Nadmiar żelaza w organizmie – jak rozpoznać i leczyć hemosyderozę w gabinecie POZ?

Hemosyderoza to stan charakteryzujący się nadmiernym odkładaniem w tkankach hemosyderyny – kompleksu cząsteczek ferrytyny, zdenaturowanych białek i lipidów, który powstaje w wyniku fagocytozy erytrocytów i rozkładu hemu, głównie w lizosomach makrofagów. W odróżnieniu od hemochromatozy, która jest dziedzicznym, genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem prowadzącym do niekontrolowanego wchłaniania żelaza i jego toksycznego odkładania w komórkach miąższowych, hemosyderoza niekoniecznie musi prowadzić do uszkodzenia narządowego, zwłaszcza gdy depozyty żelaza są ograniczone do makrofagów.

Hemosyderoza pierwotna i wtórna – rodzaje i przyczyny przeciążenia żelazem

W zależności od etiologii wyróżnia się:

• hemosyderozę pierwotną – najczęściej będącą efektem hemochromatozy dziedzicznej, najczęściej spowodowaną obecnością wariantu patogennego w genie HFE, co prowadzi do nadmiernego wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego i jego kumulacji w narządach miąższowych;
• hemosyderozę wtórną – będącą skutkiem nadmiaru żelaza w organizmie z innych powodów, takich jak:
  • transfuzje krwi – najczęstsza przyczyna, zwłaszcza u pacjentów z przewlekłą niedokrwistością wymagającą częstych transfuzji (np. talasemie, zespoły mielodysplastyczne);
  • przewlekła hemoliza – zwiększony rozpad erytrocytów (np. w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, sferocytozie wrodzonej) prowadzi do uwalniania żelaza z czerwonych krwinek;
  • nadmierna podaż żelaza – niezależnie od drogi podania (np. nieuzasadniona suplementacja doustna, częste wlewy dożylne);
  • przewlekłe stany zapalne – mogą prowadzić do zaburzeń gospodarki żelazem i jego sekwestracji w makrofagach (niedokrwistość chorób przewlekłych), co sprzyja miejscowej hemosyderozie;
  • marskość wątroby (niezwiązana z hemochromatozą), niektóre choroby metaboliczne wątroby.

Objawy hemosyderozy – jak rozpoznać nadmiar żelaza w organizmie?

Objawy hemosyderozy są niespecyficzne i zależne od lokalizacji depozytów żelaza oraz stopnia uszkodzenia narządowego:

• hemosyderoza płucna – może objawiać się krwiopluciem, dusznością, przewlekłym kaszlem, nawracającymi infekcjami dróg oddechowych; często rozwija się niedokrwistość mikrocytarna, niedobarwliwa (spowodowana utratą żelaza do płuc), a w przewlekłych przypadkach mogą wystąpić palce pałeczkowate;
• zajęcie wątroby – prowadzi do rozwoju hepatopatii (od podwyższonej aktywności transaminaz, przez włóknienie, aż do marskości wątroby i zwiększonego ryzyka raka wątrobowokomórkowego);
• zajęcie trzustki – skutkuje rozwojem niewydolności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej,
• objawy skórne – mogą występować w postaci przebarwień ("brązowa skóra"), które częściej występują w hemochromatozie i są efektem odkładania hemosyderyny oraz zwiększonej produkcji melaniny;
• zajęcie serca – jedno z najgroźniejszych powikłań, prowadzące do kardiomiopatii (rozstrzeniowej lub restrykcyjnej), zaburzeń rytmu serca i niewydolności serca;
• zajęcie stawów – dotyczy drobnych stawów dłoni (zwłaszcza II i III stawy śródręczno-paliczkowe) oraz dużych stawów,
• zajęcie gruczołów endokrynnych – może prowadzić do niedoczynności przysadki lub tarczycy.

Od hemochromatozy do anemii

W procesie diagnostyki hemosyderozy kluczowe jest odróżnienie jej od innych stanów i chorób, które mogą prezentować podobne objawy lub wyniki badań laboratoryjnych. Należą do nich m.in.:

• niedokrwistość chorób przewlekłych,
• ostra i przewlekła niewydolność wątroby,
• zespoły mielodysplastyczne i inne niedokrwistości zależne od przetoczeń,
• choroby zapalne i autoimmunologiczne, np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Stilla u dorosłych,
• nowotwory złośliwe, zwłaszcza hematologiczne (np. chłoniaki, białaczki), HCC,
• alkoholowa choroba wątroby,

Dodatkowo podejrzenie hemosyderozy płucnej wymaga różnicowania z innymi przyczynami krwioplucia i zmian w płucach, takimi jak:

• krwotoki pęcherzykowe o innej etiologii (np. zespół Goodpasture'a, ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń),
• przewlekłe infekcje płuc (np. gruźlica, grzybice),
• nowotwory płuc,
• zatorowość płucna,
• niewydolność serca z zastojem w krążeniu płucnym.

