Nieprawidłowa glikemia na czczo - prof. Beata Mrozikiewicz-Rakowska

Szanowni Państwo, witam serdecznie nakonferencji Pierwsze kroki w POZ.Konferencja organizowana przez portal Remediumwe współpracy z firmami, które nastutaj wspomagają.I, szanowni Państwo, jeżelichodzi o konferencję, dla kogo onajest?Dla lekarzy rodzinnych, dla osób,które praktykują na co dzień, dlaosób, które specjalizują się wmedycynie rodzinnej, dla osób, które sąjuż specjalistami medycyny rodzinnej, alerównież dla specjalistów czy dla osóbw trakcie specjalizacji z kardiologii,czy też z chorób wewnętrznych, którerównież na co dzień pracująw ramach podstawowej opieki zdrowotnej.Konferencja ma przybliżyć tematy, zktórymi Państwo spotykacie się najczęściej.Dlatego podzieliliśmy ją na dwieczęści, dwie sesje.Pierwsza sesja to jest sesjapod tytułem Przychodzi pacjent z ibędziemy mieli tutaj kilka przypadkówpacjentów, którzy przychodzą z pewnymi problemamido lekarza rodzinnego.Podpowiemy, jak te problemy rozwiązaćtak, żeby były to rozwiązania skutecznedla pacjenta, bezpieczne dla pacjenta,które będą przynosiły mu wymierne korzyści,ale również, żebyście Państwo czulisię bezpiecznie w podejmowaniu konkretnych decyzjiterapeutycznych.W tej pierwszej sesjibędziemy mieli cztery tematy.Pierwszy temat będzie dotyczył pacjentaz nieprawidłowymi wynikami laboratoryjnymi w zakresieglikemii.Powiemy, kiedy, jak rozpoznać cukrzycę,jak rozpoznać i rozpocząć leczenie.Będzie to Pani profesor BeataMrozikiewicz-Rakowska z Kliniki Endokrynologii CMKP.Powiemy również o pacjencie zbólem w klatce piersiowej, kiedy tenból jest niepokojący dla nas,kiedy powinniśmy pacjenta skierować do szpitalnegooddziału ratunkowego, a kiedy możemypodjąć decyzję o diagnostyce na własnąrękę.Zwłaszcza, że macie Państwo,w swoich narzędziach od dwóch miesięcyw ramach skoordynowanej opieki wPOZ te ośrodki, które oczywiście podjęływspółpracę z NFZ w ramachtej koordynowanej opieki, macie Państwo możliwośćwykonywania badań kardiologicznych, typu echoserca, Holter EKG, test wysiłkowy, copozwala na postawienie diagnozy znacznejliczby jednostek chorobowych, które kojarzą sięz bólem w klatce piersiowej.Będzie to również pacjent zkołataniem serca, czyli przychodzi pacjent, któryma nierówną pracę serca.I podpowiem Państwu już jaw tym momencie, emm, jak diagnozowaćtakiego pacjenta, kiedy dane objawysą niepokojące dla chorego i będzierównież pacjent z dusznością, któryzgłasza się do lekarza rodzinnego.Kiedy i jaką decyzję powinniśmypodjąć?Będzie to Pan docent KrzysztofOzierański, który jest ekspertem w zakresieniewydolności serca, gdzie wiemy otym, że duszność jest jednym zpodstawowych objawów.Możecie nam Państwo zadawać pytaniaw trakcie tego spotkania, gorąco dotego zachęcamy, dlatego, że pokażdym wykładzie, po każdym takim wykładziebędziemy mieli sesję Q&A, gdziebędziemy mieli panel dyskusyjny złożony zewszystkich tych naszych wykładowców, którzyw danej sesji biorą udział ipostaramy się sprostać Państwo-- Państwapytaniom.

Druga sesja, szanowni Państwo, tojest pacjent, który wychodzi z oddziałukardiologii i trafia do państwa.Pacjent po zawale serca, pacjentpo zaostrzeniu niewydolności serca, pacjent, którymiał wykonany zabieg ablacji orazpacjent, który miał epizod zatorowości płucnej.Tutaj wykładowców jeszcze przedstawię Państwuprzed przerwą, która będzie właśnie pomiędzytymi sesjami.No i już nie przedłużająctego mojego zbyt długiego wstępu, chciałemserdecznie zaprosić Panią Profesor BeatęMrozikiewicz-Rakowską z Kliniki Endokrynologii CMKP.Przychodzi do lekarza rodzinnego pacjentz nieprawidłowymi, nieprawidłowym wynikiem glikemii.Kiedy?Jak rozpoznać cukrzycę i jakzaproponować pacjentowi nowoczesną terapię cukrzycy?Witam Państwa serdecznie.Bardzo dziękuję panu profesorowi Balsamowiza zaproszenie do udziału w spotkaniuz Państwem, lekarzami rodzinnymi, którzy

