto mieszka na drugim końcu województwa ma to zrobić? Dojeżdżając codziennie wiele kilometrów? Czy przeprowadzając się na jakiś czas do ośrodka specjalizującego? Proszę zobaczyć, że tu powstało swoiste błędne koło. Widzę ten problem wyraźnie z perspektywy konsultanta wojewódzkiego – w Wielkopolsce są dwa ośrodki geriatryczne z wieloletnim doświadczeniem w szkoleniu geriatrów (Gniezno i Ostrów Wielkopolski), w pobliżu których nie brakuje geriatrów. Zdecydowanie gorzej jest w innych częściach województwa. Dlatego cieszę się, że otwarto w ostatnich dwóch latach dwa kolejne oddziały (w Koninie i Rawiczu) i mam nadzieję, że zaczną one niedługo kształcić geriatrów. Daje to nadzieję na nowe centra, które mogą zadziałać jak „koła zamachowe”.

W Polsce geriatria najlepiej jest rozwinięta na Śląsku – w województwie śląskim koncentruje się prawie 1/5 łóżek geriatrycznych i geriatrów, są oddziały, można kształcić specjalistów i są dla nich miejsca pracy. Jest to też efekt wielu lat funkcjonowania Szpitala Geriatrycznego w Katowicach (który był jedynym takim w Polsce) i działalności jego dyrektora dr Jarosława Derejczyka. Dzięki istnieniu takiego centrum wszyscy stopniowo dowiadywali się, czym jest geriatria i przekonywali się, ile może zyskać pacjent (oczywiście też opiekun, którego przygotowywano do wsparcia seniora w codziennym funkcjonowaniu). To właśnie mam myśli mówiąc o „kole zamachowym”. Powinno to wszędzie tak zadziałać. Inną ważną przyczyną małego zainteresowania lekarzy geriatrią jest nieoptymalnie prowadzona edukacja przeddyplomowa. Młodzi ludzie decydując się na geriatrię powinni wiedzieć, jakie ta specjalizacja daje możliwości. Już jakiś czas temu, charakteryzując rozwój geriatrii w swoim kraju, duńscy geriatrzy stwierdzili, że na pierwszy rzut oka geriatria jest najmniej atrakcyjną specjalizacją, a więc aby zachęcić młodych ludzi do zainteresowania się nią trzeba podczas studiów dobrze im pokazać, na czym polega. Jak to zrobić, kiedy większość studentów nie ma ani zajęć prowadzonych przez geriatrów, ani nie wie, jak funkcjonują jednostki geriatryczne (bo zajęcia nie są prowadzone ani ma oddziale geriatrycznym ani w poradni geriatrycznej)?

Studenci widzą wizję geriatrii z perspektywy innych specjalistów prowadzących zajęcia np. internistów. Czasem też nie ma zajęć z geriatrii wcale, a treści geriatryczne są wykładane w ramach innych przedmiotów. Tymczasem studenci powinni zobaczyć definiowanie problemów przez zespół geriatryczny, hierarchizowanie ich ważności wspólnie z pacjentem/opiekunem i dalej ich rozwiązywanie. Powinni zobaczyć, jak to się przekłada na sprawność w zakresie codziennych czynności, ale też na zmniejszenie obciążenia dla opiekuna. Trzeba wiedzieć, że geriatra bez zespołu nie może właściwie sprawować opieki geriatrycznej. Studenci powinni też wreszcie zobaczyć efekty podejmowanych działań. Bez tego nie zainteresujemy młodych ludzi geriatrią – nie będzie zainteresowania rezydenturami bez względu na ich warunki. Potrzebujemy klinik/oddziałów geriatrii na wszystkich uczelniach kształcących lekarzy, ale i innych profesjonalistów opieki zdrowotnej oraz geriatrów prowadzących zajęcia. Nikomu nie przychodzi do głowy, aby kardiologię wykładał nie-kardiolog i żeby np. kształcenie z pediatrii prowadzić bez oddziału pediatrycznego. W przypadku geriatrii jakoś ani jedno, ani drugie nie wydaje się być problemem. Dopóki tego nie zrozumieją decydenci, trudno mi sobie wyobrazić masowy wzrost zainteresowania geriatrią przez młodych lekarzy.

– Jak postrzegana jest ta specjalizacja w środowisku medycznym? 

