10.10.2020

Indywidualna praktyka lekarska - przewodnik

100%

W środowisku lekarskim dużo mówi się o formach zatrudnienia, w ramach których lekarze mogą wykonywać swój zawód. Temat pojawił się chociażby przy protestach Porozumienia Rezydentów, który w dużej mierze dotyczył lekarzy zatrudnionych na podstawie umowy o pracę. Walka o poprawę warunków pracy i płacy jest utrudniona w sytuacji, w której nawet w obrębie jednego podmiotu lekarze są zatrudnieni na różnych zasadach. Interesy lekarzy pracujących na etacie i na tzw. “kontraktach”, czyli na specyficznym rodzaju umów cywilnoprawnych, nie zawsze są tożsame. Przy fali strajków pojawił się również temat tzw. klauzuli opt-out.

Ale na czym właściwie polegają różne formy zatrudnienia i czym się od siebie różnią? Jakie istnieją możliwości wykonywania zawodu lekarza?

Indywidualna praktyka lekarska

To nic innego jak jednoosobowa działalność gospodarcza założona przez lekarza. Jej ramy określa ustawa o działalności leczniczej z dn. 15 kwietnia 2011 roku. Jest to działalność regulowana, co oznacza, że lekarz lub lekarz dentysta musi spełnić szereg warunków.

Rodzaje indywidualnej praktyki lekarskiej (IPL):

Indywidualna praktyka lekarska - umożliwia założenie gabinetu lekarskiego ogólnomedycznego, można też pracować w innym podmiocie medycznym (w ramach “kontraktu”, czyli rodzaju umowy cywilnoprawnej) lub w miejscu wezwania
Indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska - pozwala na założenie specjalistycznego gabinetu lekarskiego
Indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania
Indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w miejscu wezwania
Indywidualna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym
Indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym - ostatnie dwa rodzaje IPL są wykorzystywane w przypadku pracy na “kontrakcie”; umowy można zawierać z wieloma podmiotami, natomiast nie z podmiotem, w którym jest się obecnie zatrudnionym na podstawie umowy o pracę

Jakie warunki musi spełnić lekarz aby założyć Indywidualną Praktykę Lekarską?

Posiadać Prawo Wykonywania Zawodu (PWZ).
Nie może być:
- zawieszony w prawie wykonywania zawodu ani ograniczony w wykonywaniu określonych czynności medycznych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty lub przepisów o izbach lekarskich,
- ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu,
- pozbawiony możliwości wykonywania zawodu prawomocnym orzeczeniem środka karnego zakazu wykonywania zawodu albo zawieszony w wykonywaniu zawodu zastosowanym środkiem zapobiegawczym.
Uzyskać wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej.
Zawrzeć umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej - minimalne kwoty ustalone są Rozporządzeniu Ministra Finansów z dn. 29 kwietnia 2019 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Można również zawrzeć dodatkowe ubezpieczenia, w tym dobrowolne ubezpieczenie OC.
Dysponować odpowiednim pomieszczeniem, w którym będą udzielane świadczenia medyczne, wyposażonym w potrzebne produkty lecznicze i sprzęt - punkt ten nie dotyczy indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania i wyłącznie w zakładzie leczniczym. Szczegółowe przepisy znajdują się w rozporządzeniu ministra zdrowia z 9 marca 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej. Potwierdzenia spełniania warunków przez gabinet dokonuje organ Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Posiadać odpowiednią specjalizację, jeżeli zakłada indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską.
Posiadać odpowiedni sprzęt i produkty lecznicze, podać adres siedziby praktyki, miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji i sprzętu - dotyczy indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania

Jak założyć indywidualną praktykę lekarską?

