Obowiązkowe ubezpieczenie OC indywidualnej praktyki lekarskiej

Najważniejsze informacje:

• Lekarz wykonujący działalność́ leczniczą jako indywidualną praktykę̨ lekarską jest obowiązany zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.
• Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia OC obowiązkowego to 75 tys. euro za pojedyncze zdarzenie i 350 tys. euro za wszystkie zdarzenia w danym roku polisowym. Zapis ten dotyczy Indywidualnej Praktyki Lekarskiej. W przypadku podmiotów leczniczych sumy te są wyższe i wynoszą odpowiednio 100 tys. euro za jedno zdarzenie oraz 500 tys. euro za wszystkie zdarzenia w danym roku polisowym.
• Numer polisy należy podać rejestrując praktykę w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą (RPWDL).
• Przed podpisaniem umowy ubezpieczenia OC koniecznie należy dokładnie zapoznać się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia i klauzulami wyłączającymi. 
• W przypadku OC obowiązkowego towarzystwo ubezpieczeniowe nie ma możliwości stworzenia własnych warunków umowy. Musi podporządkować się zapisom wspomnianego wcześniej aktu prawnego. Podpisując więc taką umowę powinniśmy otrzymać od agenta/brokera rozporządzenie określające zakres ubezpieczenia.
• Istnieje jednak różnica w jakości zabezpieczenia w poszczególnych towarzystwach dotycząca wyższej sumy gwarancyjnej niż wymagana ustawowo oraz regresu ubezpieczeniowego (sytuacji, w której ubezpieczyciel ma prawo żądać od lekarza zwrotu wypłaconych poszkodowanemu środków).
• Lekarz wykonujący zawód na tzw. “kontrakcie” odpowiada za szkody wyrządzone ze swojej winy solidarnie z podmiotem, z którym zawarł umowę. Solidarność nie oznacza jednak podziału winy, a tym samym zadość uczynienia w równym stosunku. 
• Lekarz prowadzący własny gabinet odpowiada za szkody wyrządzone przez siebie oraz swoich pracowników.
• Należy pamiętać, że naruszenie tajemnicy lekarskiej, jak również innych praw pacjenta nie jest objęte ustawową ochroną OC. Zarówno tę, jak i inne nieujęte w OC obowiązkowym kwestie warto zabezpieczyć OC dobrowolnym.

Czym jest odpowiedzialność cywilna?

Lekarz, niezależnie czy wykonuje swój zawód na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej czy w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, za swoje czyny może ponieść odpowiedzialność karną, cywilną i zawodową.

Odpowiedzialność cywilna za błędy medyczne to odpowiedzialność majątkowa służąca wyrównaniu szkód, które pacjent odniósł na życiu lub zdrowiu. Mówiąc prościej, pacjent lub rodzina pacjenta może na drodze sądowej domagać się rekompensaty pieniężnej od placówki leczniczej i/lub lekarza. Aby było to możliwe, trzeba udowodnić:

• winę - naruszenie zasad postępowania opartych na aktualnej wiedzy medycznej, obowiązujących standardów czy zasad ostrożności,
• szkodę - uszczerbek na zdrowiu, życiu, majątku pacjenta,
• związek przyczynowy.

Na odpowiedzialność cywilną składa się odpowiedzialność kontraktowa i deliktowa. Odpowiedzialność kontraktowa to odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy. Niekoniecznie musi to być umowa pisemna np. w przypadku udzielania usług pacjentowi w prywatnym gabinecie. Pamiętajmy, że w przypadku świadczeń medycznych jest to umowa starannego działania, nie rezultatu! Odpowiedzialność deliktowa to odpowiedzialność za wyrządzenie komuś krzywdy w wyniku umyślnego działania tzw. czynu niedozwolonego.

Kto ponosi odpowiedzialność cywilną - lekarz czy placówka lecznicza?

W przypadku umowy o pracę odpowiedzialność cywilną za nieumyślną szkodę wyrządzoną przez pracownika (w tym przypadku lekarza) ponosi pracodawca (czyli placówka lecznicza). Pracodawca może się następnie ubiegać o zwrot od pracownika, ale tylko do wysokości jego trzymiesięcznej pensji. Jeżeli pracownik umyślnie wyrządził szkodę, odpowiada on za pokrycie całości roszczeń poszkodowanego.

