Wybór formy rozliczeń

Zasada swobody umów pozostawia wybór podstawy zatrudnienia zainteresowanym stronom. W ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie zamieszczono regulacji przewidujących wprost wykonywanie zawodu lekarza w ramach stosunku pracy. Oczywiście nie jest to zabronione, a w wielu miejscach tej ustawy nawiązuje się do stosunku pracy. Podstawą świadczenia usług przez personel medyczny może być stosunek pracy, jak też inny stosunek cywilnoprawny. 

Na podstawie warunków formalno-prawnych wyróżnia się:

• umowę o pracę,
• kontrakt,
• umowę zlecenia.

Umowa o pracę 

W placówkach medycznych umowa o pracę jest typową formą zatrudniania lekarzy. Przepisy Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz. U. 2023 poz. 1465 z późn. zm.; dalej jako: k.p.) regulują zatrudnienie na podstawie umowy o pracę. Nawiązując stosunek pracy, lekarz jako pracownik zobowiązuje się do wykonywania określonego rodzaju pracy na rzecz pracodawcy i pod jego kierownictwem oraz w miejscu i czasie wyznaczonym przez pracodawcę, a pracodawca – do zatrudniania pracownika za wynagrodzeniem (art. 22 § 1 k.p.).

Cechą charakterystyczną stosunku pracy jest świadczenie pracy pod kierownictwem pracodawcy. Lekarz, będąc pracownikiem zakładu opieki zdrowotnej, ma określone obowiązki i uprawnienia zawarte w kodeksie pracy. Placówka medyczna jest zobowiązana do zapewnienia lekarzowi pracy, wyznaczenia jej czasu i miejsca, zgodnie z przepisami zawartymi w ustawie o działalności leczniczej.

Lekarz będący pracownikiem nie oblicza ani nie odprowadza samodzielnie podatku ani składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, gdyż pozostaje to po stronie pracodawcy – płatnika składek. Przysługuje mu płatny urlop wypoczynkowy, ochrona przewidziana prawem pracy, np. przed dyskryminacją, ochrona stosunku pracy w wypadku macierzyństwa, jak również ochrona związkowa. Ma prawo do nagród jubileuszowych, odprawy emerytalnej i rentowej. W razie postępowania odszkodowawczego o błąd w sztuce medycznej występuje tylko pracodawca mogący w razie niekorzystnego dla siebie rozstrzygnięcia wystąpić do lekarza będącego sprawcą szkody z roszczeniem regresowym, jednak tylko do wysokości trzykrotnego miesięcznego wynagrodzenia (art. 119 i 120 k.p.). Umowa o pracę reguluje także zagadnienie dyżurów medycznych leżących poza standardem odnośnie do podstawowych założeń Kodeksu pracy. Zakład pracy może także zawrzeć z lekarzem umowę o zakazie konkurencji. 

Umowa o pracę powinna dokładnie określać jej strony, czyli podmioty zawierające umowę, rodzaj umowy, datę jej zawarcia, jak też warunki pracy i płacy, przede wszystkim:

• rodzaj pracy,
• miejsce wykonywania pracy,
• wynagrodzenie za pracę odpowiadające rodzajowi pracy, ze wskazaniem składników wynagrodzenia,
• wymiar czasu pracy,
• termin rozpoczęcia pracy (art. 29 § 1 k.p.).

Jeżeli w umowie o pracę nie zostanie wskazany wymiar etatu, domniemywa się, że pracownik został zatrudniony w pełnym wymiarze czasu pracy. Strony mogą wprowadzić do umowy także inne uzgodnione postanowienia, np. pokrycie przez pracodawcę kosztu maksymalnie dwóch szkoleń zawodowych do określonej sumy. 

Dodatkowe postanowienia nie mogą być mniej korzystne dla pracownika niż wymogi określone przez przepisy prawa pracy. 

W razie braku pisemnej umowy pracodawca powinien najpóźniej w dniu rozpoczęcia pracy przez pracownika potwierdzić pracownikowi na piśmie ustalenia co do stron umowy, rodzaju umowy oraz jej warunków (art. 29 § 2 k.p.).