Aby założyć indywidualną praktykę lekarską należy przejść przez następujące etapy:

Złożenie wniosku o wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) Wniosek można złożyć osobiście w urzędzie miasta lub gminy, listownie lub w formie elektronicznej przez portal CEIDG. Jako przedmiot działalności należy podać praktykę lekarską. Podczas wypełniania formularza należy podać wybraną formę opodatkowania dochodów. Wskazując datę rozpoczęcia działalności, należy pamiętać o uwzględnieniu czasu na dopełnienie niezbędnych formalności oraz że od tego momentu powstaje obowiązek podatkowy i ubezpieczeniowy. Zgłoszenie jest bezpłatne. Wpis powinien pojawić się w rejestrze najpóźniej w następnym dniu roboczym.
Złożenie w formie elektronicznej wniosku o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą poprzez portal http://rpwdl.csioz.gov.pl/. We wniosku należy zamieścić m.in. numer otrzymany w ewidencji działalności gospodarczej, miejsce zamieszkania, numer identyfikacji podatkowej NIP, zakres udzielanych świadczeń, pisemne oświadczenie, że dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą. W przypadku specjalistycznej indywidualnej praktyki lekarskiej należy podać posiadane specjalizacje. Wskazanie adresu praktyki obowiązuje zarówno w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej jak i indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania. Po formalnej (w przypadku braków lekarz ma 7 dni na ich uzupełnienie) i merytorycznej ocenie wniosku okręgowa izba lekarska dokonuje wpisu do rejestru w ciągu 30 dni od wpłynięcia wniosku. Ponadto przekazuje informację do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG). Co ciekawe, przy braku rozpatrzenia wniosku w ciągu 40 dni lekarz może rozpocząć praktykę lekarską po wcześniejszym poinformowaniu okręgowej izby lekarskiej. Od negatywnej decyzji można się odwołać w ciągu 14 dni. Wpis jest odpłatny (104 złote w 2020 r.).
Uzyskanie numeru REGON - statystycznego numeru identyfikacyjnego. O wpisie do CEIDG jest informowany Główny Urząd Statystyczny, który w ciągu 7 dni wpisuje działalność gospodarczą do Krajowego Rejestru Urzędowych Podmiotów Gospodarki Narodowej i tym samym nadaje numer REGON.
Zgłoszenie do ZUS. W ciągu 7 dni od dnia rozpoczęcia działalności należy na drukach ZUS ZFA i ZUS ZUA albo ZUS ZZA dokonać zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego we właściwym oddziale ZUS.Przy rejestracji firmy w CEIDG wnioskujący zostaje automatycznie zarejestrowany w ZUS jako płatnik składek. W ciągu 7 dni od dnia rozpoczęcia działalności należy na drukach ZUS ZFA i ZUS ZUA albo ZUS ZZA dokonać zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego we właściwym oddziale ZUS. Nowi przedsiębiorcy mają możliwość skorzystać z ulg ZUS.
Zgłoszenie do urzędu skarbowego. CEIDG przesyła dane przedsiębiorcy do urzędu skarbowego, gdzie zostaje mu nadany numer NIP i zostaje zarejestrowany jako podatnik, zazwyczaj w ciągu 1 dnia roboczego od wpisu do rejestru. Usługi medyczne obowiązuje przedmiotowe zwolnienie z VAT, można jednak oddzielnie zarejestrować się jako podatnik VAT.
Otwarcie księgowości. Od dnia rozpoczęcia działalności należy założyć podatkową księgę przychodów i rozchodów. Ponadto należy zaprowadzić ewidencję środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych, a także ewidencję wyposażenia. O założeniu księgi należy zawiadomić naczelnika urzędu skarbowego w ciągu 20 dni. Księgowość różni się w zależności od wybranej formy opodatkowania. Polecanym rozwiązaniem jest skorzystanie z usług biura rachunkowego, tak aby być pewnym, że księgowość prowadzona jest w odpowiedni sposób i aby móc skupić się na leczeniu pacjentów.
Wyrobienie pieczątki firmowej. Powinna ona zawierać imię i nazwisko w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej, adres gabinetu lub adres przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, rodzaj działalności (indywidualna /specjalistyczna/ praktyka lekarska), numer NIP i numer REGON. W przypadku IPL wyłącznie w zakładzie leczniczym zazwyczaj lekarz posługuje się swoją pieczątką imienną i pieczątką nagłówkową podmiotu leczniczego.

