Ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy - indywidualna praktyka lekarska

Najważniejsze informacje

• Każdy pracujący i odprowadzający odpowiednie składki do ZUS mieszkaniec RP po określonym ustawowo czasie nabywa prawa do odpowiednich świadczeń z tytułu niezdolności do pracy.
• Osoby samozatrudnione również posiadają zatem prawo do powyższych świadczeń. Odprowadzając comiesięczne składki do ZUS przez minimum 90 dni, gwarantują sobie prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w okresie ochrony. Odprowadzając najniższe obligatoryjne składki, za podstawę wymiaru do obliczenia powyższych świadczeń, ZUS przyjmie jednak najniższą krajową bez względu na rzeczywisty poziom comiesięcznych dochodów.
• Lekarze udzielający świadczeń medycznych w innej formie niż umowa o pracę, w przypadku utraty możliwości wykonywania zawodu, tracą wszystkie lub zdecydowaną większość swoich dochodów z tego tytułu.
• By zabezpieczyć okres niezdolności do pracy, za który w sytuacji uzyskiwania dochodów z umowy o pracę zapłaciłby ZUS, przedsiębiorca może zawrzeć umowę ubezpieczenia od utraty dochodu.
• Ubezpieczenie od utarty dochodu zadziała również w przypadku dochodów z tytułu umowy o pracę, jednak zostanie wypłacone dopiero po ustaniu prawa do zasiłku chorobowego, a więc po upływie 182 dni niezdolności do pracy.

Lekarze zatrudnieni na etacie w przypadku czasowej niezdolności do pracy są finansowo chronieni przez zasiłek chorobowy wypłacany przez ZUS. Lekarze przedsiębiorcy, pracujący na kontraktach lub prowadzący swoje gabinety w ramach własnej działalności gospodarczej, w razie wypadku lub choroby uniemożliwiającej pracę, zazwyczaj nie mogą liczyć na pomoc pracodawcy lub ZUS-u. Dodatkowo, często ponoszą oni duże koszty związane z prowadzeniem działalności i zobligowani są regularnie opłacać swoje miesięczne zobowiązania. Należą do nich m.in. wynajem lokali, raty kredytów czy leasingu sprzętu medycznego. Wypadek lub choroba prowadzące do braku możliwości wykonywania zawodu lekarza prowadzi więc do znacznego ograniczenia budżetu, a nawet do utraty płynności finansowej.

Ubezpieczenie społeczne a ochrona na wypadek niezdolności do pracy

W przypadku umowy o pracę zgodnie z obowiązującymi przepisami zatrudniona w tej formie osoba otrzymuje prawo m.in. do wynagrodzenia i zasiłku chorobowego wynoszącego 80% średnich z ostatnich 12 miesięcy dochodów wynikających ze stosunku pracy. Tak wyliczony zasiłek będzie stanowił kwotę brutto i podlegał opodatkowaniu.

Świadczenie wypłacane jest przez maksymalnie 182 dni ciągłej niezdolności do pracy. Zgodnie z ostatnią aktualizacją przepisów, jeśli przerwa pomiędzy dwoma okresami niezdolności do pracy wynosi mniej niż 60 dni, to niezależnie od jej przyczyn traktowana jest jako jeden okres sumarycznie mogący wynosić wciąż maksymalnie 182 dni.

Po jego upływie, jeśli w dalszym ciągu pracownik nie jest do pracy zdolny, może otrzymywać przez maksymalnie 12 kolejnych miesięcy zasiłek rehabilitacyjny. Po upływie 18 miesięcy ciągłej niezdolności do pracy, pracownik traci więc prawo do zasiłków z tytułu czasowej niezdolności do pracy, a w przypadku dalszej niezdolności może ubiegać się o status trwałej niezdolności do pracy i przysługującą rentę.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego wynosi:

