Duszność - dr hab. n. med. Krzysztof Ozierański

Szanowni Państwo, dzień dobry.Będę miał przyjemność powiedzieć Państwuo pacjencie z dusznością, który możesię pojawić zarówno w gabineciePOZ, jak i w szpitalnym oddzialeratunkowym, czy w jakimkolwiek gabinecielekarskim.Być może niektóre z tychrzeczy, które będę pokazywał będą dlaPana-- dla Państwa oczywistościami, zaco proszę mi wybaczyć, ale postaramsię kompleksowo ten temat prze--przedstawić.Duszność, według definicji jest topo prostu odczucie braku powietrza itrudności w oddychaniu.Przyczyn duszności może być bardzowiele, poczynając od napadu lęku, paniki.Aczkolwiek no przede wszystkim zawszepowinniśmy się skupiać na tych duszno--na tych przyczynach i oddechowych,i sercowo-naczyniowych, których jest bardzo wiele.W kontekście tego, jakie mamyrodzaje duszności.Oczywiście duszność może być ostra.Wtedy pacjent trafia zwykle doizby przyjęć.Może mieć duszność przewlekłą, którapoczątkowo zwykle rozwija się stopniowo, macharakter wysiłkowy przy większych wysiłkach,następnie może mieć już charakter wysiłkowyi spoczynkowy.I tu zarówno możemy miećprzyczyny takie jak niewydolność serca, aletakże oczywiście choroby płuc, chorobyukładu mięśniowego czy niedokrwistość.Duszność napadowa, nocna orthopnoe, teżcharakterystyczny typ duszności przede wszystkim dlaniewydolności serca lewokomorowej, ale przyczynypłucne tak jak POChP, zaleganie wydzielinyczy śródmiąższowa choroba płuc takżesą możliwe.Duszność platypnoe to jest charakterystycznaraczej dla pacjentów z chorobami wątrobyi duszność endopnoe, o którejczęsto, często pytamy studentów, jest mniejmoże częsta.Ona się charakteryzuje pojawieniem dusznościprzy pochylaniu z tak najbardziej widocznejest to np.Przy wiązaniu butów.

I teraz chciałbym przejść do

przypadku pacjenta.To jest pacjent sześćdziesięcioletni, któryod kilku tygodni zgłasza pogorszenie zracji wysiłku fizycznego.Ma się duszność na leżąco,obecnie w klasie NYHA 3 okresowo,ponadto kołatania serca.Wywiad, wywiad u tego pacjentanie był zbyt istotny.Miał właściwie jedynie nadciśnienie tętnicze.Krótko dla przypomnienia klasa trzeciawedług NYHA to są objawy, którepojawiają się przy czynnościach oniewielkim natężeniu wysiłku, takie jak ubieraniesię czy codzienna taka pracaw warunkach domowych.

Objawy niewydolności serca oczywiście dzielimyna te bardziej typowe i mniejtypowe.Takie, które chciałbym przede wszystkimPaństwu podkreślić, to właśnie duszność typuorthopnoe, duszność, która może pojawiaćsię, wybudzać pacjenta w nocy, zmuszaćdo otwierania chociażby okna.Także musimy pamiętać, że świstyw trakcie osłuchiwania klatki piersiowej czy,czy kaszel także mogą wynikaćz niewydolności serca, z obrzęku drógoddechowych.Utrata apetytu, z obrzęku przewodupokarmowego, jelit, utrata masy ciała, prowadzeniedo kacheksji.U pacjentów także może siępojawić depresja.Mówimy także o zespole sercowo-mózgowymz postępującym otępieniem, szczególnie u pacjentówz zaawansowaną niewydolnością serca.Musimy pamiętać o zwiększeniu-- zwiększonymciśnieniu w żyłach szyjnych, o zespo--o obra-- o objawie wątrobowo-szyjnym,wodobrzusze, obrzęki wokół kostek oczywiście.

