Badania zalecane u kobiet planujących ciążę

Świadome planowanie macierzyństwa umożliwia wdrożenie szeregu działań profilaktycznych już na etapie prekoncepcyjnym. Odpowiednie przygotowanie do ciąży może nie tylko zredukować stres i pomóc w budowaniu świadomości przyszłych matek, ale również zwiększa szanse na zapłodnienie i prawidłowy rozwój ciąży we wczesnym okresie. Jakie zagadnienia warto poruszyć podczas zbierania wywiadu z kobietą planującą macierzyństwo? Jakie badania warto zlecić w ramach przygotowania do ciąży?

Opieka przedkoncepcyjna

Badania profilaktyczne zalecane kobietom planującym ciążę mają na celu identyfikację czynników ryzyka, które zagrażają zdrowiu kobiety lub przebiegowi ciąży. Aby możliwe było wdrożenie odpowiednich interwencji, tzw. opieką przedkoncepcyjną powinny być objęte wszystkie kobiety w wieku rozrodczym. Zarówno ginekolodzy, jak i lekarze innych specjalności oraz lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni, w miarę sposobności, pytać kobiety o plany prokreacyjne. Ma to na celu wykrycie sytuacji wymagających modyfikacji postępowania w okresie przed ciążą, zwłaszcza gdy występują choroby przewlekłe lub stosowane są leki zagrażające rozwojowi płodu.

Wizyta u ginekologa – kiedy jest na to odpowiedni moment?

Choć moment, w którym powinna odbyć się wizyta ginekologiczna przed planowaną ciążą nie jest ściśle określony, warto umówić się na nią z odpowiednim wyprzedzeniem – optymalnie co najmniej 6 miesięcy przed rozpoczęciem starań. Czas ten pozwoli na przygotowanie do ciąży poprzez rozpoczęcie suplementacji, uzupełnienie zalecanych szczepień, wdrożenie zmian stylu życia oraz – w razie wykrycia nieprawidłowości – zaplanowanie ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej. W grupie kobiet z chorobami przewlekłymi, wizyta ginekologiczna powinna odbyć się z odpowiednio większym wyprzedzeniem. Ma to na celu ustalenie konieczności modyfikacji leczenia (np. odstawienia niektórych leków o działaniu teratogennym) czy zaplanowanie dodatkowych konsultacji.

Na co zwrócić uwagę podczas wizyty?

Zagadnienia, które należy poruszyć podczas zbierania wywiadu z kobietą planującą ciążę obejmują:

• wywiad w kierunku chorób przewlekłych i przebytych operacji;
• wywiad rodzinny kobiety i jej partnera w kierunku chorób dziedzicznych, autoimmunologicznych, a także trudności z zajściem w ciąże i niepowodzeń ciąży;
• wywiad ginekologiczno-położniczy, z uwzględnieniem niepowodzeń ciąży i powikłań w poprzednich ciążach; 
• przyjmowane leki, ze szczególnym uwzględnieniem substancji teratogennych;
• historię szczepień;
• przyjmowanie substancji uzależniających (tytoń, alkohol, substancje narkotyczne);
• narażenie na czynniki środowiskowe i toksyny, charakter wykonywanej pracy; 
• masa ciałę i wskaźnik BMI, ocenę diety i stanu odżywienia, aktywność fizyczną [1, 2].

Badania zalecane kobietom planującym ciążę

Do badań wykonywanych rutynowo u kobiet planujących ciążę należą:

• badanie fizykalne,
• pełne badanie ginekologiczne (w razie konieczności rozszerzone o badanie USG narządu rodnego),
• badanie cytologiczne szyjki macicy,
• badanie przesiewowe w kierunku HIV,
• oznaczenie miana przeciwciał przeciwko wirusom: różyczki, ospy wietrznej i półpaśca (o ile nie udokumentowano przebytego szczepienia lub przechorowania),
• badanie w kierunku zakażenia chlamydiami (u aktywnych seksualnie kobiet 25. roku życia) [1].

Wykonywanie badań laboratoryjnych u prawidłowo miesiączkujących, bezobjawowych kobiet nie jest wymagane. W rutynowej praktyce są one jednak często zlecane celem oceny ogólnego stanu zdrowia. Do badań najczęściej rekomendowanych kobietom planującym ciążę należą: 

• morfologia krwi obwodowej,
• oznaczenie grupy krwi,
• badanie ogólne moczu,
• stężenie glukozy na czczo,
• stężenie TSH (ewentualnie rozszerzone o oznaczenie FT3 oraz FT4).

Kobiety z chorobami przewlekłymi w wywiadzie wymagają odrębnego postępowania obejmującego wykonanie dodatkowych badań lub konsultacji – pigułkę wiedzy na ten temat prezentuje tabela poniżej [1, 3]:

U kobiet w zaawansowanym wieku rozrodczym (>45. roku życia) zaleca się ponadto przesiewową diagnostykę w kierunku chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, choroby serca [1].

Pozostałe interwencje

Wizyta u stomatologa

Okres ciąży może nasilać przebieg chorób jamy ustnej, takich jak zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia, czy próchnica. Nieleczone stany zapalne mogą w skrajnych przypadkach prowadzić do zakażeń ustrojowych, będących przyczyną m.in. poronień i porodów przedwczesnych. Choć leczenie ostrych chorób jamy ustnej nie odbiega od zasad standardowego postępowania i w razie konieczności powinno być prowadzone w każdym okresie ciąży, optymalnym okresem do wykonywania zabiegów stomatologicznych w ciąży jest II trymestr [4]. Aby uniknąć stresu ciężarnej związanego z badaniami lub inwazyjnym leczeniem, warto zalecić każdej pacjentce planującej macierzyństwo wizytę kontrolną u stomatologa. W przypadku wykrycia ognisk zapalnych w jamie ustnej należy dążyć do ich wyeliminowania przed zajściem w ciążę.

