Astma oskrzelowa

Krótka teoria 

Astma oskrzelowa to heterogenna choroba, charakteryzująca się występowaniem zmiennych w czasie i nasileniu objawów, takich jak świszczący oddech, duszność, uczucie ściskania w klatce piersiowej oraz kaszel. Podłożem astmy jest przewlekły stan zapalny dróg oddechowych połączony z nadreaktywnością oskrzeli na czynniki drażniące.

W Polsce liczba dorosłych pacjentów z astmą (zgodnie z rejestrowaną chorobowością w 2022 roku) wynosi ponad 1,3 miliona. Występowanie choroby zależy od wieku i płci – u dzieci astma częściej dotyka chłopców, natomiast u dorosłych rozpoznaje się ją częściej u kobiet.

Astma może mieć różne fenotypy, które mogą wpływać na dobór leczenia:

• astma alergiczna,
• astma niealergiczna,
• astma o późnym początku,
• astma z utrzymującą się obturacją oskrzeli,
• astma aspirynowa,
• astma związana z pracą zawodową,
• powysiłkowy skurcz oskrzeli,
• astma związana z otyłością.

Wywiad

• Jaki charakter ma kaszel? – kaszel to najczęstszy objaw astmy; suchy, napadowy, często występujący w nocy lub po wysiłku.
• Jaki charakter ma duszność? – najczęściej występuje duszność wydechowa, napadowa, ekwiwalentem może być uczucie ściskania w klatce piersiowej lub płytki oddech.
• Czy coś wywołuje powyższe objawy, czy coś je łagodzi? – do czynników wywołujących objawy astmy należy ekspozycja na alergeny, zakażenia układu oddechowego (głównie wirusowe), zanieczyszczenia powietrza, dym tytoniowy, wysiłek fizyczny, silne emocje, zmiany pogody, leki (β-blokery, NLPZ), pokarmy. Objawy mogą ustępować samoistnie lub po lekach rozkurczających oskrzela.
• Od jak dawna występują powyższe objawy, czy mają one stałe nasilenie, czy zmienne? – charakterystyczne dla astmy jest zmienne nasilenie objawów, napadowy charakter dolegliwości, przewlekły kaszel (>8 tyg.).
• Czy pacjent choruje na choroby atopowe (AZS, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, alergia pokarmowa w dzieciństwie) lub czy występują one w rodzinie? – astma alergiczna często współistnieje z innymi chorobami atopowymi.

Ocena kliniczna pacjenta 

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne. W okresie stabilnym choroby badanie fizykalne może nie wykazywać odchyleń od normy, dlatego jego przydatność jest ograniczona!

1. Świsty wydechowe – obustronne nad polami płucnymi, ich nasilenie nie koreluje ze stopniem obturacji, cisza nad klatką piersiową może sugerować ciężką obturację i niewydolność oddechową, czasami furczenia. 
2. Duszność, tachypnoe, wydłużenie wydechu, praca dodatkowych mięśni oddechowych z zaciąganiem międzyżebrzy.
3. Tachykardia – dobrze koreluje ze stopniem ciężkości napadu.
4. Nadmierna pobudliwość, w późniejszych stadiach zaburzenia świadomości, utrata przytomności.
5. Sinica– świadczy o ostrej niewydolności oddechowej.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Duszność, tachypnoe, wydłużenie wydechu, praca dodatkowych mięśni oddechowych, świsty wydechowe obustronne nad polami płucnymi, czasami furczenia, cicha klatka piersiowa; tachykardia; nadmierna pobudliwość, zaburzenia świadomości, utrata przytomności, sinica — podejrzenie zaostrzenia astmy oskrzelowej.

W przypadku zaostrzenia astmy każdemu pacjentowi podaj:

1. krótko działający β₂-mimetyk, np. salbutamol: 
   • inhalator pMDI – 4-10 dawek (100 mikrogramów), co 20 min przez 1 godz. (max. 20 dawek); 
   • nebulizator – 2,5-5,0 mg, co 15-20 min; w ciężkim napadzie nebulizacja ciągła 10 mg/h;
2. u chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy – bromek ipratropium:
   • inhalator MDI – 4–8 dawek (po 20 μg), co 15–20 min;
   • nebulizator – 0,5–1 mg, powtarzane co 15–20 min lub nebulizacja ciągła (razem z salbutamolem);
   • preparat skojarzony zawierający fenoterol i ipratropium 1–4 ml (20–80 kropli), powtarzane w razie potrzeby;
3. u wszystkich pacjentów z zaostrzeniem astmy, za wyjątkiem najłagodniejszych zaostrzeń, należy zastosować GKS ogólnoustrojowo: prednizon p.o. 40-50 mg/d przez 5-7 dni lub metyloprednizolon/hydrokortyzon i.v.

W przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu wezwij ZRM i skieruj pacjenta do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne 

Rozpoznanie astmy opiera się na obrazie klinicznym oraz potwierdzeniu zmienności czynności płuc w badaniach czynnościowych układu oddechowego.

• Obecność zmiennych objawów ze strony układu oddechowego (zwykle więcej niż jeden objaw jednocześnie), takich jak:
  • świszczący oddech,
  • duszność,
  • uczucie ściskania w klatce piersiowej,
  • kaszel.
    

Objawy cechują się zmiennością w nasileniu i częstotliwości. Często nasilają się w nocy lub nad ranem lub są wywoływane przez wysiłek fizyczny, ekspozycję na alergeny, zimne powietrze, infekcje wirusowe. 

Prawdopodobieństwo astmy zmniejszają:

• przewlekła produkcja plwociny,
• duszność związana z zawrotami głowy lub parestezjami,
• ból w klatce piersiowej. 

• Zmienność czynności płuc w badaniach diagnostycznych: 
  • Spirometria z próbą rozkurczową – badanie pierwszego wyboru:
    • dodatnia próba rozkurczowa (po inhalacji 200–400 µg salbutamolu) potwierdzona wzrostem FEV_₁ i/lub FVC o ≥12% i >200 ml w porównaniu z wartością wyjściową (większa pewność diagnostyczna przy wzroście ≥15% i >400 ml). Badanie dostępne w POZ w ramach opieki koordynowanej w ścieżce pulmonologicznej. W koszyku POZ znajduje się spirometria bez próby rozkurczowej!
      

Spirometria powinna być wykonywana przed rozpoczęciem leczenia kontrolującego (GKSw, LABA, LAMA, LTRA, leki biologiczne). U pacjentów już leczonych należy rozważyć odstawienie leków przed badaniem.

Pacjenci powinni również unikać przed spirometrią:

• do 1 godziny przed badaniem:
  • palenia tytoniu i papierosów elektronicznych,
  • intensywnego wysiłku fizycznego;
• do 2 godzin przed badaniem:
  • spożywania obfitych posiłków;

• do 8 godzin przed badaniem:
  • środków odurzających, np. alkoholu.

Alternatywne metody diagnostyczne

Astma powinna być różnicowana z innymi chorobami układu oddechowego i krążeniowego, takimi jak:

• POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc),
• hiperwentylacja z napadami paniki,
• niewydolność serca,
• rozstrzenie oskrzeli,
• mukowiscydoza,
• zakażenia układu oddechowego.

Zalecenia 

Edukacja

• Wszyscy chorzy powinni otrzymać plan leczenia oraz podstawowe informacje dotyczące techniki prawidłowej inhalacji leków wziewnych, postępowania w razie zaostrzeń choroby oraz monitorowania kontroli choroby.

Leczenie niefarmakologiczne

• Poprawne użycie inhalatora – każdorazowo należy ocenić technikę inhalacji, ponieważ nieprawidłowe stosowanie leków wziewnych jest jedną z głównych przyczyn nieskuteczności terapii.
• Unikanie ekspozycji na czynniki wyzwalające zaostrzenia – np. alergeny, substancje drażniące, zimne powietrze.
• Zaprzestanie palenia tytoniu – interwencja antynikotynowa powinna być przeprowadzana na każdej wizycie. Używanie e-papierosów zwiększa ryzyko zaostrzeń astmy.
• Szczepienia zalecane:
  • sezonowe szczepienie przeciw grypie,
  • szczepienie przeciw COVID-19 zgodnie z aktualnymi wytycznymi,
  • szczepienie przeciw pneumokokom,
  • szczepienie przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi co 10 lat,
  • szczepienie przeciw półpaścowi,
  • szczepienie przeciw RSV u osób po 60. roku życia.
• Regularna aktywność fizyczna – wskazana u pacjentów z astmą, jednak należy poinformować o ryzyku wywołania objawów wysiłkowych oraz ustalić schemat postępowania w takich sytuacjach.
• Redukcja masy ciała – szczególnie istotna u pacjentów z astmą związaną z otyłością.

W przypadku lęku emocjonalnego utrudniającego przebieg leczenia zaproponuj dodatkowe metody postępowania (techniki relaksacyjne, techniki kontrolowanego oddychania, pomoc psychologiczna).

Leczenie farmakologiczne

• Leki kontrolujące przebieg choroby, przyjmowane stale, codziennie: 
  • GKS wziewne – np. beklometazon, budezonid, mometazon, 
  • długo działające β₂-mimetyki wziewne (LABA) (zawsze razem z GKS!) – formoterol, salmeterol, 
  • długo działające leki przeciwcholinergiczne (LAMA) – tiotropium, umeklidynium, glikopironium,  
  • leki przeciwleukotrienowe.
• Leki objawowe, przyjmowane doraźnie: 
  • szybko działające β₂-mimetyki wziewne (SABA) – salbutamol, fenoterol, 
  • krótko działające wziewne leki przeciwcholinergiczne (SAMA) – bromek ipratropium. 