Wady i zalety indywidualnej praktyki lekarskiej

Największą zaletą pracy lekarza prowadzącego indywidualną praktykę we własnym gabinecie lub w miejscu wezwania jest elastyczność, również jeśli chodzi o godziny pracy. Dotyczy to też w pewnym stopniu indywidualnej praktyki lekarskiej na podstawie umowy z podmiotem leczniczym. W tzw. “kontrakcie”, tak naprawdę mogą znaleźć się dowolne ustalenia pomiędzy lekarzem prowadzącym działalność a podmiotem leczniczym. Natomiast umowa określa szczegółowo obowiązki lekarza, a także dni i godziny jego pracy. W praktyce szpital może próbować narzucić lekarzowi warunki, a jedynym przejawem wolności lekarza będzie ich akceptacja lub jej brak.

Inną zaletą dla wielu osób będzie brak podporządkowania pracownika pracodawcy w przypadku prowadzenia samodzielnej indywidualnej praktyki lekarskiej np. gabinetu. W przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej na podstawie umowy z podmiotem leczniczym ta wolność i niezależność jest raczej tylko symboliczna, także ze względu na często uwzględnione w kontraktach kary umowne. Drugą stroną medalu jest fakt, że lekarz usługodawca musi sam zadbać o rozliczenie zobowiązań publiczno-prawnych. Ponadto, jeżeli lekarz prowadzi własny gabinet lub praktykę lekarską na miejscu wezwania to spoczywa na nim obowiązek dokumentowania wykonanych świadczeń.

Ze względu na przełożenie ciężaru opłacania składek ZUS i podatków na lekarza przedsiębiorcę oraz większą odpowiedzialność cywilną, stawki na kontraktach są zazwyczaj wyższe niż w przypadku umów o pracę. Wynagrodzenie lekarza może być ustalone w dowolnej wysokości i przy zastosowaniu dowolnej metody (np. od godziny, od pacjenta). W przypadku własnego gabinetu oczywiste jest, że lekarz sam ustala ceny usług. Natomiast często wyższe zarobki osiągane w tej formie zatrudnienia nie wynikają jedynie z wyższych stawek lecz z większej liczby przepracowanych godzin. Czynnikiem wpływającym na atrakcyjność finansową prowadzenia działalności gospodarczej jest możliwość wyboru formy opodatkowania innej niż tzw. zasady ogólne - skala podatkowa. Poza tym, istnieje możliwość włączenia części wydatków np. zakupu auta czy paliwa na dojazdy w koszty prowadzenia działalności i tym samym zmniejszenie podstawy, od której odprowadza się podatki. Nowi przedsiębiorcy mają możliwość korzystania z ulg przy opłacaniu składek ZUS.

Limity godzinowe obowiązujące pracowników medycznych (opisane w następnej części artykułu) nie dotyczą lekarzy zatrudnionych na podstawie kontraktu. Dla części lekarzy możliwość wyrabiania większej liczby godzin, a co za tym idzie wyższe zarobki, niewątpliwie jest zaletą. Jednak ograniczenia czasowe pracy mają przecież swój cel - zapewnienie bezpieczeństwa zarówno personelowi medycznemu, jak i pacjentom. Ta forma zatrudnienia wiąże się też z brakiem innych praw, takich jak urlop wypoczynkowy. Upraszczając - lekarz zarabia tylko wtedy kiedy pracuje (dlatego warto mieć ubezpieczenie na wypadek niezdolności do pracy).

Jeżeli chodzi o kwestie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przez lekarza, w przypadku lekarza, który udziela świadczeń wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym, jest ona dzielona przez lekarza i podmiot - tzw. odpowiedzialność solidarna. Pacjent może kierować roszczenia do lekarza i/lub podmiotu leczniczego. Natomiast można zawrzeć w umowie zapis, który przesuwa odpowiedzialność na którąś ze stron. Zazwyczaj tą stroną jest lekarz, co nakłada na niego obowiązek pokrycia całości kosztów szkody. Dlatego też niezbędne do założenia praktyki lekarskiej jest posiadanie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Istnieje również możliwość zawarcia kar umownych, które poniesie lekarz w przypadku niewykonania warunków umowy.

Umowa o pracę

Lekarz podpisuje z podmiotem leczniczym (czyli szpitalem, przychodnią) pisemną umowę o pracę. Tym samym nawiązują stosunek pracy. Pracownik zobowiązuje się do wykonywania pracy określonego rodzaju na rzecz pracodawcy, pod jego kierownictwem, w wyznaczonym przez pracodawcę miejscu i czasie. Pracodawca natomiast zobowiązuje się do zatrudniania pracownika za wynagrodzeniem. Skutkuje to nabyciem określonych w kodeksie pracy praw i obowiązków obu stron.