Jak to wyglądało u naszegopacjenta?Był to pacjent z tachykardią,z niemiarową czynnością serca około stotrzydzieści na minutę, z tachypnoe,z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, ze skurczowymszmerem nad sercem, z trzeszczeniaminad polami płucnymi, poszerzonymi żyłami szyjnymi.W kontekście diagnostyki duszności, oczywiściepoza badaniem podmiotowym, przedmiotowym parametrami życiowymipowinniśmy próbować ocenić u pacjentapulsoksymetrię, gazometrię, jeśli jest dostępna.Podstawowe badania laboratoryjne przede wszystkimmorfologia, ale także inne badania, jeślisą dostępne - rentgen klatkipiersiowej i EKG.W dalszej kolejności echo serca,USG żył kończyn dolnych, tomografia tętnicpłuc-- tomografia z kontrastem tętnicpłucnych przy podejrzeniu zatorowości płucnej ibadania czynnościowe płuc.

Jak to wyglądało u naszegopacjenta w EKG?Widoczny był szybki, niemiarowy rytmserca, migotanie przedsionków z blokiem odno--z lewej odnogi pęczka Hisa.W rentgenie klatki piersiowej widocznabyła poszerzona sylwetka serca i cechyniewielkiego zastoju w krążeniu płucnym.

Przechodząc do diagnostyki i algorytmu,które proponują wytyczne niewydolności serca tutaj. Ukogo powinniśmy podejrzewać, jeśli występująobjawy podmiotowe, przedmiotowe, dodatkowo pacjent majakieś czynniki ryzyka, które mogłybypredysponować do niewydolności serca, typu chorobawieńcowa, wieloletnie nadciśnienie tętnicze.Dodatkowo zawsze musimy u takiegopacjenta wykonać badanie EKG, które mawysoką czułość i praktycznie każdypacjent z niewydolnością serca będzie miałjakieś odchylenia w EKG.Dalej powinniśmy wykonać oznaczyć peptydynatriuretyczne, o ile są oczywiście dostępnei echo serca.Jeśli te badania wyjdą negatywnie,to tak naprawdę możemy zacząć szukaćinnych przyczyn i niewydolność sercanie jest tą najbardziej prawdopodobną przyczyną.U naszego pacjenta peptydy natriuretycznebyły dosyć istotnie podwyższone prawie trzytysiące pikogramów na mililitr.Echo serca, tutaj niemiarowa czynnośćserca, obniżona frakcja wyrzutowa poniżej czterdziestuprocent, uogólnione zaburzenia kurczywości czylinieregionalne, tylko bardziej globalne, powiększone lewyprzedsionek i lewa komora, atakże umiarkowana niedomykalność zastawki mitralnej.Czyli nasz pacjent ma stwierdzoną,na ten moment już niewydolność serca.I teraz przyporządkujemy pacjenta dofenotypu.Czyli to jest niewydolność sercaz obniżoną frakcją wyrzutową poniżej równeczterdzieści procent.

Mamy trzy fenotypy niewydolności sercaz obniżoną frakcją wyrzutową, z łagodnieobniżoną frakcją wyrzutową, dawniej nazywanąpośrednią i tutaj postawiłbym taką kreskę,w tym momencie, ponieważobie te niewydolności serca są dosiebie bardziej zbliżone, co pokażętakże później w kontekście leczenia iniewydolność serca z zachowaną frakcjąwyrzutową.Objawy podmiotowe przedmiotowe będą podobnetak jak w pozostałych typach niewydolnościserca.Natomiast tutaj ta diagnostyka jestdużo bardziej skomplikowana.Wymaga od nas wykonania bardzodokładnego badania echo serca, skorzystania takżez innych metod diagnostycznych.Tutaj powinniśmy szukać parametrów takichjak zwiększona masa lewej komory, zwiększoneciśnienie napełniania, powiększony, powiększona objętośćlewego przedsionka.NT-proBNP podwyższone i im więcejtego typu parametrów jest podwyższonych iim bardziej te odchylenia sązarysowane, tym większe prawdopodobieństwo niewydolności sercaz zachowaną frakcją wyrzutową.