biorą na siebie, proszę Państwa, ogromnyciężar opieki pacjentów, o każdymwłaściwie profilu i o tym dzisiajbędzie mowa.Ja chciałabym dzisiaj podzielić sięz Państwem tym, co ważne wdziedzinie leczenia chorych na cukrzycę.Chorych, którzy tak na dobrąsprawę codziennie będą do Państwa trafiaćw różnej odsłonie.Nie zawsze to będzie hiperglykemiaper se.To będzie bardzo często maskaróżnych chorób.Pamiętajmy, że chorzy z cukrzycąwiele chorób manifestują inaczej.Niekoniecznie choroba wieńcowa manifestuje siębólem w klatce piersiowej.Może to być duszność, amoże to być i zasłabnięcie.Proszę Państwa, ale na startchciałabym, abyśmy podzielili się wspólnie przypadkiemchorego.Takiego klasycznego chorego, który przychodzido Państwa, ma lat sześćdziesiąt pięć,na cukrzycę choruje już odlat dwudziestu.Oczywiście klasycznie ma nadciśnienie izaburzenia lipidowe.No i proszę Państwa, ontrafia do szpitala z powodu duszności.Gdybyście spojrzeli Państwo na jegoparametry charakteryzujące glikemię, to odsetek hemoglobinyglikowanej daleko odbiega od tego,czego byśmy sobie życzyli, wynosi dziewięći jeden.Natomiast patrząc na kryteria, proszęPaństwa, świadczące o wydolności nerek, tosą one jeszcze względnie wzakresie normy.Ale spójrzmy dokładnie, gdybyśmy sprawdzili,to wskaźnik przesączania kłębuszkowego wynosi pięćdziesiąttrzy.Oczywiście nie mamy odniesienia doczasu przeszłego.Czy jest to krzywa jużopadająca, czy nie, ale jest cośna rzeczy.Natomiast już kardiolodzy na pewnoi nie tylko kardiolodzy zwrócą uwagęna to, że frakcja wyrzutowajest bardzo niska.Jak Państwo widzą, pacjent ztrudem przechodzi przez kolejne piętra, podążającdo swojego domu.No ale my dzisiaj mamymówić o cukrzycy.

Proszę państwa, leczony jest czteremalekami.Mamy tutaj zarówno metforminę wdawce trzy razy osiemset pięćdziesiąt miligramów,mamy glimepiryd-Proszę państwa, w dawcejeden razy cztery miligramy.I to było leczenie, którebyło stosowane od dziesięciu lat, przezpierwsze dziesięć lat od czterdziestegopiątego do pięćdziesiątego piątego roku życia.A więc leki, które naówczesny czas były dominującymi lekami wcodziennej praktyce lekowej chorego nacukrzycę.No ale dalej spójrzmy.Wydaje się, że to byłoza mało i lekarz rodzinny stwierdził,że należy intensyfikować to leczenie,a więc dołożył akarbozę i dołączyłjuż linagliptynę, a więc coraznowocześniejsze cząsteczki i to było kolejnedziesięć lat.Jak państwo widzą, chory jestleczony kilkoma lekami hipotensyjnymi i jakPaństwo widzą również dwoma lekamihipolipemizującymi.No i pytanie do Państwa.Nie mamy tutaj maszyny dogłosowania, ale co byście Państwo zrobiliw zakresie kontroli glikemii?Chciałabym, żebyście Państwo ten przypadekpozostawili w pamięci i w międzyczasiezastanowili się, czy dobrą strategiąbyłoby odstawienie metforminy u tego chorego,ponieważ wskaźnik przesączenia kłębuszkowego jużnieznacznie, ale odbiega od normy.Czy włączyliby Państwo inhibitor SGLT2w miejsce pochodnej sulfonylomocznika?Wreszcie, czy odstawiliby Państwo dosyćstarą cząsteczkę jaką jest akarboza, abyć może w dobie nowoczesnejfarmakoterapii cukrzycy zamieniliby Państwo inhibitor dipeptylupeptydazy czwartej na analog glukagonopodobnegopeptydu pierwszego, ale być może wśródPaństwa są osoby z dużymnapędem terapeutycznym, którzy stwierdziliby, no tak,hemoglobina glikowana dziewięć jeden, prawdopodobniebardzo duże cukry.No i pewnie może wartona jakiś czas włączyć insulinę.Zostawiam Państwa z tymi pytaniami,a w tym czasie chciałabym, żebyśmyspojrzeli na to, co możezdarzyć się z naszym chorym.Spójrzmy.Chory, wydawałoby się relatywnie młody,który ma lat czterdzieści pięć wmomencie zachorowania.