Mam wrażenie, że wielu profesjonalistów, w tym lekarzy, nie wie, czym w rzeczywistości zajmuje się geriatria. Prowadzi to do niewłaściwego pojmowania geriatrii – i stąd niestety nierzadko słyszymy, że „teraz wszyscy lekarze są geriatrami”, bo widzą w gabinetach głównie starszych pacjentów. Tymczasem geriatrii nie definiuje się wiekiem pacjenta, tylko złożonością jego sytuacji klinicznej. Odnosząc się np. do leków, o których już mówiłam, oznacza to, że chcąc dołączać kolejne leki, musimy przyjrzeć się temu, co pacjent już pobiera i zadać pytanie o rachunek zysków i strat. Odpowiedź na to pytanie powinna być poprzedzona analizą stanu pacjenta wykonaną na podstawie całościowej oceny geriatrycznej (obejmującej między innymi ocenę funkcjonowania poznawczego, ocenę nastroju, ryzyka upadków i stanu odżywienia, a także np. występowania bólu, którego chorzy starsi często nie zgłaszają). Dopiero taka holistyczna analiza pozwala na podjęcie decyzji dotyczącej włączania kolejnych leków czy też modyfikacji już stosowanego leczenia. Geriatria nie jest więc interną wieku podeszłego czy kardiologią wieku podeszłego, jak często się uważa, ale należy też ją odróżnić od opieki długoterminowej. Z tym też jest często problem.

– Jak pani profesor ocenia obecny stan geriatrii w Polsce? Czy sytuacja poprawiła się na przestrzeni ostatnich lat?

Wizja rozwoju geriatrii – z perspektywy decydentów – w ciągu ostatnich lat ulegała zmianom przy kolejnych zmianach w Ministerstwie Zdrowia. Najpierw miały być oddziały geriatryczne w szpitalach powiatowych, potem mobilne zespoły geriatryczne konsultujące pacjentów w szpitalach na wszystkich oddziałach, a następnie silne jednostki kształcące i wszyscy lekarze przygotowani do pracy z pacjentem starszym. Każde z tych rozwiązań promuje inne oblicze geriatrii, ale wszystkie ją rozwijają – tyle, że były to niestety tylko wizje. W drugiej połowie 2023 roku, po wieloletnich dyskusjach, Prezydent podpisał ustawę o szczególnej opiece geriatrycznej, która miała wyznaczyć kierunek rozwoju geriatrii. Ustawa weszła w życie 1 stycznia 2024, ale nigdy nie powstały akty wykonawcze niezbędne dla jej wdrożenia. Patrząc realistycznie, trudno się nie zgodzić z głosami twierdzącymi, że nakreślone w niej rozwiązania są trudne do realizacji w sytuacji, w której ciągle jesteśmy na początku drogi i musimy zbudować geriatrię praktycznie od podstaw. Niemniej, nadal stoimy w miejscu. Mimo wszystko sytuacja geriatrii w ostatnim czasie poprawiła się o tyle, że coraz częściej temat ten jest podejmowany m.in. w mediach i coraz częściej też pytania o geriatrię zadawane są decydentom. To powinno stymulować podejmowanie działań na rzecz rozwoju geriatrii. Jest też coraz większa wiedza w społeczeństwie na temat tego, czym jest geriatria. W obliczu tego mam nieodparte wrażenie, że czas intensywnego rozwoju geriatrii powinien się zbliżać.

– W 2025 r. w resorcie zdrowia ma powstać raport zawierający rozwiązania i rekomendacje dotyczące opieki zdrowotnej dla osób starszych, w tym geriatrii. Czy to będzie pierwszy krok w kierunku wdrażania rozwiązań systemowych? 

Myślę, że tak. Ministerstwo zdrowia powołało zespół ds. organizacji profilaktyki i opieki zdrowotnej dla osób starszych, którego jestem – z ramienia Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego – członkiem. Przewodniczącą jest Dagmara Korbasińska-Chwedczuk, dyrektor Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia. Naszym zadaniem jest przygotowanie, nie później niż do końca czerwca, raportu, o którym pani wspomina. Myślę, że przyczyni się to do zmian. Jednocześnie podejmowane są działania na rzecz rozwoju opieki długoterminowej, co jest również ważne dla całościowego spojrzenia na zdrowotną opiekę nad seniorami. 

– Jakie rozwiązania mogłyby poprawić sytuację geriatrii w Polsce? 