• 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za okres pierwszych 3 miesięcy (90 dni),
• 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego za pozostały okres,
• 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, jeśli pracownik pobiera świadczenie w czasie ciąży,
• 100% w przypadku świadczenia rehabilitacyjnego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Zasiłek rehabilitacyjny nie jest jednak świadczeniem przysługującym każdemu. Przyznanie świadczenia lub odmowa jego przyznania następuje w formie decyzji. Decyzje w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego wydaje oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Osoby samozatrudnione również posiadają prawo do powyższych świadczeń. Odprowadzając comiesięczne składki do ZUS, gwarantują sobie prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego. Przy najniższych obligatoryjnych składkach, za podstawę wymiaru do obliczenia powyższych świadczeń, ZUS przyjmie jednak najniższą krajową bez względu na rzeczywisty poziom comiesięcznych dochodów.

Jakie rodzaje ubezpieczeń od utraty dochodu występują na rynku?

W zależności od oferty danego towarzystwa ubezpieczeniowego istnieją ubezpieczenia lepiej zabezpieczające długotrwałe okresy czasowej niezdolności do pracy i trwałą niezdolność do jej wykonywania oraz takie, które swą konstrukcją skupiają się raczej na lepszym zabezpieczeniu krótszych okresów niezdolności do pracy bez względu na to czy jest ona czasowa, czy trwała.

Ubezpieczenie od utraty dochodu w towarzystwie Loyd’s

Jest to jedna z pierwszych na rynku i najczęściej wybieranych propozycji tej formy zabezpieczenia. 

W tej umowie towarzystwo oferuje ubezpieczonemu: 

• zabezpieczenie na wypadek całkowitej czasowej niezdolności do pracy wypłacone w formie comiesięcznych świadczeń w wysokości maksymalnie 65% średniomiesięcznych przychodów za 12 miesięcy przed dniem zawarcia polisy,
• zabezpieczenie na wypadek całkowitej trwałej niezdolności do pracy w danym zawodzie (dotychczasowym zakresie obowiązków) wypłacane w formie jednorazowego świadczenia w wysokości maksymalnie 10-krotności rocznych przychodów za okres ostatniego roku do dnia zawarcia polisy,
• wypłaty przez maksymalnie 60 miesięcy od początku okresu całkowitej czasowej niezdolności do pracy, 
• okres wyczekiwania na wypłatę środków z tytułu czasowej całkowitej niezdolności do pracy min. 14 dni w przypadku wypadku oraz min. 21 dni w przypadku choroby. Za czas wyczekiwania towarzystwo nie wypłaci także żadnych środków.

Podsumowując, w towarzystwie tym możemy zabezpieczyć dobrze czasową oraz trwałą niezdolność do pracy. Musimy jednak liczyć się z tym, że za pierwsze 2-3 tygodnie tejże niezdolności odpowiadamy finansowo sami. Biorąc jednak pod uwagę możliwość wysokich sum ubezpieczenia na wypadek poważniejszych stanów, długi okres wypłat oraz dobry PR i proklienckie podejście do roszczeń klientów przez wiele minionych lat, wciąż jest to jedno z najchętniej wybieranych rozwiązań na rynku. Otrzymujemy tu również możliwość włączenia do ochrony uprawianych niebezpiecznych sportów.

Ubezpieczenie Inter Medyk Life

Towarzystwo Inter Polska oferuje ten rodzaj zabezpieczenia dla lekarzy znacznie krócej niż wcześniej wspomniany Loyd’s. W swym zakresie oferuje jednak możliwość lepszego zabezpieczenia bardziej krótkotrwałych okresów niezdolności do pracy. Nie zabezpieczymy natomiast zbyt dobrze całkowitej trwałej zdolności do jej wykonywania. 