W ciągu 7 dni od dnia zawarcia umowy o pracę pracodawca powinien także pisemnie poinformować pracownika o:

• normie czasu pracy,
• terminie wypłat wynagrodzenia za pracę,
• wymiarze urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi,
• długości okresu wypowiedzenia umowy o pracę,
• obowiązującym układzie zbiorowym pracy.

Umowa o pracę gwarantuje stabilne zatrudnienie w konkretnej placówce i stałą pensję zgodnie z Kodeksem pracy.

Etatowy pracownik jest zobowiązany do wypełniania obowiązków zawodowych. Ewentualna umowa o zakazie konkurencji jest korzystna dla zakładu pracy np. z punktu widzenia konkurencyjności na rynku usług medycznych.

Kontrakt

Lekarz zatrudniony na podstawie kontraktu prowadzi zarejestrowaną działalność gospodarczą. Kontrakt lekarski stanowi umowę zobowiązania zgodną z przepisami Kodeksu cywilnego. Lekarz i podmiot udzielający świadczeń medycznych są równorzędnymi stronami tej umowy. Lekarz nie jest pracownikiem danego podmiotu udzielającego świadczeń medycznych, jest wykonawcą usług zamówionych przez tenże podmiot. Kontrakty mogą być zawierane na czas określony i nieokreślony. 

Zatrudnienie na podstawie kontraktu związane jest z obowiązkiem samodzielnego opłacania składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, jak też obliczania i opłaty podatku dochodowego. Zwykle lekarz nie ma zapewnionego prawa do płatnego urlopu wypoczynkowego, ale nie ma przeszkód prawnych do zapisów umownych o opłacaniu części lub wszystkich dni wolnych stawką wynoszącą np. 50%.

Rozwiązanie umowy może nastąpić z upływem okresu, na jaki została zawarta. Treść kontraktu określa pozostałe sytuacje, w których może dojść do jego rozwiązania:

• umowa może zostać wypowiedziana przez każdą ze stron z zachowaniem okresu wypowiedzenia, przykładowo jednego miesiąca;
• umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym, np. z powodu rażącego braku wypełniania jej postanowień przez jedną ze stron;
• umowa zostaje rozwiązana np. z powodu utraty uprawnień do wykonywania zawodu lekarza.

Zgodne postanowienie stron o zakończeniu współpracy kontraktowej powinno być zawarte na piśmie w formie porozumienia o rozwiązaniu umowy. Umowa może zostać rozwiązana zarówno ze skutkiem natychmiastowym, jak też w ustalonym terminie za zgodą stron. Wtedy porozumienie o rozwiązaniu umowy będzie stanowić aneks do umowy podstawowej zmieniający czasokres jej trwania.

Jeśli lekarz nie wyrazi zgody na rozwiązanie kontraktu za porozumieniem stron, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zmuszony do oczekiwania na upływ czasu, na jaki umowa została zawarta, lub też wypowiedzenie umowy zgodnie z warunkami wypowiedzenia określonymi w kontrakcie. W takich sytuacjach istnieje niepewność, czy lekarz po wypowiedzianej umowie będzie zainteresowany dalszą współpracą z konkretnym podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy o pracę.

Umowa kontraktowa pozwala na osiąganie znacznie wyższego wynagrodzenia niż umowa o pracę i skorzystanie ze zryczałtowanej formy opodatkowania.

Kontrakt umożliwia lekarzom pracę w elastycznych godzinach i w wielu placówkach jednocześnie. 

Brak możliwości kontroli prawnej przepracowanych godzin przez lekarzy zatrudnionych na kontraktach wiąże się z ogromnym ryzykiem. Przy umowach kontraktowych nie obowiązuje konkretny czas pracy oraz nie ma nadgodzin, ponieważ lekarz jest rozliczany z wykonania poszczególnych zadań, a nie z czasu poświęconego na ich realizację. Wielu lekarzy pracuje ponad ustawową normę godzinową, obchodząc rygorystyczne przepisy dotyczące czasu pracy lekarzy i stwarzając zagrożenie dla siebie i swoich pacjentów.