Weźmy za przykład Belgię. Tam utworzono specjalizację z geriatrii w 1985 r. (jednym z pionierów geriatrii belgijskiej jest prof. JP Baeyens, z którym miałam okazję współpracować). Pierwsi geriatrzy belgijscy odbywali przeszkolenia w Wielkiej Brytanii. Organizowali potem przez pierwsze 2 lata kursy dla zainteresowanych lekarzy z doświadczeniem w pracy z chorymi starszymi, zakończone egzaminem. W ciągu dwóch lat w ten sposób wyszkolono 95 geriatrów (oznaczało to osiągnięcie wskaźnika ok. 1 specjalisty/100tys. mieszkańców – my mamy obecnie w Polsce ok. 1,5 specjalisty/100tys. mieszkańców, czyli można powiedzieć, że jesteśmy już za tym etapem początkowym). Następnie wprowadzono pełne szkolenie specjalizacyjne, które obejmowało 5 lat chorób wewnętrznych i 1 rok geriatrii. Kiedy w 2005 roku było już 280 geriatrów (tj. prawie 3 geriatrów na 100 tys. mieszkańców), zmieniono system kształcenia na 3 lata chorób wewnętrznych i 3 lata geriatrii. Ustawa o szczególnej opiece geriatrycznej, o której wspominałam wcześniej, wskazuje w opiece nie zawsze lekarza geriatrę. Zdefiniować więc należy kompetencje lekarza, np. internisty, który mógłby w okresie przejściowym sprawować opiekę geriatryczną. Obejmują one z pewnością wspomnianą farmakoterapię geriatryczną oraz całościową ocenę geriatryczną, ale i tzw. wielkie zespoły geriatryczne. Diabeł, jak zwykle, tkwi w szczegółach. Temat został podjęty przez Ministerstwo Zdrowia, poczekajmy na efekty. Innym rozwiązaniem, które należałoby wprowadzić w naszym kraju jest połączenie geriatrii i rehabilitacji. W wielu krajach Europy oddziały geriatryczne mają wydzielone łóżka rehabilitacyjne, aby pacjenci po zakończeniu leczenia mogli być usprawniani. To szeroko pojęte usprawnianie jest prowadzone przez cały zespół profesjonalistów (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta i terapeuta zajęciowy, psycholog i dietetyk) i pozwala pacjentowi po powrocie do domu funkcjonować maksymalnie samodzielnie. 

– Tymczasem u nas pacjent po zakończeniu leczenia jest wypisywany ze szpitala, często z dużym ograniczeniem samodzielności.  

Zgadza się. Jeśli istnieje rodzina, która jest w stanie zorganizować wsparcie i pomóc pacjentowi, to może on jakoś sobie poradzi, ale jeśli nie, szybko jest ponownie hospitalizowany, bo albo nie wykupi leków albo źle je weźmie, albo ma problemy z zakupami i po krótkim czasie jest niedożywiony. Scenariuszy jest wiele, a wszystkiego można by uniknąć, gdyby włączyć usprawnianie i potem nadzór nad kontynuacją działań aktywizujących w domu. Nie liczymy sumarycznych kosztów opieki w systemie i zapewne dlatego nie widzimy, że kolejne (kosztowne) hospitalizacje z narastającą niesamodzielnością prowadzą docelowo do nieuchronnej konieczności zamieszkania w instytucji, a to zdecydowanie przewyższa koszty związane z prawidłowo prowadzonym usprawnianiem. Warto też przyjrzeć się rozwiązaniu z Wielkiej Brytanii, gdzie pokazano, że dzięki efektywnym działaniom zespołu geriatrycznego wiele problemów starszych pacjentów można rozwiązać w ciągu 24 czy 48 godzin i wtedy chory stosunkowo szybko wraca do znajomego otoczenia. Wiadomo bowiem, że hospitalizacja jest częstą przyczyną pogorszenia samodzielności. Należy więc zrobić wszystko, co możliwe, aby starszy chory jak najkrócej przebywał w szpitalu. Zadać możemy, retoryczne na chwilę obecną, pytanie - czy my mamy jakiekolwiek rozwiązania w systemie podporządkowane temu celowi?

– W naszym systemie ochrony zdrowia brakuje pieniędzy. Czy ma pani obawy, że geriatria na tym ucierpi?

W KPO są pieniądze dla tworzenia jednostek geriatrycznych i jednostek opieki długoterminowej. Zainteresowanie jest ogromne. Mam nadzieję, że infrastruktura będzie pierwszym krokiem, za którym pójdą następne. Bo – jak już wspomniałam – oddziały to miejsce pracy dla kadry, a pracująca kadra to miejsca specjalizacyjne. Oczywiście ciągle zwracamy uwagę na konieczność innego finansowania geriatrii. To znacznie poprawiłoby funkcjonowanie geriatrii. Wydaje się jednak, że jeśli będzie więcej geriatrów, z pewnością nasz głos będzie wyraźniejszy i łatwiej będzie nam pokazać, na czym geriatria polega oraz co objęty opieką geriatryczną pacjent zyskuje. No i, co zyskuje system. To jak zmieni się system, zależy od polityki Ministerstwa Zdrowia. Jeśli będzie stworzona przestrzeń dla rozwoju geriatrii, to z pewnością wzrośnie zainteresowanie tą specjalizacją, podobnie jak to dzieje się np. w Wielkiej Brytanii, gdzie ma ona ustaloną pozycję od wielu lat i powstają już podspecjalizacje, np. ortogeriatria (ortopedia geriatryczna). Wyraźnie też w Europie definiuje się rolę geriatrii w onkologii. Jeśli nie będzie tej przestrzeni, to będziemy trwać tak jak dotychczas. Ja jednak mam nadzieję, że zapali się „zielone światło” dla geriatrii.