Jak mówi ustawa o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r., podstawowy dobowy wymiar czasu pracy pracownika podmiotu leczniczego wynosi 7 godzin i 35 minut, tygodniowy 37 godzin 55 minut, 48h po uwzględnieniu dyżurów. Dopuszczalne jest przedłużenie czasu pracy do 12h na dobę, jeżeli jest to uzasadnione rodzajem lub organizacją pracy - tzw. równoważny system czasu pracy. Kobiety w ciąży mogą pracować maksymalnie 8h na dobę. Podobnie w przypadku opiekunów dzieci do lat 4, choć mogą oni wyrazić zgodę na większy wymiar pracy. Praca wykonywana ponad normy czasu to praca w godzinach nadliczbowych, za którą przysługuje dodatek w wysokości 45% lub 65% wynagrodzenia lub czas wolny.

Pracownicy wykonujący zawód medyczny mogą wyrazić zgodę na pracę w wymiarze przekraczającym 48h na tydzień w okresie rozliczeniowym - tzw. klauzula opt-out. Musi być ona dobrowolna i zawarta na piśmie. Ponadto, często spotykana jest praca na etat i odbywanie dodatkowych dyżurów lub przyjmowanie pacjentów w innych placówkach na podstawie umowy cywilnoprawnej (umowy zlecenia). Wtedy limity godzinowe mogą być przekroczone.

Pracownikowi podmiotu leczniczego przysługuje w każdej dobie prawo do co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku. W każdym tygodniu pracownik ma prawo do co najmniej 35 godzin nieprzerwanego odpoczynku obejmującego co najmniej 11 godzin nieprzerwanego odpoczynku dobowego.

Umowa o pracę zapewnia też pracownikowi prawo do corocznego, płatnego urlopu wypoczynkowego, urlopu macierzyńskiego, rodzicielskiego, wychowawczego.

Istotny jest również fakt, że w przypadku nieumyślnego wyrządzenia krzywdy osobie trzeciej przez pracownika podczas wykonywania obowiązków (“błąd lekarski”) odpowiedzialność cywilną ponosi pracodawca. W przypadku obowiązku wypłacenia odszkodowania może się on ubiegać o zwrot od pracownika, ale jedynie do sumy odpowiadającej wysokości trzymiesięcznej wypłaty. W przypadku winy umyślnej pracodawca może domagać się zwrotu całkowitej kwoty odszkodowania.

Podsumowanie

Obie formy zatrudnienia mają swoje wady i zalety. Umowa o pracę wiąże się z większą stabilizacją, ochroną przez kodeks pracy i świadczeniami socjalnymi, natomiast własna działalność i umowy cywilne to większa elastyczność oraz wyższe zarobki.

Niezależnie od formy zatrudnienia, w środowisku medycznym może dochodzić do patologii. Choć istnieje wolność w wyborze formy zatrudnienia, często lekarze zmuszani są przez podmioty medyczne do pracy na kontraktach, gdyż przesuwa to na lekarzy odpowiedzialność cywilną oraz obowiązek opłacenia składek społecznych, chorobowych i podatków. Innym negatywnym zjawiskiem jest zmuszanie lekarzy do podpisania klauzuli “opt-out”, czyli wyrażenie zgody na wykonywanie pracy ponad normę godzinową ze względu na braki kadrowe. Należy też pamiętać, że o ile lekarz może pracować w jednym czasie zarówno na umowie o pracę jak i cywilnoprawnej, to nie może się to odbywać w ramach jednego podmiotu leczniczego. Wcześniej, co wykazały kontrole ZUS, zdarzały się sytuacje, w której lekarz był zatrudniony na etacie i odbywał dyżury na kontrakcie w ramach jednego podmiotu.

Problemy dotyczące warunków pracy personelu medycznego wydają się być przejawem innych patologii istniejących na rynku pracy, gdzie pracodawcy chcą pozyskać pracownika jak najniższym kosztem, tym samym pozbawiając go często prawa do urlopu czy zabezpieczenia socjalnego.

Referencje