Natomiast on już w tymmomencie może mieć ileś lat cukrzycy,o czym nie wie.My mamy coraz częściej, coza chwilę pokażę, pacjentów, wydawałoby się,że relatywnie młodych, ale rozpoznajemyu nich wcale nie cukrzycę typupierwszego, ale cukrzycę typu drugiego.Proszę państwa, pediatrzy biją naalarm dlatego, że wśród dzieci corazczęściej rozpoznajemy cukrzycę typu drugiego.Co to oznacza dla państwakardiologów, którzy dzisiaj będą zastanawiali sięnad modułami terapeutycznymi?To będzie chory, który będziedużo wcześniej rozwijał zmiany miażdżycowe wtętnicach wieńcowych.Czy będzie na przykład kwalifikowanydo innych procedur kardiologicznych, czy wręczkardiochirurgicznych.Ja tutaj pokazuję akurat tętnicępodkolanową, ale możemy sobie wyobrazić, żeto może być manifestacja miażdżycyw innych obszarach ciała.I tak jak tutaj chorybezpowrotnie traci część kończyny w wynikuniedokrwienia.To samo może dotyczyć mięśniasercowego czy tkanki mózgowej.A więc chory z cukrzycąjest chorym naprawdę szczególnym chorym, uktórego jeżeli my nie zadbamyo wczesne rozpoznanie, my nie zadbamyo wczesną diagnostykę powikłań.Ten chory już apriori magorsze rokowanie.

Widzicie państwo, gdyby nie usunięcietak ogromnej blaszki miażdżycowej, ten pacjentnie chodziłby o własnych nogach.Wreszcie, nie jeździłby, proszę państwa,na nartach.Natomiast ten chory, którego widzicietutaj państwo, nie miał tej szansy,żeby na czas zawalczyć ofragment jego ciała, a ta walkawłaśnie dokonuje się poprzez państwawczesną diagnostykę i przez szybko wykonanebadania.No właśnie jakie?Takie, które określają drożność naczyńkrwionośnych, bo cukrzyca tak naprawdę tochoroba naczyń.My ją utożsamiamy oczywiście zcukrem, co będzie naszą osią zainteresowania,natomiast tak naprawdę walczymy onaczynia.Czy cukrzyca skraca życie?Tak, proszę państwa, to jestśrednio sześć do dwunastu lat, któreżyje krócej właśnie nasz choryz cukrzycą.Coraz bardziej biją na alarmkardiolodzy.Dlaczego?Dlatego, że ta choroba dotykatakże kobiet, które do niedawna uważanebyły jako kobiety, które będąchronione przez hormony, a jednak kobietaz cukrzycą pozbawiona jest takiejprotekcji.A więc zobaczmy.Chory z cukrzycą to chory,który częściej rozwija niewydolność serca ponadczterokrotnie częściej, a także dwunastokrotnieczęściej schyłkową niewydolność, proszę państwa, nerek.

A więc patrząc jeszcze raz,w momencie, kiedy trafia do państwagabinetów chory z cukrzycą, comamy leczyć?Podwyższone stężenie glukozy, ciśnienie tętnicze,przyspieszony rytm serca, zaburzenia lipidowe czywalczyć o redukcję masy ciała?Wreszcie mając na uwadze możliwośćpowikłań, na przykład obecność zmian nadnie oka, retinopatię, nefropatię, neuropatięczy cały kompleks zmian miażdżycowych, no,nie zapominając także o tym,że to może indukować depresję.No musimy od czegoś, proszępaństwa, zacząć.Ja myślę, że ta triada,o której mówimy na co dzień,a więc leczenie zaburzeń węglowodanowych,lipidowych i normalizacja poziomów ciśnienia, tojest ta triada, na którąmusimy zawsze zwrócić uwagę i niewolno nam pozostawić chorego beztakich form leczenia.Państwo pytają, jak rozpoznawać cukrzycęi tu chciałabym koniecznie zwrócić uwagęna takie ważne elementy.Oczywiście mamy tych metod wtej chwili co najmniej cztery. I niezależnieod tego, czy państwa zosocza krwi żylnej— to jest bardzoważne, że tym materiałem dorozpoznania jest krew żylna, proszę państwa,a nie krew włośniczkowa.Oczywiście my będziemy prosili chorych,żeby maksymalnie starali się często kontrolowaćglikemię za pomocą najczęściej glukometru.Za chwilę pokażę, że tonie tylko jedyna metoda, która w

tej chwili jest możliwa dowykorzystania.Natomiast do rozpoznania — krew,proszę państwa, żylna, krew pełna.

No i tutaj mamy takąsytuację, kiedy pacjent ma tę glikemiędwieście i więcej z objawami,rozpoznajemy cukrzycę.Druga sytuacja wtedy, kiedy naczczo ta glikemia, proszę państwa, dwukrotnieoznaczona wynosi sto dwadzieścia sześći więcej.I tu chciałabym podkreślić wtej sytuacji nie wykonujemy próby obciążeniaglukozą.To się jednak zdarza.Nie ma takiej potrzeby, awręcz nie powinno się tego wykonywać.

