Co zrobić, gdy pacjent zgłasza uczucie duszności bez zmian w osłuchiwaniu płuc?

100%

Duszność jest jednym z najczęstszych objawów klinicznych, zgłaszanych zarówno w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, jak i w szpitalnych oddziałach ratunkowych. W sytuacji, gdy pacjent zgłasza duszność, ale badanie osłuchowe płuc nie wykazuje istotnych odchyleń, konieczne jest przeprowadzenie szerokiej diagnostyki różnicowej obejmującej schorzenia układu krążenia, układu oddechowego, a także możliwe przyczyny metaboliczne i psychogenne.

Możliwe przyczyny duszności

Schorzenia układu oddechowego

Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) mogą manifestować się dusznością bez wyraźnych zmian osłuchowych, szczególnie w początkowych stadiach lub podczas łagodnych zaostrzeń. Pacjenci często odczuwają subiektywne uczucie braku tchu i ściskania w klatce piersiowej, mimo prawidłowego wyniku osłuchiwania. Podstawowym narzędziem diagnostycznym jest spirometria z testem rozkurczowym, która pozwala na obiektywną ocenę wydolności oddechowej.

Choroby układu krążenia

Zatorowość płucna stanowi szczególnie niebezpieczną przyczynę duszności, która może pojawić się nagle bez specyficznych zmian osłuchowych. Towarzyszyć jej mogą objawy takie jak tachykardia, ból w klatce piersiowej oraz spadek saturacji.

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, szczególnie u osób starszych, może przebiegać z dusznością bez klasycznych objawów osłuchowych. W wywiadzie należy zwrócić uwagę na ortopnoe, obrzęki i uczucie zmęczenia.

Zaburzenia endokrynologiczne

Choroby tarczycy mogą odgrywać istotną rolę w powstawaniu duszności bez zmian osłuchowych. W nadczynności tarczycy dochodzi do zwiększenia tempa metabolizmu i zapotrzebowania na tlen, co skutkuje nieproporcjonalnym wzrostem wentylacji. Może dojść do rozwoju hiperkinetycznej niewydolności serca oraz osłabienia funkcji mięśni oddechowych. W niedoczynności tarczycy duszność wynika z redukcji pojemności życiowej płuc, osłabienia siły mięśni oddechowych oraz zaburzeń odpowiedzi wentylacyjnej na hipoksję i hiperkapnię.

Inne istotne przyczyny duszności

Anafilaksja stanowi poważne, zagrażające życiu schorzenie, które może powodować duszność bez wyraźnych zmian w osłuchiwaniu płuc. U pacjenta może dojść do gwałtownego skurczu oskrzeli, obrzęku krtani i znacznego utrudnienia oddychania, mimo że w standardowym badaniu osłuchowym zmiany mogą być początkowo niewielkie. Kluczowym elementem postępowania jest natychmiastowe rozpoznanie objawów i podanie adrenaliny.

Anemia może powodować duszność wysiłkową z powodu zmniejszonej zdolności przenoszenia tlenu przez krew.

Zaburzenia lękowe i napady paniki często manifestują się ostrą dusznością z towarzyszącymi objawami takimi jak kołatanie serca, poty i parestezje.

U pacjentów z otyłością duszność może wynikać ze zwiększonego zapotrzebowania na wentylację i ograniczonej wydolności mięśniowej.

Strategia diagnostyczna

Proces diagnostyczny wymaga kompleksowego podejścia obejmującego szczegółowy wywiad, dokładne badanie przedmiotowe oraz celowane badania dodatkowe. Kluczowe znaczenie mają:

spirometria w kierunku oceny wydolności oddechowej,
oznaczenie D-dimeru i wykonanie angio-TK przy podejrzeniu zatorowości płucnej,
morfologia krwi obwodowej celem wykluczenia anemii,
badania hormonalne tarczycy (TSH, FT3, FT4),
oznaczenie poziomu NT-proBNP i echokardiografia,
ocena psychiatryczna w przypadku podejrzenia zaburzeń lękowych.

badanie

Źródła

Fergeson, J. E., Patel, S. S., & Lockey, R. F. (2017). Acute asthma, prognosis, and treatment. The Journal of allergy and clinical immunology, 139(2), 438–447. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.06.054
Yao, D., Cao, W., & Liu, X. (2024). Clinical manifestations and misdiagnosis factors of pulmonary embolism patients seeking treatment in cardiology. Medicine, 103(49), e40821. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000040821
Raja, A. S., Greenberg, J. O., Qaseem, A., Denberg, T. D., Fitterman, N., Schuur, J. D., & Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2015). Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 163(9), 701–711. https://doi.org/10.7326/M14-1772
Gentry, S., & Gentry, B. (2017). Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Diagnosis and Management. American family physician, 95(7), 433–441.
Lanier, J. B., Park, J. J., & Callahan, R. C. (2018). Anemia in Older Adults. American family physician, 98(7), 437–442.
Johnson, P. L., Federici, L. M., & Shekhar, A. (2014). Etiology, triggers and neurochemical circuits associated with unexpected, expected, and laboratory-induced panic attacks. Neuroscience and biobehavioral reviews, 46 Pt 3, 429–454. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2014.07.027
Hampl, S. E., Hassink, S. G., Skinner, A. C., Armstrong, S. C., Barlow, S. E., Bolling, C. F., Avila Edwards, K. C., Eneli, I., Hamre, R., Joseph, M. M., Lunsford, D., Mendonca, E., Michalsky, M. P., Mirza, N., Ochoa, E. R., Sharifi, M., Staiano, A. E., Weedn, A. E., Flinn, S. K., Lindros, J., & Okechukwu, K. (2023). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity. Pediatrics, 151(2), e2022060640. https://doi.org/10.1542/peds.2022-060640
Wang, C. S., FitzGerald, J. M., Schulzer, M., Mak, E., & Ayas, N. T. (2005). Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure?. JAMA, 294(15), 1944–1956. https://doi.org/10.1001/jama.294.15.1944
Golden, D. B. K., Wang, J., Waserman, S., Akin, C., Campbell, R. L., Ellis, A. K., Greenhawt, M., Lang, D. M., Ledford, D. K., Lieberman, J., Oppenheimer, J., Shaker, M. S., Wallace, D. V., Abrams, E. M., Bernstein, J. A., Chu, D. K., Horner, C. C., Rank, M. A., Stukus, D. R., & Wang, J. (2024). Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 132(2), 124–176. https://doi.org/10.1016/j.anai.2023.09.015