Mamy główne mech-- cztery głównemechanizmy rozwoju duszności w niewydolności serca.Przede wszystkim zaburzenia kurczywości, zaburzeniafunkcji rozkurczowej, także przeciążenie ciśnieniowe lubobjętościowe, tak jak w nadciśnieniutętniczym czy zatorowości płucnej czy wadachzastawkowych i arytmię.Najczęściej szybkie arytmię, migotanie przedsionkówczy też arytm-- liczna arytmia komorowa.

Najczęstszymi przyczynami niewydolności serca jestprzede wszystkim etiologia wieńcowa.To jest około sześćdziesięciu procentpacjentów z niewydolnością serca.Większość tych pacjentów ma takżenadciśnienie tętnicze, jakieś wady zastawkowe, zaburzeniarytmu serca.Tak jak wspominałem, głównie tachyarytmietakże są częste.Formy różne kardiomiopatii, szczególnie upacjentów z jakimś dodatnim wywiadem rodzinnymteż, też nie są rzadkie.Poinfekcyjna niewydolność serca, ostatnio bardzomodna, a także uszkodzenia polekowe, szczególnieu pacjentów, którzy są leczeni,przeciwnowotworowa amyloidoza też coraz częściej rozpoznawanadzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym.

Etiologia wieńcowa u naszego pacjentazostała wykluczona w koronarografii.Jakie inne badania moglibyśmy zaproponowaću pacjentów w diagnostyce niewydolności serca?Oczywiście rezonans magnetyczny serca wdiagnostyce choroby wieńcowej.Także możemy wykorzystać badanie SPECT,PET, które jednocześnie podpowie nam, czyna przykład jest stan zapalnyw mięśniu sercowym.Ergospirometria bardzo dobre badanie wdiagnostyce przyczyn duszności, tej płucnej bądźsercowej.I także nie zapominajmy obiopsji mięśnia sercowego, która w pewnymsensie teraz przeżywa swój renesans,oczywiście dla wybranych pacjentów.

Nasz pacjent był leczony dotychczaswalsartanem i amlodypiną ze względu nawieloletnie nadciśnienie tętnicze.Natomiast ze względu na rozpoznanąświeżo niewydolność serca tutaj wytyczne namwskazują, że powinniśmy zastosować takzwane cztery filary leczenia niewydolności serca.Pierwsze to są inhibitor konwertazybądź ARNi.Tutaj przedstawicielem jest sakubitril walsartan,beta adrenolityk, antagonista receptora mineralokortykoidowego, atakże którąś z flozym iu podstawy tego diuretyki, ale tutajnależy podkreślić, że to powi--te leki powinny być stosowane jedynie

u pacjentów, którzy mają cechyprzewodnienia zastoju i tylko dla takichto leczenie powinno być zarezerwowane.Oczywiście terapia niewydolności serca pozwalanam na zastosowanie także innych leków,takich jak iwabradyna przy rytmiezatokowym i podwyższonej czynności serca powyżejsiedemdziesięciu.Leczenie bardziej specyficzne w przypadkupacjentów z towarzyszącym migotaniem przedsionków, chorobąwieńcową.Mamy możliwość implantowania terapii resynchronizującej,która także poprawia rokowanie u wybranychpacjentów.I tutaj chciałbym podkreślić to,czego nie było na poprzednim slajdzie.Czyli stosujemy przede wszystkim inhibitorykonwertazy i ARNi, a jedynie wprzypadku nietolerancji tych leków możemyzastosować leki. Które są blokerami receptora angiotensynowego.

Czyli u tego pacjenta walsartanpowinien być zastąpiony innym lekiem.I tak było u naszegopacjenta.Pacjent otrzymał sakubitril, walsartan, otrzymałbeta adrenolityk, otrzymał eplerenon, otrzymał takżedapagliflozyme.I te cztery filary tutajzostały spełnione.I ponadto diuretyk z uwagina cechy przewodnienia.