No i wreszcie taka sytuacja,kiedy wykonujemy doustną próbę obciążenia glukozą,kiedy?Kiedy ta glikemia wynosi wzakresie sto do stu dwudziestu pięciulub/i mamy szereg czynników ryzyka,które wskazują na taką konieczność.Pamiętajmy też, że kobiety, którew trakcie ciąży, proszę państwa, miałyrozpoznaną cukrzycę, to także grupa,która powinna mieć regularnie, cyklicznie wykonanąpróbę obciążenia glukozą.I wreszcie to novum, któremamy od roku dwa tysiące dwudziestegopierwszego, to jest również dodaniedo portfolio metod rozpoznania cukrzycy hemoglobinyglikowanej, a więc odsetek hemoglobinyglikowanej sześć, pięć i więcej totakże przyczynek do rozpoznania cukrzycy.

Proszę państwa, co mówi toprzezrocze?Ja nie chcę jego bardzoszczegółowo omawiać.Macie państwo dziewiętnaście sytuacji klinicznych,kiedy można powiedzieć, że ktoś mapodwyższone stężenie glukozy i mieścisię albo w zakresie stanu przedcukrzycowego,albo jest to cukrzyca.A żeby państwu zobrazować takąsytuację, to spójrzmy na dzieci.Państwo leczą zarówno dzieci, jaki dorosłych.To może być analogiczne przełożeniena osobę dorosłą.Przychodzi do państwa cukrzyk, choryz cukrzycą.No i państwo muszą zadecydować,czy to jest cukrzyca typu drugiego,czy to jest cukrzyca typupierwszego i temu choremu, czy todziecku, czy to dorosłemu należyzbadać miano przeciwciał, które charakteryzują obecnośćcukrzycy, czy wreszcie być możejest to cukrzyca, która jest cukrzycątypu pierwszego, ale nie wiążesię z obecnością dodatniego miana wzakresie przeciwciał charakteryzujących właśnie uszkodzeniekomórki beta.Wreszcie, jak Państwo widzą, mamyinne typy cukrzycy uwarunkowane jednogenowo takzwane cukrzycy typu mody io takich myślimy bardzo często wprzypadku chorych młodych z dodatnimwywiadem rodzinnym, a więc cukrzyca cukrzycynierówna i jak będziemy jądalej leczyli, będzie zależało właśnie odtego czynnika etiologicznego.Tak samo chory starszy, któryma lat sześćdziesiąt czy siedemdziesiąt, onnie zawsze będzie miał cukrzycętypu drugiego.Jeżeli państwo widzą, że wkrótkim czasie leczenie, które państwo wdrożylinie jest optymalne i wręczno można powiedzieć, że ten chory,mówiąc językiem kolokwialnym, nie idzienam, to znaczy, że warto oznaczyćprzeciwciała, bo być może tenchory jednak będzie chorym z cukrzycątypu pierwszego, czy to będziecukrzyca LADA, czy rzeczywiście cukrzyca typupierwszego rozpoznana de novo.

Co się dzieje w tejchwili, proszę państwa, w zakresie metoddiagnozowania?Jak państwo widzą, mamy możliwośćciągłego monitorowania glikemii i od następnegoroku w kryteriach refundacyjnych znalazłysię również takie urządzenia, jak tupaństwo widzą po lewej stronie.Właśnie jednym z tych urządzeńjest taki czujnik, który możemy założyćna ramię i za pomocątelefonu komórkowego możemy dokonywać regularnie takiejkontroli.Metoda bardzo wygodna, ale tonie jest metoda służąca do rozpoznania.To jest metoda służąca dociągłej kontroli i dzięki temu możeciePaństwo bardzo uzyskać wiele informacjiniezwykle cennych o tym, jak Państwaterapia zmienia glikemię czy naprzykład do oceny hipoglikemii.Jakkolwiek byśmy, proszę państwa, jakiegocelu sobie tutaj nie użyli, tota metoda zawsze będzie coraz

częściej stosowaną, nie zawsze jednak refundowaną.To, co również ta metodadaje, to możliwość oceny strzałki trendu— czy glikemia wzrasta, czyspada, czy chory na przykład będzienarażony nagle na niedocukrzenie.

Dlaczego my bijemy na alarm?Dlatego, że coraz więcej chorychtrafiając do szpitala trafia nie nakardiologię, proszę państwa, nie nadiabetologię, ale trafia do oddziałów intensywnejterapii albo oddziałów o profiluchirurgicznym.Aż do dwudziestu chorych, proszępaństwa, w chwili amputacji miało dopierorozpoznaną cukrzycę.Wśród tych chorych są takżeosoby młode.No i teraz jak leczyć?Myślę, że to jest dlanas najważniejsze.

