Zespół Sudecka – jak nie przegapić zmian troficznych?

Zespół Sudecka, obecnie określany jako kompleksowy zespół bólu regionalnego typu I (ang. complex regional pain syndrome, CRPS-I), pozostaje jednym z najczęściej przeoczanych rozpoznań w praktyce ambulatoryjnej. Z tego powodu w wielu przypadkach to lekarze POZ mają często kluczowy wpływ na wczesne wykrycie choroby, optymalnie zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian troficznych i istotnej dysfunkcji kończyny.

Wczesne rozpoznanie jest możliwe, jednak wymaga czujności klinicznej i zdolności do rozpoznania objawów wyprzedzających zmiany możliwe do uwidocznienia w badaniach obrazowych. CRPS nie ma charakterystycznego obrazu w RTG we wczesnej fazie, a w badaniach laboratoryjnych zwykle brak odchyleń. Kluczowe są zatem objawy zgłaszane przez pacjenta i precyzyjna ocena kliniczna według obowiązujących kryteriów.

Epidemiologia i czynniki ryzyka zespołu Sudecka – gdzie czeka pułapka?

CRPS rozwija się po urazie niewspółmiernie niewielkim do nasilenia bólu i zaburzeń czynnościowych. Najczęściej wyzwala go:

• złamanie kości długich,
• skręcenie stawu skokowego,
• zabieg operacyjny (zwłaszcza ręki i stopy),
• unieruchomienie kończyny,
• drobny uraz tkanek miękkich, który pacjent sam bagatelizuje.

Ryzyko rośnie u kobiet, w wieku 40–70 lat, a także u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi lub lękowymi. Te ostatnie stanowią czynnik ryzyka, ponieważ zwiększają reaktywność układu współczulnego i podatność na przewlekły ból. CRPS jest nadal rozpoznawany za rzadko, a głównie dlatego, że w pierwszych tygodniach objawy bywają mylone z „normalnym okresem gojenia” po urazie. To właśnie ten moment jest najbardziej krytyczny.

Objawy wczesne – sygnały ostrzegawcze

Pacjent z wczesnym CRPS zwykle zgłasza:

• ból silniejszy niż oczekiwany po przebytym urazie, palący, kłujący, często o charakterze allodynii (ból podczas lekkiego dotyku),
• postępujący obrzęk, który nie koreluje z przebiegiem gojenia,
• zmiany naczynioruchowe, np. zaczerwienienie, ochłodzenie, zmiany kolorytu skóry,
• zaburzenia potliwości lub uczucie „mokrej skóry”,
• wzmożony ból przy ruchu, mimo braku adekwatnych zmian strukturalnych,
• sztywność i ograniczenie zakresu ruchu, które rozwijają się bardzo wcześnie.

W pierwszej fazie nie ma typowego dla dawnego opisu Sudecka „plamistego odwapnienia” w RTG. Osteopenia plamista pojawia się często dopiero po kilku tygodniach – i nie może być wyczekiwana jako warunek rozpoznania.

Kryteria budapeszteńskie

Od 2010 r. złotym standardem diagnostycznym są kryteria budapeszteńskie. Wymagają one:

• utrzymującego się bólu, niewspółmiernego do wywołującego go urazu,
• co najmniej jednego objawu w ≥3 z 4 kategorii (sensoryczne, naczynioruchowe, pseudomotoryczne/obrzęk, ruchowe/troficzne),
• co najmniej jednego obiektywnego znaleziska w ≥2 z tych kategorii podczas badania,
• braku innego lepszego wyjaśnienia objawów.

W praktyce klinicznej to zestawienie działa jak trójstopniowy filtr: wywiad – objawy zgłaszane – obiektywne cechy. Nie wymaga badań dodatkowych, co czyni je narzędziem szczególnie ważnym w POZ i izbach przyjęć.

Diagnostyka – czego nie warto robić i co faktycznie pomaga

CRPS jest rozpoznaniem klinicznym. Badania dodatkowe pełnią rolę wyłącznie wspomagającą.

• RTG wczesnej fazy często jest prawidłowe.
• MRI może ukazywać obrzęk szpiku, ale wynik nie jest swoisty.
• Scyntygrafia trójfazowa bywa pomocna, choć jej wartość spadła w ostatnich latach.

Największym błędem diagnostycznym jest odkładanie rozpoznania do pierwszych uchwytnych zmiany w badaniach obrazowych CRPS należy traktować jak uraz czasowy – im szybciej rozpoznany, tym większa szansa na odwracalność zmian.

Różnicowanie – najczęstsze pomyłki, które prowadzą do opóźnienia

W praktyce objawy CRPS są często mylone z:

• bólem pourazowym o przedłużonym gojeniu,
• zakrzepicą żylną (zwłaszcza gdy dominuje obrzęk),
• neuropatią obwodową,
• infekcją tkanek miękkich,
• uczuleniem lub reakcją na materiał opatrunkowy,
• zespołem cieśni nadgarstka (szczególnie po jego urazach),
• algodystrofią pourazową w klasycznym, ortopedycznym ujęciu.

Warto zwrócić uwagę na charakter bólu – ból CRPS jest jakościowo inny, często opisywany jako „palący” i nieustający, a także na tempo narastania zaburzeń naczynioruchowych.

Kiedy szybka interwencja może uratować kończynę?

Skuteczność terapii CRPS maleje wraz z czasem. Najlepsze rokowanie zapewnia wdrożenie leczenia do 6–8 tygodni od pierwszych objawów.

Najważniejsze elementy terapii, zgodne z aktualnymi wytycznymi IASP i EAN, to:

• intensywna rehabilitacja ruchowa – mobilizacja, ćwiczenia czynne w odciążeniu, terapia lustrzana, trening czuciowy;
• farmakoterapia bólu neuropatycznego – gabapentyna, pregabalina, duloksetyna, amitryptylina;
• krótkotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów – we wczesnej fazie u wybranych pacjentów;
• bisfosfoniany w fazie podostrej – wykazują korzystny wpływ w części badań;
• blokady współczulne lub techniki neuromodulacyjne – w przypadkach opornych.

Najgorszym działaniem jest przedłużone unieruchomienie – potęguje ból i utrwala objawy.

Jak nie przegapić CRPS w praktyce POZ i w ambulatorium?

• U każdego pacjenta po urazie, u którego ból jest niewspółmiernie nasilony, warto rozważyć CRPS jako przyczynę.
• Jeśli oprócz bólu pojawiają się zaburzenia naczynioruchowe lub allodynia – trzeba przejść do kryteriów budapeszteńskich.
• CRPS można rozpoznać bez badań obrazowych – i to bywa najlepszą decyzją kliniczną.
• Zawsze należy szybko kierować do rehabilitacji zamiast czekać, aż przejdzie.

Kontrola po urazach powinna obejmować ocenę: ból – obrzęk – ruch – kolor – czucie.