Kilka słów dotyczących terapii pacjentówz tą dawniej pośrednią frakcją wyrzutową,obecnie łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową.Tutaj, tak jak wspominałem, taniewydolność serca bardziej przypomina jednak pacjentówz obniżoną frakcją wyrzutową.Stąd wytyczne sugerują, że właściwiepodobnie powinniśmy tych pacjentów leczyć.Czyli inhibitor konwertazy beta adrenolityk,sakubitril, walsartan jeśli nie inhibitor konwertazyanta-- bloker antagonistę receptora mineralokortykoidowego,ewentualnie także ARB.No i pytanie co zflozynami tutaj, które nie zostały uwzględnionew tych wytycznych?Za chwilę jeszcze do tegotematu postaram się wrócić.

W odniesieniu do niewydolności sercaz zachowaną frakcją wyrzutową, no tutajwytyczne dosyć skąpe zalecenia pokazująjedynie poszukiwanie przyczyn niewydolności serca utych pacjentów, a także terapięchorób współistniejących, które są bardzo częstew tej populacji pacjentów.Nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, otyłość.To są też zwykle pacjenci,starsi i powinniśmy się skupiać naterapii tych, tych schorzeń.Na szczęście w większości przypadkówi tak leki, które byśmy stosowali,to są te same, którestosujemy w niewydolności serca z obniżonączy łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową.

I można zadać pytanie, czyte wytyczne niewydolności serca, które zostałyopublikowane dopiero co, bo wzeszłym roku w wakacje, czy sąwciąż aktualne?I można powiedzieć, że niestetyjuż nie są.I wytyczne amerykańskie, które pokazałysię kilka miesięcy później, uwzględniły jużobecność flozyn u pacjentów zewszystkimi fenotypami niewydolności serca, niezależnie odwartości frakcji wyrzutowej.I wytyczne te amerykańskie uwzględniłydwa bardzo ważne badania z flozynami.Badanie Emperor i badanie Deliverto były badania, które obejmowały pacjentówwłaśnie z frakcją wyrzutową powyżejczterdziestu procent i oba te badaniawskazały na ewidentną korzyść wzakresie pierwszorzędowego punktu końcowego u tychpacjentów, czyli redukcję zgonów zprzyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizację z powoduniewydolności serca.I te, i te lekizostały uwzględnione, nawet, nawet stopień rekomendacjijest wyższy niż pozostałych lekówwłaśnie u pacjentów z frakcją wyrzutowąpowyżej czterdziestu procent.

U pacjentów z niewydolnością serca,oczywiście z tą najbardziej zaawansowaną, mamymożliwość implantacji urządzeń do wspomaganiapracy komór, także i transplantacji serca.To oczywiście w ośrodkach tychnajbardziej specjalistycznych.

Jeśli pacjent jest wypisany zeszpitala już z rozpoznaniem niewydolności serca,to tutaj kluczową rolę odgrywata intensywna opieka nad tym pacjentemi wytyczne jednoznacznie zalecają, żepacjent taki powinien odbyć wizytę pohospitalizacyjnąjuż w ciągu jednego dodwóch tygodni od wypisu i zoceną statusu klinicznego tego pacjenta,tolerancji leków, także dalszej optymalizacji leczeniafarmakologicznego ponieważ zaostrzenia niewydolności sercai powtórne hospitalizacje zdarzają się właśnienajczęściej u pacjentów świeżo wypisanychze szpitala i to dotyczy okresupierwszych sześciu miesięcy po wypisie.Szczególnie im bliżej od wypisu,tak naprawdę tym, tym gorzej itym bardziej ta opieka powinnabyć ukierunkowana właśnie na, na wczesnąocenę tego pacjenta.