To, co można powiedzieć, żemy diabetolodzy przyjęliśmy tak na dobrąsprawę za sprawą kardiologów, tofakt, że w zależności od tego,jaką, jakim ryzykiem charakteryzuje sięnasz chory, my będziemy mniej czybardziej intensywnie tego chorego leczyli.I ten nasz aksjomat, żebyw pierwszym kolejności, żeby w pierwszejkolejności zwracać uwagę na glikemię— oczywiście on zawsze będzie ważny,natomiast nie będzie aż takistotny, bo pierwszorzutowe dla nas będzie,czy chory jest chorym wysokiegoi bardzo wysokiego ryzyka.Czy to oznacza, że metforminaodchodzi do lamusa?Nie.Ona cały czas pozostaje uznanymlekiem.Natomiast do metforminy w przypadku,proszę państwa, tego wysokiego ryzyka, będziemydołączać bądź inhibitor SGLT2 lubagonista, agonistę receptora GLP-1.

Ja chciałabym, żebyście państwo uważnie,pilnie...patrzyli na to, co będziezmieniało się w zaleceniach PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego w nowym roku, boszykują się, proszę państwa, zmiany.Autorzy się spierają, jak zmodyfikowaćte algorytmy w oparciu o to,co dały nam wytyczne amerykańskiei europejskie.Niewątpliwie jesteśmy w okresie przełomowymdla chorego na cukrzycę i ciz Państwa, którzy skorzystali zzastosowania flozyn bądź agonistów GLP-1 wiedzą,jakie beneficja to daje.Przede wszystkim, proszę państwa, to,co wydaje mi się dzisiaj będziemydyskutować, a więc to, comożemy zrobić dla tego chorego dużowcześniej, aniżeli moglibyśmy kiedyś, awięc uchronić chorego przed przyspieszającym sięprocesem miażdżycowym i zmniejszenie ryzykaniewydolności serca.Oczywiście, jeżeli chory uprzednio byłleczony metforminą, ten nasz, tennasz trend leczniczy będzie automatycznieukierunkowany na te dwie grupy leków.

I oczywiście zawsze pozostaje pytanie,którą wybrać?Ja myślę, że dużym przełomemw tym, co zdarzyło się wostatnim roku, były kryteria refundacyjne,kryteria, które złagodniały.Dlatego jeżeli państwo spojrzą, chociażbyna flozyny, to odsetek hemoglobiny glikowanejzmniejszył się z ośmiu dosiedmiu i pół.A jeżeli chodzi o agonistówGLP-1, proszę zobaczyć ten bardzo nieosiągalnydla wielu pacjentów wskaźnik masyciała trzydzieści pięć zmniejszył się dotrzydziestu.Ta refundacja trzydziestoprocentowa, proszę państwa,bardzo dużo daje, szczególnie w odniesieniudo flozyn.Natomiast mamy również i odniedawna również w odniesieniu do trzechcząsteczek refundację trzydziestoprocentową w zakresiegliptyn.Tego może nie widać, aletu Państwo szczegółowo macie wymienione zasadyrefundacji dla tychże cząsteczek.

No więc podsumowując, co wybraću takiego nowo rozpoznanego chorego, któryma jednak te czynniki ryzyka,o których mówiliśmy, a więc maalbo udokumentowaną chorobę miażdżycową, sercowo-naczyniową,albo ma skurczową niewydolność serca, alboma przewlekłą chorobę nerek, alboma współistnienie czynników ryzyka.I o tym mówią wyraźnienasze wytyczne w zakresie refundacji.

To należy, proszę państwa, wpierwszym momencie rozważyć dołączenie flozyny, ajeżeli z jakichś powodów jestto niemożliwe, to agonisty GLP-1.Natomiast jakie beneficja?Ja myślę, że tutaj kardiolodzybardzo silnie stoją na stanowisku wczesnegowłączania flozyn, ponieważ poza tymiewidentnymi działaniami na niewydolność serca mająteż właściwości hipotensyjne.No i to, co dlanas diabetologów bardzo ważne, w jednymz badań wykazano, że zwalniaon postęp rozwoju zaburzeń metabolicznych.A więc wydaje się, żemamy nowe cząsteczki, które dały nowąjakość dla naszych chorych.

Ja tu chciałabym zwrócić uwagę,że to, co państwo macie wwytycznych kardiologicznych, które przeszły automatyczniedo naszych zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego,to pokazanie, że chory, proszępaństwa, bardzo wysokiego ryzyka, to jestnie tylko ten chory, któryma chorobę wieńcową czy przebył zawałserca, ale to jest teżten chory, który choruje dwadzieścia latna cukrzycę typu pierwszego.Czyli to może być chory,który dla państwa jest chorym trzydziestoletnim,a z perspektywy kardiologicznym jestchorym bardzo wysokiego ryzyka, na przykładzawału serca.No i wracamy do naszegoprzypadku.Państwo pamiętają chorego, który jestbardzo niewyrównany, który ma względnie dobrą,zachowaną wydolność serca, ale mabardzo niską frakcję wyrzutową.No i pytanie, co państwotutaj postanawiają w zakresie leczenia, jeżelichodzi o to stricte leczeniecukrzycy?Czy zwiększą państwo dawkę metforminy?Czy odstawią państwo pochodną sulfonylomocznika,a w jej miejsce zastosują naprzykład flozynę, na przykład dapagliflozymę,która odniosła szereg korzystnych, proszę państwa,efektów w zakresie prewencji sercowo-naczyniowej.