Jeżeli lekarz wykonuje swój zawód w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej na podstawie umowy z podmiotem leczniczym (tzw. kontrakt) oraz w ramach umowy cywilnoprawnej, zastosowanie ma tzw. odpowiedzialność solidarna. Oznacza to, że pacjent może żądać całości rekompensaty od lekarza lub od placówki leczniczej lub części od obu stron. Zarówno lekarz jak i podmiot leczniczy odpowiadają za szkodę w całości. Ponadto, jeżeli któryś z nich zapłaci roszczenia pacjenta, może domagać się od drugiej strony tzw. roszczenia zwrotnego, czyli zwrotu całości lub części rekompensaty. Solidarność nie oznacza więc podziału odpowiedzialności w równej części pomiędzy obie strony. Jeśli dojdzie do rozprawy sądowej, to sąd orzeka w jakiej części odpowiedzialność ponosi każda ze stron. Takie rozdzielenie odpowiedzialności może mieć również miejsce w przypadku zespołowego udzielania świadczenia zdrowotnego jak np. zabieg chirurgiczny, w którym udział bierze operator, asystent operatora, instrumentariuszka etc. Lekarz przed zawarciem kontraktu może spróbować uwzględnić w umowie zastrzeżenie dotyczące maksymalnej kwoty, do której będzie odpowiadał za wyrządzoną szkodę.

W przypadku lekarza, który udziela odpłatnych świadczeń zdrowotnych we własnym gabinecie ogólnomedycznym lub specjalistycznym, zawiera on umowę z pacjentem i odpowiada za jej nienależyte wykonanie lub brak wykonania. Co istotne, jeżeli zatrudnia w swoim gabinecie inny personel (pielęgniarkę lub położną), to ponosi także odpowiedzialność cywilną za szkody wyrządzone przez pracowników. Natomiast jeżeli lekarz prowadzący własny gabinet udziela świadczeń na podstawie umowy z NFZ, ponosi jedynie odpowiedzialność deliktową.

Należy pamiętać także o tym, że zarówno w przypadku umów cywilnoprawnych, jak i indywidualnej praktyki lekarskiej lekarz odpowiada za wyrządzone szkody całym posiadanym majątkiem.

Na jaką sumę gwarancyjną należy zawrzeć ubezpieczenie OC?

Zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych przez obwieszczenie marszałka sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 16 marca 2021 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o działalności leczniczej lekarz wykonujący działalność́ leczniczą jako indywidualną praktykę̨ lekarską jest obowiązany zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w zakresie określonym w art. 25 ust. 1 pkt. 1. 

Minimalne sumy gwarancyjne, w okresie ubezpieczenia do 12 miesięcy, zawarte są w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dn. 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Minimalne sumy gwarancyjne ubezpieczenia OC lekarza wykonującego działalność leczniczą w formie indywidualnej praktyki lekarskiej (zazwyczaj jest to jednoosobowa działalność gospodarcza):

• 75 000 euro w stosunku do jednego zdarzenia,
• 350 000 euro w stosunku do wszystkich zdarzeń.

W przypadku założenia podmiotu leczniczego limity te są natomiast wyższe i wynoszą odpowiednio:

• 100 000 euro w stosunku do jednego zdarzenia,
• 500 000 euro w stosunku do wszystkich zdarzeń. 

Są to natomiast jedynie minimalne kwoty, które ustalone kwotowo, nie są zbyt często aktualizowane ani powiązane ze spadającą z biegiem lat wartością pieniądza. Tak więc koszty życia, a tym samym wysokość przyznawanych odszkodowań może rosnąć, natomiast  minimalna suma gwarancyjna już niekoniecznie musi. Co więcej w dużej części przypadków pozwy o błędy w sztuce wytaczane są po kilku-/kilkunastu latach od wystąpienia zdarzenia powodującego szkodę. W przypadku OC obowiązkowego większość towarzystw stosuje natomiast trigger act-commited. W praktyce oznacza to, że w przypadku zasądzonego odszkodowania lekarza chroni polisa obowiązująca w momencie popełnienia przez niego błędu, a nie ta, którą posiada w momencie zasądzenia odszkodowania. Dodatkowo, liczba spraw przeciw lekarzom zwiększa się w ostatnich latach. Wszystko to sprawia, że jeśli lekarz wykonuje specjalizację zabiegową, związaną z dużym ryzykiem pozwów cywilnych np. ginekologię i położnictwo, chirurgię, ortopedię, powinien zdecydowanie rozważyć ubezpieczenie się na wyższe sumy. W przeciwnym wypadku może dojść do sytuacji, w której suma ubezpieczenia wyczerpie się, a lekarz odpowiedzialny za powstałą szkodę będzie musiał przejąć również odpowiedzialność finansową i pokryć brakującą część z własnych środków.

Czego nie obejmuje obowiązkowe ubezpieczenie OC?

Należy pamiętać, że obowiązkowe ubezpieczenie OC nie obejmuje szkód: 

• powstałych po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej,
• polegających na zapłacie kar umownych,
• polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie mienia,
• powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, aktów terroru,
• będących następstwami zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeśli są udzielane w innych przypadkach niż wada wrodzona, uraz, choroba lub konsekwencje leczenia,
• będących wynikiem naruszenia praw pacjenta.

Lekarz może dodatkowo zawrzeć umowę dobrowolnego ubezpieczenia OC, która częściowo może pokryć powyższe wykluczenia - o tym i o innych nieobowiązkowych ubezpieczeniach tutaj.

Opracowano przez lek. Piotra Bralewskiego, Niezależnego Doradcę Finansowego z Phinance S.A.