Adenomioza – wczesna diagnoza i skuteczne wsparcie

Adenomioza to nienowotworowe schorzenie ginekologiczne, które jeszcze do niedawna było rozpoznawane na podstawie badania histopatologicznego wyciętej macicy – zwykle u wieloródek po 40. roku życia. Dzisiaj wraz z rozwojem metod diagnostycznych jest diagnozowana wcześniej. Jednak niespecyficzny charakter dolegliwości, współwystępowanie z innymi chorobami ginekologicznymi oraz brak jednoznacznej etiopatogenezy i powszechnie uznanych kryteriów diagnostycznych sprawiają, że wykrycie tego schorzenia stanowi duże wyzwanie.

Adenomioza – co warto wiedzieć? 

Adenomioza to patologiczna sytuacja, w której tkanka błony śluzowej macicy (endometrium) wrasta w mięsień macicy (miometrium). Ma charakter przewlekły i może powodować powiększenie trzonu macicy, a nawet jej zniekształcenie.

Obecna uzgodniona definicja adenomiozy nie uznaje jej za podtyp endometriozy, ale często obserwuje się współwystępowanie obu jednostek chorobowych. 

Na adenomiozę cierpią przede wszystkim kobiety w wieku rozrodczym, zaś u kobiet po menopauzie ogniska adenomiozy ulegają naturalnemu zanikowi.

Wczesne rozpoznanie kliniczne adenomiozy

U jednej na trzy pacjentki z adenomiozą nie występują objawy kliniczne, co może opóźnić postawienie rozpoznania. W postaciach jawnych klinicznie do najczęstszych objawów zgłaszanych przez chore należą: 

1. obfite i bolesne miesiączki – najczęstsza manifestacja choroby,
2. nieprawidłowe krwawienia maciczne (AUB),
3. ból w obrębie miednicy, niezależny od cyklu,
4. dyspareunia (ból podczas współżycia),
5. wzdęcia, uczucie ciężkości lub pełności w brzuchu – niezależne od fazy cyklu,
6. niepłodność lub obniżenie płodności.

W przypadku podejrzenia adenomiozy należy posłużyć się zalecanym algorytmem postępowania:

1. szczegółowo przeprowadzony wywiad, z uwzględnieniem czynników ryzyka rozwoju adenomiozy, tj. wiek, wielorództwo oraz występowanie innych obciążeń ginekologicznych, takich jak mięśniaki czy endometrioza;
2. badanie ginekologiczne, które może pomóc w zlokalizowaniu tkliwości oraz ocenie wielkości i ruchomości macicy;
3. diagnostyka obrazowa, niezbędna do potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania.

Badania obrazowe w diagnostyce adenomiozy

Wywiad należy uzupełnić o USG transwaginalne w oparciu o konsensus MUSA. Obraz ultrasonograficzny adenomiozy może być łatwo pomylony z mięśniakami, dlatego w razie wątpliwości warto pomyśleć o skierowaniu pacjentki do ośrodka dysponującego odpowiednim doświadczeniem diagnostycznym, gdzie istnieje możliwość wykonania bardziej specjalistycznych badań, takich jak:

1. MRI – cechuje się wysoką wartością predykcyjną i powinno się je wykonać w razie istniejących wątpliwości; 
2. histeroskopia – czyli wziernikowanie macicy, stanowi rozszerzenie diagnostyki w stosunku do powyższych metod.

Terapia adenomiozy – zależna od planów prokreacyjnych

Obecnie do wdrożenia leczenia nie jest wymagane histologiczne potwierdzenie adenomiozy. Wybór metody terapeautycznej zależy od nasilenia objawów, stopnia zaawansowania choroby i w dużej mierze od planów prokreacyjnych kobiety. Jeśli pacjentka chciałaby zajść w ciążę, należy jej zaproponować leczenie hormonalne łagodzące objawy i ograniczające postęp schorzenia:

1. wkładka wewnątrzmaciczna z lewonorgestrelem (LNG-IUS) – wykazuje wysoką skuteczność  w zmniejszeniu nasilenia bólu, nieprawidłowych krwawień macicznych i objętości macicy;
2. doustne środki antykoncepcyjne – preferencyjnie składnikiem gestagennym powinien być: dienogest, octan noretysteronu lub medroksyprogesteron;
3. analogi i antagoniści GnRH (leuprorelina, goserelina, degareliks, ganireliks) – ich ostatecznym efektem jest zmniejszenie stężenia estrogenów, co ma jednak liczne skutki uboczne w postaci uderzeń gorąca czy ryzyka rozwinięcia osteoporozy;
4. selektywny modulator receptora estrogenowego (SERM, np. raloksyfen) – nie każdy przedstawiciel grupy SERM będzie dobrym wyborem; przy wyborze leku trzeba uwzględnić działanie antyestrogenowe na endometrium.

Wybór pomiędzy systemem wewnątrzmacicznym z lewonorgestrelem a hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi powinien uwzględniać preferencje pacjentki, współistniejące choroby oraz profil ryzyka. W sytuacji zakończenia planów prokreacyjnych, najskuteczniejszym sposobem leczenia adenomiozy jest całkowita lub nadszyjkowa histerektomia wykonywana sposobem tradycyjnym lub laparoskopowym.

Leczenie zachowawcze – jak skutecznie wspierać pacjentki w POZ?

Objawy adenomiozy mogą wpływać negatywnie na komfort życia chorych i prowadzić do pogorszenia ogólnego stanu zdrowia, dlatego należy zaplanować jak najbardziej holistyczny plan terapeutyczny.

Kontrola i monitorowanie powikłań

1. Łagodzenie bólu i stanów zapalnych – NLPZ, najczęściej: ibuprofen, naproksen lub ketoprofen.
2. Zmniejszenie obfitości krwawień – w przypadku obfitych menstruacji można rozważyć zastosowanie kwasu traneksamowego.
3. Kontrola morfologii krwi obwodowej z oceną gospodarki żelazowej – u pacjentek z obfitymi krwawieniami menstruacyjnymi i nieprawidłowymi krwawieniami z macicy może dojść do rozwoju niedokrwistości, dlatego regularne badanie krwi umożliwi wczesne wdrożenie leczenia.

Edukacja i wsparcie psychologiczne 

1. Należy poinformować pacjentkę, że w celu poprawy kontroli objawów leczenie przeciwbólowe można zacząć na 24 do 48 godzin przed spodziewaną menstruacją i powinno być stosowane regularnie (a nie tylko doraźnie) przez pierwsze dni miesiączki.
2. Adenomioza może powodować niepłodność poprzez utrudnienie implantacji zarodka, a także zwiększać ryzyko wczesnych poronień – jeśli pacjentka podaje niepowodzenie rozrodu po 12 miesiącach regularnych (2-4 razy w tygodniu), niezabezpieczonych stosunków, należy skierować parę do ośrodka leczenia niepłodności.

Nie mniej ważne jest wsparcie psychologiczne chorych – wyzwania emocjonalne będące konsekwencją schorzenia przyczyniają się do zwiększonego ryzyka zaburzeń lękowych i depresji. Warto zaproponować pacjentce udanie się do poradni zdrowia psychicznego.