W ramach ubezpieczenia lekarz otrzymuje:

• zabezpieczenie na wypadek całkowitej niezdolności do pracy występujące w 4 wariantach stawek dziennych oscylujących w  wysokościach zabezpieczenia od 150 do maksymalnie 600 zł za każdy dzień niezdolności do pracy, jednak nie więcej niż 100% średniomiesięcznych przychodów za 12 miesięcy przed dniem zawarcia polisy,
• brak zróżnicowania wysokości zabezpieczenia w sytuacjach czasowej oraz trwałej niezdolności do pracy,
• wypłaty w formie comiesięcznego świadczenia wypłacanego maksymalnie przez 12 miesięcy od początku okresu niezdolności do pracy,
• okres wyczekiwania na wypłatę środków z tytułu  całkowitej niezdolności do pracy min. 15 dni w przypadku wypadku oraz min. 31 dni w przypadku choroby. W tym przypadku za okres wyczekiwania towarzystwo może jednak wypłacić odszkodowanie, jeśli wybierzemy taki wariant umowy.

Podsumowując, w tym towarzystwie możemy zabezpieczyć dobrze czasową niezdolność do pracy. Wypłaty możemy otrzymać nawet za pełny jej okres, jednak nieprzekraczający 12 miesięcy oraz przy założeniu, że trwa ona minimum 15 dni w przypadku wypadku oraz 31 dni w przypadku choroby. W sytuacji trwałej niezdolności do pracy nie otrzymamy jednak większego świadczenia, które pozwoli nam lepiej zabezpieczyć nadchodzącą przyszłość i przystosować się do nowej rzeczywistości. Otrzymujemy również z góry narzucone warianty oraz wyłączenie uprawiania bardziej niebezpiecznych sportów.

Ubezpieczenie utraty dochodu PZU

Występuje w formie klauzuli do ubezpieczenia NNW, co oznacza konieczność wykupienia polisy NNW jako podstawowej, by poprzez dodatkową klauzulę zabezpieczyć utratę dochodu. Jest to ubezpieczenie o najmniej korzystnym zakresie z opisanych w tym artykule. 

W ramach umowy ubezpieczony otrzymuje:

• zabezpieczenie na wypadek jedynie całkowitej czasowej niezdolności do pracy, oferowanej w 3 wariantach dziennego świadczenia w wysokościach od 164 zł do 537 zł za każdy dzień,
• brak zabezpieczenia na wypadek trwałej niezdolności do pracy, co oznacza, że w sytuacji jej orzeczenia od samego początku naszej niezdolności do pracy (np. w sytuacji utraty kończyny i braku rokowań na powrót do możliwości operowania w przypadku chirurga) nie otrzymamy ŻADNEGO odszkodowania,
• wypłaty w formie comiesięcznych świadczeń wypłacanych maksymalnie przez 12 miesięcy licząc od początku niezdolności do pracy,
• okres wyczekiwania na wypłatę środków 30 dni niezależnie od tego, czy niezdolność spowodowana jest wypadkiem, czy też chorobą. Tu również istnieje możliwość uzyskania odszkodowania również za czas wyczekiwania,
• brak wyłączenia sportów wysokiego ryzyka.

Podsumowując, oferta PZU ma w swym zakresie kilka pozytywnych zapisów jak objęcie ochroną zdarzeń powstałych w trakcie uprawiania sportów wysokiego ryzyka, czy możliwość uzyskania odszkodowania za cały okres niezdolności. Czynnikiem przekreślającym jednak tę umowę wydaje się być brak zabezpieczenia trwałej niezdolności do pracy. Nie chodzi tu bowiem jedynie o czas po upływie 12 miesięcy od zdarzenia. Niektóre stany mogą prowadzić do orzeczenia trwałej niezdolności do wykonywania zawodu już od momentu diagnozy. W takiej polisie jesteśmy wówczas całkowicie pozbawieni wypłaty środków.