I także to zostało potwierdzonew badaniach w wyniku badania strongHF, który zostało pokazane niedawnona kongresie za oceanem i tobadanie oceniało właśnie taką intensywnąopiekę z częstymi, częstymi wizytami wporównaniu do standardowej opieki, takąjak do tej pory stosujemy.I ono udowodniło, że właśnietaka intensywna opieka z częstymi wizytami,szczególnie po wypisaniu pacjenta zeszpitala, redukowało istotnie śmiertelność u takichpacjentów i ryzyko zaostrzenia niewydolnościserca.I zdecydowanie my się powinniśmyiść w tym kierunku.

Oczywiście rehabilitacja kardiologiczna, ogólne zaleceniadla pacjentów o zdrowym stylu życia,rzuceniu palenia tytoniu i ogólnymmultidyscyplinarnym leczeniu choroby z połączeniem wieluspecjalności powinny być u takichpacjentów zdecydowanie wdrażane.No i tutaj chciałbym jednoznaczniepodkreślić, że ta współpraca takiego zespołukardiolog - lekarz rodzinny -pacjent jest kluczem do poprawy rokowaniatakiego pacjenta i zdecydowanie chcielibyśmy,żeby to tak wyglądało.Bardzo dziękuję za uwagę. Krzysztof, dziękujemy

Ci za przedstawienie tematu pacjenta zdusznością i pokazanie też nowoczesnejfarmakoterapii niewydolności serca, o którą właśniepojawiają się tutaj pytania, boto jest kluczowe, zwłaszcza w niewydolnościserca ze zredukowaną frakcją.Żeby pacjent dostał takie optymalneleczenie.Natomiast jest takie pytanie, czyw praktyce klinicznie faktycznie zdarzają siępacjenci, którzy otrzymują pełne leczenieniewydolności serca, czyli tak jak tutajsakubitril/valsartan, beta adrenolityk, antagonista receptoraaldosteronowego i dapagliflozyna, ale jednocześnie nieotrzymują diuretyków, czyli czy, czyniepotrzebny jest ten diuretyk?Myślę, że zdecydowanie tak, aczkolwiekno to musimy oceniać każdorazowo nawizycie.Jeśli pacjent wychodzi ze szpitala,która była spowodowana zaostrzeniem niewydolności serca,no to zwykle jednak tendiuretyk pacjent ma.Natomiast później, w kolejnych miesiącachpowinniśmy ocenić, czy faktycznie pacjent wciążtego diuretyku potrzebuje.Być może ten diuretyk teżu tego pacjenta powoduje jakieś działanianiepożądane i przede wszystkim niepozwala na optymalizację też często leczeniai zwiększania dawek innych leków,bo powoduje hipotensję.I zdecydowanie ja staram sięzawsze mieć to na uwadze.Czy przypadkiem nie mógłbym jednaktego diuretyku- Ja mam dokładnie tosamo.Wyłączyć.Poza tym pamiętajmy o jednejrzeczy flozyna to diuretyk.W związku z czym pacjent,który ma inhibitor SGLT2 ma teżMRA, czyli antagonista receptora aldosteronowegoczy spironolakton to też jest diuretyk.Także pacjent, który ma optymalnąterapię czterech leków poprawiających rokowanie.Dwa z nich są diuretykiemi one działają diuretycznie u pacjenta,dzięki czemu diuretyki pętlowe, czylitorasemid bądź też furosemid.Często możemy redukować dawki, anaprawdę zdarza się bardzo często mamytakich chorych, u których rzeczywiścieten diuretyk ostatecznie nie jest mupotrzebny.A pamiętajmy diuretyk nie ułatwiażycia pacjentowi, tak?Bo nawet ten długo działającytorasemid, który łagodniej działa, ale jednakma ten szczyt działania, kiedyprodukcja moczu jest znacznie zwiększona ipacjent dostosowuje sobie program dniado leków, albo czasami pomija dawkędiuretyku po to, żeby mócwyjść, wyjść na spacer, czy teżwyjść na zakupy.W jaki sposób zapewnić opiekę