Przykładem negatywnego skutku umowy kontraktowej jest możliwość przeniesienia na lekarza pełnego ryzyka związanego z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. 

Dodatkowo Kodeks cywilny w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania umożliwia nałożenie na lekarza kar umownych w różnej wysokości na rzecz podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. 

W razie wystąpienia przez pacjenta z roszczeniem odszkodowawczym za błąd w sztuce lekarskiej odpowiedzialność za szkodę ponoszą solidarnie udzielający zamówienia (podmiot leczniczy) i przyjmujący zamówienie (lekarz pracujący w ramach kontraktu) (art. 27 ust. 7 Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej – t.j. Dz. U. 2011 nr 112 poz. 654; dalej jako: u.dz.). Podmiot leczniczy ponosi ją w ramach tzw. odpowiedzialności kontraktowej, będąc stroną zawierającą umowę z pacjentem i z tego tytułu odpowiadającą za nienależyte wykonanie umowy na podstawie art. 471 Ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. 2022 poz. 1360 ze zm.; dalej jako k.c.). Lekarz udzielający świadczenia odpowiada natomiast m.in. na zasadzie tzw. odpowiedzialności deliktowej wskazanej w art. 415 k.c., zgodnie z którą ten, kto ze swojej winy spowodował szkodę u drugiej osoby, jest zobowiązany do jej naprawienia.

Kontrakty są też korzystne dla podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych mogących w ten sposób obniżyć koszty działalności, np. przez brak obowiązku ponoszenia kosztów płatnego urlopu wypoczynkowego lekarza, samodzielne opłacanie składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, obowiązek gwarancji zastępstwa w przypadku nieobecności na koszt pracownika kontraktowego i możliwość przeniesienia na lekarza częściowej odpowiedzialności związanej z udzielaniem świadczeń zdrowotnych.

Mimo różnych wad zainteresowanie kontraktową formą zatrudnienia lekarzy stale wzrasta.

Umowa zlecenia

Lekarz ceniący dużą swobodę organizowania pracy czy też brak konkretnych godzin jej wykonywania zamiast pracowniczych przywilejów może wybrać pracę na podstawie umowy zlecenia regulowanej przez przepisy Kodeksu cywilnego. 

Przedmiotem umowy zlecenia jest, zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego, zobowiązanie zleceniobiorcy do wykonania określonej czynności prawnej (np. usługi) na rzecz zleceniodawcy w określonym czasie. Stawka godzinowa jest określana, gdy umowa zlecenia ma charakter odpłatny.

Przedmiot umowy zlecenia musi być odrębny od przedmiotu stosunku pracy. Gdyby były one tożsame, zleceniobiorca może występować z roszczeniem o ustalenie stosunku pracy.

Gdy umowa zlecenia stanowi jedyne źródło dochodu zleceniobiorcy, na zleceniodawcy ciąży obowiązek odprowadzania składki emerytalnej, rentowej i zdrowotnej (oprócz studentów do 26. roku życia). Ubezpieczenie chorobowe zleceniobiorcy jest dobrowolne. 

Przyjmujący zlecenie zostanie objęty ubezpieczeniem pod warunkiem złożenia wniosku do zleceniodawcy. Tak zwany okres wyczekiwania, po którym^-zleceniobiorca może skorzystać z płatnego zwolnienia lekarskiego, trwa przez 90 dni nieprzerwanego okresu ubezpieczenia, czyli jest dłuższy niż przy umowie o pracę. Pomimo pobierania składek emerytalnych okres wykonywania umowy zlecenia nie jest uwzględniany przy obliczaniu stażu pracy uprawniającego do emerytury. Okresy odprowadzania składek na ubezpieczenia społeczne, tak ze stosunku pracy, jak i z umowy cywilnoprawnej, tworzą tak zwane okresy składkowe dające prawo do emerytury. 

Mimo oskładkowania umowy zlecenia (tak jak umowy o pracę) brak jest na jej podstawie możliwości zaliczenia okresu zatrudnienia do stażu pracy związanego z uprawnieniami pracowniczymi, np. urlopem wypoczynkowym. 