Czasowa i trwała niezdolność do pracy – różne definicje, różny zakres ochrony…

By dobrze zrozumieć powyższe zagadnienie poniżej zamieszczam najważniejsze części definicji czasowej i trwałej niezdolności do pracy zgodnie z OWU każdego z powyższych towarzystw:

Loyd’s

Całkowita trwała niezdolność do pracy

• Warunkiem wypłaty świadczenia z tytułu Całkowitej trwałej niezdolności do pracy jest pozostanie przez Ubezpieczonego przy życiu przez okres dwunastu miesięcy od daty Nieszczęśliwego wypadku lub ujawnienia się Choroby. 
• Do dwunastomiesięcznego okresu, o którym mowa powyżej, nie wlicza się okresu, w którym Ubezpieczony utrzymywany jest przy życiu wyłącznie za pomocą urządzeń podtrzymujących życie. 
• Jeżeli stan Ubezpieczonego pozwala na postawienie jednoznacznej diagnozy, że w świetle aktualnej wiedzy medycznej nigdy nie odzyska on zdolności do wykonywania zawodu określonego w punkcie 3 Polisy, a jednocześnie nie zachodzi uzasadniona obawa, że nie pozostanie on przy życiu przez okres o którym mowa powyżej, to Ubezpieczyciel wypłaci świadczenie z tytułu Całkowitej trwałej niezdolności do pracy przed końcem dwunastomiesięcznego okresu nieprzerwanego utrzymywania się niezdolności do pracy, o którym mowa w definicji Całkowitej trwałej niezdolności do pracy (§ 12 ust. 3). 
• Warunkiem wypłaty świadczenia z tytułu Całkowitej trwałej niezdolności do pracy jest pisemne zobowiązanie Ubezpieczonego do zwrotu Ubezpieczycielowi wypłaconego świadczenia, jeżeli Ubezpieczony podejmie po wypłacie świadczenia pracę w zawodzie lekarza określonym w punkcie 3 Polisy.

Całkowita okresowa niezdolność do pracy

• Ubezpieczony nabywa uprawnienia do świadczeń z tytułu Całkowitej okresowej niezdolności do pracy po upływie Okresu wyczekiwania. 
• Uprawnienia do świadczeń z tytułu Całkowitej okresowej niezdolności do pracy ustają z chwilą: 

• zakończenia Okresu odszkodowawczego, 
• śmierci Ubezpieczonego, 
• gdy stan Ubezpieczonego przestanie spełniać definicję Całkowitej okresowej niezdolności do pracy, 
• gdy Ubezpieczony podejmie pracę w zawodzie określonym w punkcie 3 Polisy, 

cokolwiek nastąpi najwcześniej. 

Inter Polska

Czasowa niezdolność do pracy

Rzeczywisty brak zdolności do wykonywania przez Ubezpieczonego działalności zarobkowej przez określony czas, spowodowany chorobą Ubezpieczonego lub nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczonego i potwierdzony orzeczeniem lekarskim. Czasowa niezdolność do pracy ma miejsce jeżeli według wiedzy medycznej istnieje możliwość odzyskania zdolności do pracy. Czasowa niezdolność do pracy kończy się w momencie odzyskania zdolności do pracy lub gdy zgodnie z orzeczeniem lekarskim wystąpiła trwała niezdolność do pracy; 

Trwała niezdolność do pracy

Trwający nieprzerwanie co najmniej 12 miesięcy rzeczywisty brak zdolności do wykonywania przez Ubezpieczonego działalności zarobkowej, spowodowany chorobą Ubezpieczonego lub nieszczęśliwym wypadkiem Ubezpieczonego i potwierdzony orzeczeniem lekarskim lub orzeczeniem odpowiedniego organu rentowego, że przyznana została renta (czasowa lub trwała); 

Warto tu zauważyć brak wzmianki na temat sytuacji, w której a priori orzekana jest trwała niezdolność do pracy, lecz nie minął jeszcze okres 12 miesięcy od jej zaistnienia. Pozostawia to pewną lukę interpretacyjną, zgodnie z którą towarzystwo mogłoby chcieć wypłacić środki dopiero po upływie wynikającego z definicji okresu.