Hemosyderoza miejscowa (np. pourazowa/pozapalna) wymaga różnicowania z innymi zmianami miejscowymi, takimi jak krwiaki, torbiele, guzy łagodne lub złośliwe w danej lokalizacji.

Diagnostyka hemosyderozy krok po kroku

W POZ podejrzenie hemosyderozy powinno zostać wysunięte w przypadku nawracającej niedokrwistości opornej na suplementację żelaza, obecności zmian skórnych, krwioplucia bez jednoznacznej przyczyny, zaburzeń czynnościowych wątroby u pacjentów bez czynników ryzyka hepatopatii, lub niewyjaśnionej kardiomiopatii czy cukrzycy. Diagnostyka obejmuje:

• badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi obwodowej – ocena pod kątem niedokrwistości;
  • ferrytyna – podwyższone stężenie jest kluczowym, choć niespecyficznym, wskaźnikiem przeciążenia żelazem (jej podwyższone stężenie może występować również w stanach zapalnych, infekcjach, chorobach wątroby czy nowotworach);
  • żelazo w surowicy, TIBC, transferyna – w hemosyderozie z przeciążeniem żelazem typowo obserwuje się podwyższone żelazo i obniżone TIBC, co skutkuje wysokim wysyceniem transferyny (powyżej 45-50%); wysycenie transferyny jest jednym z najwcześniejszych i najbardziej czułych markerów przeciążenia żelazem;
  • ALT, AST, ALP, bilirubina;
  • glikemia na czczo lub HbA1c.
• badania obrazowe:
  • MRI z oceną sygnału w sekwencjach T2 – złoty standard nieinwazyjnej oceny ilości żelaza w wątrobie i sercu, umożliwiający dokładną, ilościową ocenę (badanie niedostępne w POZ);
  • RTG klatki piersiowej i/lub HRCT – w hemosyderozie płucnej, w celu oceny zmian w miąższu płucnym,
  • echokardiografia – w celu oceny funkcji serca i wykluczenia kardiomiopatii – badanie dostępne w ramach opieki koordynowanej.
• badania genetyczne – w przypadku podejrzenia hemochromatozy dziedzicznej (np. wysokie wysycenie transferyny, dodatni wywiad rodzinny);
• biopsja tkanek (np. wątroby, szpiku kostnego, płuc) – choć inwazyjna i rzadziej konieczna w erze MRI, nadal bywa przydatna w niejasnych przypadkach, w celu oceny stopnia uszkodzenia narządów (np. włóknienia wątroby) lub w diagnostyce specyficznych form hemosyderozy (np. hemosyderoza płucna – BAL z obecnością hemosyderynofagów).

Skuteczne metody leczenia hemosyderozy – flebotomia i chelatacja żelaza

Leczenie zależy od etiologii hemosyderozy i stopnia przeciążenia żelazem:

• leczenie z wyboru – flebotomie (upusty krwi) – w przypadku hemosyderozy z przeciążeniem żelazem, zwłaszcza w hemochromatozie dziedzicznej, flebotomie są najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą usuwania nadmiaru tego pierwiastka;
• terapia chelatująca – stosowana jest u pacjentów, u których flebotomie są przeciwwskazane (np. z powodu anemii, złego stanu ogólnego) lub niewystarczające; najczęściej stosowane leki to deferoksamina, deferazyroks oraz deferypron (szczególnie w kardiomiopatii żelazowej);
• usunięcie przyczyny wtórnej hemosyderozy – kluczowe jest ograniczenie przetoczeń krwi (np. poprzez stosowanie leków stymulujących erytropoezę), leczenie chorób hemolitycznych, odstawienie suplementów żelaza;
• leczenie objawowe i powikłań – skierowane na uszkodzone narządy (np. leczenie cukrzycy, niewydolności serca, marskości wątroby);
• leczenie immunosupresyjne – w przypadkach autoimmunologicznych, np. idiopatycznej hemosyderozy płucnej, konieczne może być stosowanie glikokortykosteroidów lub innych leków immunosupresyjnych.

Kluczowe wskazówki dla lekarzy POZ – wczesne rozpoznanie hemosyderozy

Hemosyderoza może manifestować się w praktyce POZ jako anemia oporna na leczenie, zaburzenia czynnościowe wątroby, krwioplucie, niewyjaśniona cukrzyca, kardiomiopatia lub bóle stawowe. Wczesne rozpoznanie, prawidłowa interpretacja badań laboratoryjnych (zwłaszcza stężenie ferrytyny i wysycenia transferyny) oraz odpowiednie pokierowanie diagnostyką (w tym wczesne rozważenie MRI i badań genetycznych w uzasadnionych przypadkach) ma kluczowe znaczenie dla uniknięcia poważnych powikłań narządowych i wdrożenia skutecznego leczenia, w tym flebotomii.