przedstawionemu w prezentacji pacjentowi w POZ?Dokąd pokierować pacjenta z nowądusznością?W jakim trybie?To chyba trzeba to uwzględnić,to co dzisiaj będzie w koordynowanejopiece POZ, tak?Bo dotychczas no to rzeczywiścietaki pacjent musiał być pokierowany dokardiologa.No ale dzisiaj, jeżeli państwaplacówka jest w programie skoordynowanej opiekipodstawowej opieki zdrowotnej, to maciePaństwo w zanadrzu NT pro BNP.Macie państwo możliwość zlecenia echoserca u takiego pacjenta, w związkuz czym są to dwabadania, które są niezbędne do rozpoznanianiewydolności serca z zachowaną pośredniączy łagodnie zredukowaną i ze zredukowanąfrakcją wyrzutową, każdy typ niewydolnościserca może być rozpoznany.

I kolejne pytanie, czy jeżelimam pacjenta, który ma niewydolność sercaze zredukowaną frakcją wyrzutową, stosujeACE inhibitor, beta adrenolityk, antagonistę receptoraaldosteronowego, to czy lekarz rodzinnyma prawo włączyć terapię flozyną iczy ma prawo dać refundacjęna takie leczenie?Mi się wydaje, że jeślipacjent spełnia kryteria i ma obniżonąfrakcję wyrzutową, to zdecydowanie tak.Obecnie w kryteriach refundacyjnych dlaflozyny w niewydolności serca ze zredukowanąfrakcją wyrzutową jest zapis, żepacjent powinien już te leki poprzednio,o których mówiliśmy przyjmować, aczkolwieknie jest tam podane jak długo.Dokładnie.Także jak najbardziej tak.

Szanowni Państwo, macie prawo, nawetbędąc w trakcie specjalizacji, w trakcieszkolenia specjalizacyjnego, jeżeli przychodzi pacjent,który ma niewydolność serca, ma frakcjęw echo serca poniżej czterdziestuprocent, przyjmuje ACE inhibitor, beta adrenolityk.Wcale nie musi przyjmować antagonistęreceptora aldosteronowego, ale przyjmuje już tedwa główne leki.Macie Państwo pacjentowi włączyć flozynę,na przykład dapagliflozyna i dać refundacjępacjentowi, bo spełnia kryteria.Zapiszcie sobie Państwo wtedy wdokumentacji, bo na przyszłość jakby byłakontrola, a może się zdarzyć,to będzie najłatwiejsze, jak będzie zapisane:pacjent z niewydolnością serca zezredukowaną frakcją wyrzutową, w nawiasie mniejsza,równa czterdzieści procent albo zapisaćmiał trzydzieści dwa procent, dotychczas leczonytakim i takim ACE inhibitoremtakim i takim beta adrenolityk.To jest formułka dokładnie zkryteriów refundacyjnych.I wtedy macie Państwo gwarancję,że nie będziecie Państwo mieli konsekwencjizwiązanych właśnie z ewentualną źlewypisaną refundacją u pacjenta.

I jeszcze jedno pytanie Krzysztof,co z pacjentem z niewydolnością sercai POChP, któremu nasiliła sięduszność?Jak rozpoznać, która jednostka chorobowaspowodowała to nasilenie duszności?No to jest zawsze trudnepytanie, tym bardziej że te, techoroby często współistnieją ze sobą.Badanie przedmiotowe na pewno możenam jakieś wskazówki podsunąć.

NT pro BNP jest tutajmyślę też bardzo ważnym badaniem iczęsto właśnie u pacjentów, którzysą otyli i byśmy podejrzewali, żebyć może mają niewydolność sercawykonujemy NT pro BNP, jednak onojest właściwie na minimalnym poziomie.I tutaj jest to istotnedla diagnostyki różnicowej i nie przypisywaniawszystkiego niewydolności serca, tylko właśniechociażby otyłości czy POChP, no idalszego, ocena czynnościowa płuc teżjest ważna u takich pacjentów.