• W leczeniu przewlekłym preferuje się doraźne stosowanie preparatu zawierającego GKS wziewny i formoterol, np.:
  • formoterol + budezonid,
  • formoterol + beklometazon.

Leczenie należy dopasować w zależności od stopnia nasilenia objawów astmy (stopnie od 1 do 5) oraz ewentualnie preferencji pacjenta.

Rozpoczynanie terapii u pacjentów wcześniej nieleczonych

Jeżeli udaje się utrzymać kontrolę astmy przez ≥3 miesiące, można rozważyć zmniejszenie intensywności leczenia.

Kontrolę objawów można ocenić przy pomocy poniższych kalkulatorów:

Kalkulator

Skala ACQ

Sprawdź

Kalkulator

Kalkulator ACT

Sprawdź

• Częstotliwość wizyt kontrolnych:
  • pierwsza kontrola: 1–3 miesiące od rozpoczęcia leczenia,
  • dalsze wizyty: co 3–12 miesięcy w stabilnym przebiegu.
• U wszystkich chorych po ustaleniu skutecznego leczenia i kilkumiesięcznej obserwacji  należy określić stopień ciężkości choroby:
  • astma lekka – kontrolowana za pomocą leczenia stopnia 1 lub 2,
  • astma umiarkowana – kontrolowana za pomocą leczenia stopnia 3,
  • astma ciężka – konieczne leczenie stopnia 4 lub 5, lub astma pozostaje niekontrolowana pomimo takiego leczenia. 
• Wszystkich pacjentów przed rozpoczęciem leczenia, po upływie 3–6 miesięcy leczenia przeciwzapalnego, okresowo (≥1×/2 lata) skieruj na spirometrię z próbą rozkurczową. U pacjentów przyjmujących duże dawki wGKS-formoterolu lub GKS doustnie należy rozważyć badania w kierunku niewydolności kory nadnerczy.
• Okresowo należy oceniać narażenie na czynniki ryzyka zaostrzeń astmy i modyfikować je.
• Okresowo należy oceniać technikę inhalacji, przestrzeganie zaleceń przez chorego oraz działania niepożądane leków.
• Należy określić i kontrolować choroby współistniejące, które mogą nasilać objawy astmy, tj. otyłość, przewlekły nieżyt nosa i zatok przynosowych, alergia pokarmowa. Przy eozynofilii >300/µl należy poszukiwać innych przyczyn niż astma, np. pasożytnicze zakażenie Strongyloides.
• W przypadku astmy o łagodnym przebiegu należy przypomnieć pacjentom, że nieregularne lub rzadkie objawy wciąż niosą za sobą ryzyko ciężkich zaostrzeń i zgonu.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (35 lat) zgłosił się z narastającym od kilku godzin uczuciem duszności, świszczącym oddechem i napadowym suchym kaszlem. Chory z powodu duszności mówi fragmentami zdań. W wywiadzie astma dobrze kontrolowana, atopowe zapalenie skóry. Do tej pory pacjent przyjmował jedynie doraźnie budezonid+formoterol. Od wczesnego ranka, pomimo przyjęcia kilku dawek leku przy pomocy inhalatora ciśnieniowego, objawy zaczęły się nasilać. Wywiad rodzinny: matka – astma, alergiczny nieżyt nosa. Neguje przyjmowanie na stałe innych leków, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny średni. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temp 37,0 ^oC. Skóra blada, spocona. Tachypnoe ok. 30/min, osłuchowo obustronnie nad polami płucnymi liczne świsty i wydłużony wydech, SpO₂ 91%. Widoczne użycie dodatkowych mięśni oddechowych. Czynność serca miarowa, o częstości ok. 123/min. BP 110/70 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian.

Zalecenia i leczenie

Na podstawie prezentowanych objawów klinicznych stwierdzono ciężkie zaostrzenie astmy.

Wezwano ZRM i przetransportowano pacjenta do szpitala. W oczekiwaniu na karetkę podano salbutamol z inhalatora pMDI, 4 dawki po 100 mikrogramów. Po 20 min powtórzono w tym samym schemacie. Podano również prednizon 40 mg p.o. 

Monitorowano częstość oddechów, tętno, SpO₂.

Kody ICD-10

Referencje

1. Global Initiative for Asthma. (2024). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/2024-report/ 
2. Wytyczne konsultanta krajowego alergologii, konsultanta krajowego medycyny rodzinnej oraz prezydenta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia astmy u dorosłych w POZ, z uwzględnieniem opieki koordynowanej z dnia 16 lutego 2024.
3. Boros, P., Mejza, F., & Gomółka P.: Wykonywanie spirometrii według standardów American Thoracic Society i European Respiratory Society 2019. Med. Prakt., 2020; 6: 48–55