Suplementacja kwasu foliowego

Każdej kobiecie w wieku rozrodczym należy zalecać stosowanie zróżnicowanej diety, bogatej w foliany (zawarte w takich produktach, jak: nabiał, jaja, sałata, szpinak, kapusta, orzechy, sól jodowana). Kobiety planujące ciążę (bez dodatkowych czynników ryzyka wystąpienia wad płodu) powinny ponadto przyjmować kwas foliowy w dawce 400 μg na dobę. Stanowisko Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników wskazuje obecnie na przewagę stosowania aktywnej postaci folianów (5-MTHF, 5-metylotetrahydrofolian) w okresie okołokoncepcyjnym i dopuszcza stosowanie zarówno syntetycznego kwasu foliowego w dawce 400 μg, jak i suplementację łączoną (400 μg kwasu foliowego + 400 μg 5-MTHF). Suplementację należy rozpocząć co najmniej 12 tygodni przed zajściem w ciążę i kontynuować przez cały okres ciąży, połogu i karmienia piersią. Interwencja ta ma na celu zapobieganie wadom cewy nerwowej u płodu, a prawdopodobnie również zmniejsza ryzyko wad serca oraz rozszczepu wargi i podniebienia [5].

Normalizacja masy ciała

Odpowiednia, zróżnicowana dieta i aktywność fizyczna rozpoczęte przed ciążą i kontynuowane w czasie jej trwania stanowią metodę profilaktyki m.in. nadciśnienia tętniczego i cukrzycy ciążowej oraz ich powikłań dla płodu i matki. Podczas wizyty w okresie przedkoncepcyjnym należy ocenić BMI i stan odżywienia pacjentki, a także zebrać wywiad dotyczący jej nawyków żywieniowych i rodzaju wykonywanej aktywności fizycznej. Kobietom z nieprawidłowymi wartościami BMI (niedowaga, nadwaga, otyłość) powinno się zalecać poradnictwo dietetyczne oraz odroczenie decyzji o ciąży do czasu normalizacji masy ciała.

Pacjentki należy zachęcać do stosowania zróżnicowanej diety (bogatej w m.in.: warzywa, owoce, ryby, orzechy, pasteryzowany nabiał, z ograniczeniem spożycia mięsa do 2 porcji tygodniowo) oraz regularnych ćwiczeń (takich jak: dynamiczny spacer, jogging, jazda na rowerze, pływanie, joga), które mogą być bezpiecznie kontynuowane po zajściu w ciążę.

Szczepienia

W okresie prekoncepcyjnym należy przeanalizować historię szczepień pacjentki oraz zebrać informacje na temat przechorowania takich chorób zakaźnych jak np. ospa wietrzna. Szczególną uwagę należy zwrócić na status przyjęcia szczepionek żywych, które z uwagi na potencjalny szkodliwy wpływ na rozwój płodu, są bezwzględnie przeciwwskazane w okresie ciąży.

Do szczepień, które warto wykonać przed planowaną ciążą należą szczepienia przeciwko:

• grypie – kobiety ciężarne należą do grupy wysokiego ryzyka grypy o ciężkim przebiegu i jej powikłań; zaszczepienie kobiety planującej ciążę (jak również w każdym okresie ciąży) zmniejsza ryzyko zakażenia podczas ciąży, a po porodzie chroni przed przeniesieniem zakażenia na dziecko; w ramach strategii szczepień kokonowych zaleca się również zaszczepienie wszystkich osób z otoczenia dziecka, które może być uodpornione dopiero od 6. miesiąca życia;
• krztuścowi (wraz ze szczepieniem na tężec i błonicę – Tdap) – kobieta, która w przeszłości otrzymała pełny schemat szczepienia podstawowego przeciw krztuścowi (ostatnia rekomendowana dawka w 19. roku życia), powinna otrzymać dawkę przypominającą Tdap powtarzaną co 10 lat;
• różyczce (wraz ze szczepieniem na odrę i świnkę – MMR) – u kobiet niezaszczepionych, u których nie udokumentowano przebytego zakażenia (bądź nie wykazano zabezpieczającego poziomu swoistych przeciwciał), zaleca się przyjęcie dwóch dawek szczepionki w odstępie co najmniej 4-tygodniowym;
• ospie wietrznej (VZV) – u kobiet niezaszczepionych, u których nie udokumentowano przebytego zakażenia (bądź nie wykazano zabezpieczającego poziomu swoistych przeciwciał), zaleca się przyjęcie dwóch dawek szczepionki w odstępie 4-6 tygodni;
• wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW t. B) – każdej kobiecie planującej ciążę, która nie została uodporniona przeciw WZW t. B (szczególnie u kobiet, które urodziły się przed wprowadzeniem szczepień obowiązkowych, tj. przed 1996 rokiem), należy podać 3 dawki szczepionki w schemacie 0-1-6 miesięcy.

Należy pamiętać, że szczepionki przeciwko ospie wietrznej (VZV) oraz odrze, śwince, różyczce (MMR) są żywe, dlatego należy poinformować pacjentki o unikaniu zachodzenia w ciążę przez okres co najmniej 4 tygodni po szczepieniu.