No i teraz, proszę państwa,nowe kryteria refundacji zarówno dla diabetologa,zarówno dla kardiologa i zarównodla nefrologa.Jeżeli chory z jakiegoś powodunie jest w stanie sprostać zadaniomkryteriom refundacji, na przykład diabetologicznym,wtedy zawsze zastanawiamy się, a możezrobimy echokardiografię i może dziękitemu pacjent uzyska te wskazania, którespowodują, że lek będzie bardziejprzystępny, jeżeli chodzi o możliwości finansowe.No i wreszcie ostatnie pytanieczy ta hemoglobina glikowana wchodzi teżjuż do jakiegoś lamusa?Wchodzą nowe możliwości leczenia.Wchodzą proszę państwa nowe urządzenia,takie jak na przykład możliwości ciągłegomonitorowania, gdzie czas w zakresieglikemii docelowej staje się nowym parametremoceny wyrównania metabolicznego chorego.Hemoglobina glikowana jeszcze proszę państwa,zostaje cały czas uznanym wskaźnikiem kontroliglikemii, ale powoli idziemy wnowoczesną erę monitorowania chorego na cukrzycę.

Dlaczego ja zwracam uwagę nazakończenie o hipoglikemii?Mówiąc o tym przedstawieniu chorego,którego dzisiaj pokazywaliśmy chorego na pochodnejsulfonylomocznika, bardzo często chory doznajeepizodów hipoglikemii.Pamiętajmy, że jest to dodatkowyczynnik proarytmogenny, a więc jeżeli tylkopaństwo mogą, to warto pomyślećo odstawieniu tej cząsteczki i zamianyjej na przykład na flozyne,którą może być dapagliflozyma.Proszę państwa, więc chory zcukrzycą, chory, który na pierwszej wizyciemusi mieć znormalizowane nie tylkoglikemię, ale warto zawalczyć o jegolipidogram, o jego masę ciałai o także-Zachęcenie chorego do wysiłkufizycznego i do zmiany diety.A więc, proszę państwa, leczeniefarmakologiczne, hipolipidemie, być może przeciwpłytkowe, hipotensyjne,przeciwhiperglikemiczne, bo już nie mówimyhipoglikemizujące, tylko częściej używamy sformułowania antyhiperglikemiczne.

Wszystko po to, żeby osiągnąćcel.A celem tym jest wydłużenieżycia naszego chorego.Wydłużenie życia, proszę państwa, wdobrej jakości, po to, żebyśmy mogliz tym pacjentem spotykać sięczęściej, żebyście państwo byli bardziej zadowoleniz kontaktów z tym chorym.No i żeby powikłania, któremogłyby się wydarzyć, wydarzyły się najpóźniej,a najlepiej, żebyście państwo niemusieli ich obserwować.No i zakańczam wezwaniem dodziałania.Proszę państwa, chory z cukrzycą.Chory, u którego chcemy, abyżycie stało się lepsze i żebyśmymogli dać mu więcej.Tyle ile w tej chwilidaje współczesna medycyna.Bardzo dziękuję .