Tak-Coś Łukasz chciałeś dodać?Jeszcze zapytam może kiedy Krzysztof,tacy pacjenci z niewydolnością serca, myśliszpowinni być kwalifikowani do jakiejśformy leczenia zabiegowego, do elektroterapii?Na co taki lekarz POZmoże zwrócić uwagę w swojej praktyce,kiedy go skierować do szpitalana zabieg?Tak.No tutaj na pewno jestważna ta współpraca na linii lekarzrodzinny, który ma pacjenta pewnieczęściej pod swoim okiem i kardiologa.I-i-i monitorowanie też jak, jakdługo, być może ten pacjent majuż obniżoną frakcję wyrzutową iczy właśnie nie wymaga dalszej optymalizacjileczenia, właśnie w formie jakiejśelektroterapii bądź terapii resynchronizującej czy kardiowerteradefibrylatora.No ale tutaj to jużpewnie decyzja do kardiologa powinna należeć.

Jeszcze wracając do tego zróżnicowaniaPOChP, niewydolność serca to znowu sięodniosę do koordynowanej opieki, boten pakiet przeglądałem sobie przed naszymspotkaniem, patrzyłem co tam jest.Tam jest też spirometria, bojest ten pakiet kardiologiczny, diabetologiczny, endokrynologicznyi pulmonologiczny.I w pulmonologicznym macie państwospirometrię, w kardiologicznym NT pro BNPi to jest idealne rozwiązanie.Tak, bo mamy pacjenta, uktórego wiemy, że NT pro BNPsprzed pół roku było czterystaczy pięćset na stabilnym poziomie.Norma jest do stu dwudziestupięciu.Zaostrzyła mu się teraz duszność,to NT pro BNP nadal jestna podobnym poziomie.No to kierujemy go naspirometrię, żeby zobaczyć, czy tam sięnie, czy tam nie doszłodo zaostrzenia tej zapalnej choroby, czyliprzewlekłego obturacyjnego, przewlekłej obturacyjnej chorobypłuc.No ale już w pulmonologiinie będziemy, nie będziemy wnikać.Szanowni Państwo, wyczerpaliśmy nasze pytania.Jesteśmy zgodnie z czasem.Ja bardzo Wam dziękuję.Dziękuję tobie Łukaszu, Krzysztofie.Docent Krzysztof Ozierański, doktor ŁukaszJanuszkiewicz.Była jeszcze z nami paniprofesor Beata Mrozik-Mrozikiewicz Rakowska.Kończymy w ten sposób tąsesję pod tytułem przychodzi pacjent z.Mieliście Państwo bardzo dużo pytańza, za co bardzo dziękujemy.A teraz przejdziemy za chwilę,po krótkiej przerwie do kolejnej sesji.

Pacjent, który był w szpitalu,hospitalizowany w oddziale kardiologii z jakiegośpowodu i następnie jest wypisywanyi trafia do państwa.Będziemy mieli tutaj pacjenta właśniepo zaostrzeniu niewydolności serca.To też przybliży ten tematelektroterapii, ale również optymalizacji leczenia niewydolnościserca.Będzie to również pacjent, któryzostał wypisany po zawale serca.To będzie tutaj Krzysztof Ozierańskina ten temat mówił.Będzie również pacjent, który miałzabieg ablacji wykonany i wyszedł iprzychodzi do państwa na wizytękontrolną, ma jakieś niepokojące objawy.Doktor Bartosz Krzosowski, również znaszego zespołu Oddziału Klinicznego Elektrokardiologii ipani doktor Aneta Locka zKliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniupowie nam o pacjencie, któryprzebył zatorowość płucną.Wychodzi z tą, po tejzatorowości płucnej i trzeba podjąć decyzjedotyczące leczenia przeciwkrzepliwego.Już państwo przygotowują pytania, amy za chwilę się widzimy wtej drugiej sesji.Do zobaczenia.