Zleceniobiorcy nie przysługują uprawnienia określone w Kodeksie pracy, jeśli sama umowa nie zawiera odpowiednich postanowień. Zleceniodawca nie ma obowiązku udzielania płatnego urlopu wypoczynkowego zleceniobiorcy, gwarantowania uprawnień związanych z rodzicielstwem czy chronienia przed wypowiedzeniem umowy. 

Umowa obowiązuje tylko do określonego czasu, na który została zawarta, ale jest możliwe rozwiązanie jej w każdej chwili, bez zachowania okresu wypowiedzenia, jeśli nie został on określony w jej treści. 

Przychody uzyskiwane w ramach umowy zlecenia opodatkowane są na zasadach ogólnych, podobnie jak przychody uzyskiwane z zatrudnienia na umowie o pracę (podatek dochodowy 12% dla osiągających roczny przychód w granicy pierwszego progu podatkowego oraz 32% dla przychodu w drugim progu podatkowym). Lekarza pracującego na etacie i lekarza zleceniobiorcę różni sposób obliczania kosztów uzyskania przychodu. Przychód z umowy o pracę jest stałą kwotą, której wielkość zależy od liczby źródeł przychodu ze stosunku pracy danego podatnika oraz tego, czy wykonuje pracę w miejscu zamieszkania, czy poza nim. 

Umowa zlecenia co do zasady powinna zostać zawarta na udzielanie ściśle określonych świadczeń, takich jak: konsultacje, zabiegi, dyżury medyczne, ale nie może obejmować udzielania świadczeń zdrowotnych w sposób ciągły i w konkretnych przedziałach czasowych. 

W przypadku lekarzy umowy zlecenia zawierane są najczęściej na krótkotrwałe zastępstwo lub dla wykonujących pewien określony zakres czynności w konkretnym podmiocie. Z punktu widzenia placówki medycznej umowa zlecenia może być korzystniejsza z uwagi na niższe składki czy brak zobowiązania do opłacania urlopu, ale jej zastosowanie jest ograniczone.

Warunki handlowe, podział przychodów

Wśród tak zwanych warunków handlowych decydujących o wyborze najkorzystniejszej formy zatrudnienia wyróżnia się stawkę ryczałtową oraz podział przychodów wdrażane zależnie od charakteru działalności podmiotu świadczącego usługi medyczne.

Rozliczenie godzinowe lub etatowe, zwane ryczałtem, jest najbardziej opłacalne przy obsłudze pacjentów abonamentowych lub komercyjnych w podmiocie, w którym lekarze nie będą oczekiwać na pacjentów i obsługiwać zaledwie kilku dziennie. W placówkach komercyjnych najczęściej spotyka się podział przychodów, gdy pacjenci korzystają z usług danego podmiotu z powodu zatrudnienia w nim konkretnego lekarza oraz w podmiotach mających kontrakt z NFZ. W przypadku kontraktu z NFZ ma miejsce umowa podziału punktów, która zależnie od sytuacji konkretnego podmiotu może być korzystna dla lekarza lub podmiotu udzielającego świadczenia.

Umowy cywilnoprawne stanowią atrakcyjną formę zatrudnienia dla obu stron, głównie dla podmiotów udzielających świadczeń medycznych, ale to umowa o pracę daje większą stabilizację i pewność zatrudnienia. Kontrakt medyczny można bardzo łatwo rozwiązać, z uwagi na brak obowiązku podawania przyczyny wypowiedzenia. Oprócz tego nie jest wymagane wypłacanie odpraw.

W razie jakichkolwiek wątpliwości, zachęcamy do kontaktu z zespołem PhiMed – finanse dla medycyny: https://phimed.pl/formularz-kontaktowy/.

Publikacja jest fragmentem e-booka ,,Pierwsze kroki w POZ - edycja IV (2024/2025)", którego pełną wersję można pobrać tutaj.

E-book

Pierwsze kroki w POZ – edycja 2024/2025

Sprawdź