Szanowna Pani Profesor, dziękuję zawspaniały wykład, pokazanie jak zaopiekować siępacjentem z cukrzycą, jak rozpoznaćtą cukrzycę i jak wdrożyć toleczenie po to, żebyśmy mykardiolodzy też nie musieli się późniejtym pacjentem zbyt szybko zajmować,ale również i chirurdzy naczyniowi.Mamy kilka pytań od naszychwidzów.Pierwsze pytanie dotyczące diagnostyki rozpoznawaniacukrzycy.Czy w przypadku pierwszego pomiaruglikemii na czczo w zakresie sto,sto dwadzieścia pięć miligramów nadecylitr można od razu zlecać doustnytest obciążenia glukozą, czy teżtrzeba ponownie wykonać zwykłą glikemię naczczo?Oczywiście to jest takie pytanie,w którym kryje się szereg tutajuszczegółowień, dlatego, że jeżeli Państwomacie chorego z grupy ryzyka, tosamo w sobie bycie chorym,otyłym, chorym, który w rodzinie macukrzycę, już samo w sobiestwarza konieczność wykonania próby obciążenia.I nawet jeżeli on nieosiąga tej glikemii sto, to możebyć dziewięćdziesiąt pięć, dziewięćdziesiąt osiem,to już poprzez nabywanie tych czynnikówryzyka staje się chorym, któremunależy wykonać próbę obciążenia glukozą.Więc proszę nie czekać naten moment, tylko po prostu lepiejwykonać tą próbę i miećpewność, że więcej daje mu choremuw zakresie możliwości rozpoznania czyto stanu przedcukrzycowego, czy cukrzycy.A co z hemoglobinę glikowaną,bo teraz lekarze POZ w ramachkoordynowanej opieki będą mogli zlecaćhemoglobinę glikowaną, czy w takiej sytuacjiteż- Jak najbardziej należy tozrobić.My często posługujemy się dwomametodami, bo czasami nam brakuje odrobinędo tego rozpoznania.Na przykład tam sto dwadzieściapięć, a warto chorego leczyć intensywniej.Tak naprawdę tu nie maco czekać w cukrzycy.Wobec tego, jeżeli mamy drugiparametr, możemy go wykonać jak najbardziej.I pokazałaś nam pacjenta, któremuzoptymalizowałaś terapię dapagliflozymą.I teraz pytanie, czy takadapagliflozyna włączona przez lekarza podstawowej opiekizdrowotnej, czy może dać refundację?Bo to jest zawsze dużaobawa dla lekarzy rodzinnych, czy, czydać refundację, bo tych pacjentówdziennie, którym dają refundację jest kilkudziesięciui później przychodzą kontrole zNFZ i pytanie, czy może?Jak najbardziej.Bardzo często lekarze rodzinni teżmają wiele specjalności, są wśród nichkardiolodzy.To jest jedno.Natomiast to nie oznacza, żelekarz rodzinny nie będąc kardiologiem, czynie będąc diabetologiem, czy niebędąc nefrologiem, nie może tego zrobić.On jak najbardziej może ipowinien.Jedyna rzecz, że on musito uzasadnić wpisując w historii choroby,w karcie, że pacjent namoment włączenia spełniał konkretne kryteria ito jak najbardziej, zjednej strony pacjentowi daje już wejściew to nowoczesne leczenie, az drugiej strony bezpieczeństwo lekarzowi.A co z pacjentem, któremuwłączyliśmy jakiś czas temu?On wtedy nie spełniał starychkryteriów refundacyjnych, bo miał hemoglobinę glikowanąsiedem, osiem, a obecnie spełnia

te kryteria refundacyjne.Czy jemu przysługuje refundacja?To znaczy tutaj zawsze pozostajetaki problem.Czy on ma te takzwane prawa nabyte?Tak.Czyli on przez to, żewówczas miał, teraz powiedzmy, teraz jużje, tak?Czy teraz je spełnia?Tak?Tak, teraz już nie spełnia.No bo dostał flozynę ihemoglobinę glikowaną spadło, ale jak muwłączyliśmy pół roku temu miałhemoglobinę glikowaną siedem osiem, miał czynnikiryzyka, czyli był powyżej pięćdziesiątegopiątego roku życia, z nadciśnieniem, zdyslipidemią, z otyłością i wtedyspełniał te kryteria obecne.Tak, to tak zwane prawanabyte i z tej perspektywy możnamu przepisać, ale trzeba miećdowód na to- Że wtedy spełniałkryteria, tak.

Mamy kolejne pytanie czy wstanach przedcukrzycowych należy włączać farmakoterapię?Jeżeli tak, to jaką?Jak najbardziej.Metformina jest uznanym lekiem, którypowinien być stosowany w stanie przedcukrzycowym.Powiem więcej, toczą się wtej chwili badania z zastosowaniem flozyni agonistów GLP-1 także wstanach przedcukrzycowych.No i czekamy tylko naten moment, kiedy wejdą również dopanelu takich możliwości.Bardzo dziękuję.

Kolejne pytanie, no znowu doCiebie, bo to jest cukrzycowe.Jakie jest Państwa podejście dowłączania flozyny u pacjenta z okresowymizakażeniami układu moczowego, np.Pacjenta przewlekle lecewynikowanego?To jest bardzo dobre pytanie.Mówi się tak, że jeżelichory przeben-Prze- jest po pierwszymepizodzie zakażenia układu moczowego.Wówczas powinniśmy pa-- tego pacjentaprzeleczyć i możemy po raz wtóryzastosować flozynę.Natomiast to jest chory szczególnegoryzyka i my musimy pamiętać, żeto jest chory, który maryzyko urosepsy.Więc w takim przypadku należywykazać bardzo daleko idącą ostrożność ijednak prawdopodobnie odstąpić od takiegoleczenia.No ja też tutaj przestrzegam,że nawet jak mamy pacjenta beztych czynników ryzyka, to zawszenaprawdę poinstruować chorych o tej higienieosobistej.Dlatego, że to jestjakby kluczowe do tego, żeby niebyło nawracających, infekcji.