PZU

Czasowa niezdolność do wykonywania pracy

Powstała w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w tym nieszczęśliwego wypadku powstałego wskutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka lub choroby czasowa niezdolność do wykonywania pracy przez Ubezpieczonego, która trwa co najmniej 30 dni kalendarzowych, potwierdzona drukiem ZUS ZLA w przypadku niezdolności trwającej do 182 dni, a w przypadku niezdolności spowodowanej gruźlicą do 270 dni oraz orzeczeniem ZUS o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego w przypadku niezdolności trwającej dłużej niż 182 dni.

Jak widać definicja ta wyodrębnia kilka różnych stanów w zakresie czasowej niezdolności do pracy, wymagających od ubezpieczonego spełnienia dodatkowych warunków, koniecznych by otrzymać wypłatę świadczenia z polisy.

By zobrazować różnicę praktyczną wynikającą z poszczególnych rozwiązań, zaprezentuję je na poniższych przykładach:

Jeśli lekarz dotychczas operujący pacjentów podczas urlopu złamał kość nadgarstka w wyniku wypadku i nie może pracować przez 8 tygodni, to otrzyma on świadczenie:

• w Loyd’s: liczone  za okres od 15. dnia niezdolności do pracy, czyli po upływie okresu wyczekiwania. W powyższym przykładzie będzie to więc 6 z 8 tygodni.
• w Inter Polska: świadczenie liczone już za okres od 1. dnia niezdolności do pracy, czyli za 8 z 8 tygodni. Spełniony został warunek czasu trwania niezdolności minimum 15 dni, wypłata następuje również za okres wyczekiwania.
• w PZU: świadczenie liczone już za okres od 1. dnia niezdolności do pracy, czyli za 8 z 8 tygodni. Spełniony  został warunek czasu trwania niezdolności minimum 30 dni, wypłata następuje również za okres wyczekiwania.

Jeśli lekarz dotychczas operujący pacjentów podczas urlopu doznał amputacji kończyny w wyniku wypadku i nie będzie mógł on wrócić już do zawodu chirurga, to otrzyma on świadczenie:

• w Loyd’s: maksymalnie 10-krotność rocznych przychodów, a świadczenie zostanie wypłacone od razu.
• w Inter Polska: takie samo świadczenie jak w przypadku złamania nadgarstka, jednak towarzystwo zgodnie z definicją zawartą w OWU może wymagać upłynięcia okresu 12 miesięcy od zajścia zdarzenia, by wypłacić świadczenie.
• w PZU: nie otrzyma świadczenia wcale. Ubezpieczenie nie obejmuje bowiem trwałej niezdolności do pracy.

Uwagi końcowe

Należy podkreślić, że lekarz, aby otrzymać świadczenie, musi być niezdolny do wykonywania pracy. W tym wypadku niezbędne jest zaświadczenie lekarskie, potwierdzające ową niezdolność. Warto podkreślić, że firma ubezpieczeniowa ma prawo do dokładnej weryfikacji zaistniałych okoliczności i dokumentacji medycznej, a także niezależnej konsultacji z lekarzem specjalistą przed wypłaceniem świadczenia. Świadczenie jest wypłacane za okres niezdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy, a nie tylko dotychczasowego zawodu.

Warto również zaznaczyć, że przez wszystkie towarzystwa niezdolność do pracy traktowana jest jako całkowita niezdolność do wykonywania zawodu, więc podobnie jak w przypadku świadczenia z ZUS lekarz pobierający świadczenie nie może wystawiać w tym czasie np. faktur za teleporady czy pracować w gabinecie, a swą niezdolność przełożyć jedynie na część dotąd udzielanych świadczeń.

Opracowano przez lek. Piotra Bralewskiego, Niezależnego Doradcę Finansowego z Phinance S.A.