Kolejne mam pytanie dotyczące granicywieku dla leczenia flozynami.Czyli-- bo mamy coraz więcejmłodych pacjentów, nawet przed osiemnastym rokiemżycia.To jest bardzo dobre pytanie,bo to są właśnie dwa pytania,bo jedno to jest ozakres wieku i od dziesiątego rokużycia mamy zarejestrowaną w tejchwili dapagliflozyne i to jest ogromnedobrodziejstwo, dlatego że to sąmłode dzieci, otyłe, bardzo metaboliczne, któreprędzej czy pójdą-- prędzej czypóźniej znajdą się w gabinecie naprzykład kardiologicznym, więc mamy takąmożliwość leczenia ich od dziesiątego rokużycia.Z kolei drugie pytanie, którecoraz częściej państwo też stawiają: czychory z typem pierwszym, którydo niedawna miał taką możliwość, wtej chwili już jej niema, a ma niewydolność na przykładserca, to z perspektywy niewydolnościserca powinien dostać flozynę.Natomiast z kolei będąc chorym,w typie pierwszym ma większe ryzykotakiej normoglikemicznej kwasicy.I co nam się zdarzanieczęsto, ale bywają takie przypadki, więcz typem pierwszym tutaj pozostajemy,jednak bardzo mocno ostrożni.Natomiast ten dziesiąty rok życiadla dzieci z cukrzycą typu drugiegojak najbardziej jest w tejchwili już możliwy.

A słuchaj, kolejna rzecz totaki pacjent, który coraz częściej będzietrafiał do gabinetu, mianowiciepacjent, który dostał flozynę z powoduniewydolności serca, miał zawał serca,dostał dapagliflozyny, jest leczony.No i jak u niegorozpoznać cukrzycę?To jest też dobre pytanie,dlatego że, no zasadniczo, nooręże w zakresie rozpoznania zostajewytrącone.No, co możemy zrobić?no pytanie jest takie--znaczy pewnym narzędziem pomocniczym są temetody ciągłego monitorowania.Gdzie oczywiście to nie jestdowód per se na rozpoznanie cukrzycy,tak, ale na pewno naocenę wahań glikemii.No, co do rozpoznania zawszepozostaje to problemem, no bo prawdopodobnieon, flozyna bardzo obniżapróg glikemii.Bardzo często chorzy, którzy sąleczeni za pomocą insuliny po jednym,dwóch dniach już stosowania flozyny,glikemie na tyle spadają, że mymożemy- Tak, że my musimyodstawiać albo bardzo zmniejszać dawki stosowanejinsuliny.No, wtedy jest to problemnierozwiązywalny.Dokładnie.Także czekamy na kolejne wytyczne-Towarzystwa Diabetesologicznego, co nam zaproponują.

Jak dawkować metforminę w stanieprzedcukrzycowym?Czy u każdego pacjenta należydążyć do dawek maksymalnych?Znaczy tak, kiedyś takim arbitralnym,taką dawką to były dawkitrzy razy pięćset miligramów.W tej chwili już tedawki zwiększamy do maksymalnej trzy razytysiąc miligramów.I myślę, że to, tojest takim standardem prawie już tutajstosowania.Oczywiście stopniowo zwiększamy dawki wzakresie od tolerancji leku.

Chyba ostatnie pytanie, które namsię uda od Państwa zadać: czyw trakcie zakażenia układu moczowegonależy odstawić flozynę?Teoretycznie moglibyśmy-- Pytanie, jak ciężkiejest zakażenie?Ale zasadniczo odstawiamy, leczymy choregoi włączamy ponownie lek.Natomiast co tu się możejeszcze wydarzyć?Mianowicie jak pacjent jest bardzoniewyrównany i my włączymy flozynę, toczasami chory albo miał jużto zakażenie, zanim myśmy włączyli flozynę,czyli on poprzez hiperglikemię nabyłtego zakażenia.Czyli to nie flozyna byłasama w sobie przyczyną zakażenia.A druga sytuacja, tojest taka, kiedy chory jest bardzoniewyrównany, czasami włączamy inny lek,na przykład insulinę, my obniżamy prógglikemii i już w trakciehospitalizacji włączamy flozynę.I to jest chyba najbezpieczniejszedla chorego.Jeszcze jedno udało się tutajkomuś zadać, bo mamy jeszcze minutę.

Kiedy należy i czy wogóle odstawić flozynę w okresie przedoperacyjnym?To jest też bardzo dobrepytanie i ono znalazło wyraz wzaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa, proszę państwa,Chirurgicznego i tam wyraźnie wskazano nato, żeby na średnio nadwa dni przed zabiegiem odstawić flozynę.Mhm, a z metforminą?Z metforminą podobnie.Chociaż my wiemy w praktyce,że czasami pacjenci trafiają też ido koronarografii i po prostusą na tej-- my już nieboimy się tego tak, jakkiedyś, prawda?Tak, to my podobnie mamyw zaleceniach, że już tej metforminynie ma konieczności odstawiać.Bardzo dziękujemy państwu za pytaniai zachęcamy do tego, żeby podczaskolejnych wykładów być tak samoaktywnym.