Powikłania sercowo-naczyniowe inaczej

Dzień dobry państwu. Jest mi niezmiernie miło, że mogę się z Państwem spotkać i jednocześnie dziękuję Panu Profesorowi za te przemiłe słowa.

Proszę Państwa, ja będę kontynuował to, co już dzisiaj Państwo wysłuchaliście.

Dlatego, że mówiąc trochę przewrotnie powikłania sercowo-naczyniowe, inaczej zależności pomiędzy naczyniami, sercem, nerką. Czy te związki istnieją, czy też nie? Jakie jest spojrzenie diabetologa?

Będę starał się właśnie zwrócić uwagę na to słowo inaczej, dlatego, że z jednej strony wykład jest wykładem sponsorowanym przez firmę Alfa Sigma, ale z drugiej strony mówimy o bardzo spektakularnym aspekcie z punktu widzenia naszych pacjentów.

A zatem to Państwo ocenicie, czy jest to konieczność, o której mówię, czy jednak nie do końca z punktu widzenia codziennej praktyki.

To deklaracja mojego potencjalnego konfliktu interesów. Proszę Państwa, my patrzymy na

cukrzycę typu drugiego nieco inaczej niżjeszcze dekada, nawet kilka lattemu.Patrzymy z perspektywy zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego,gdzie ten aspekt metaboliczny to bynajmniejnie tylko glukocentryzm.

Rozmawiamy o tym, co dzisiajwybrzmiało, rozmawiamy o ekspozycji tkanki tłuszczowej,o ekspozycji adipocytów, rozmawiamy okwestii przełożenia otyłości na szereg aspektów,gdzie w konsekwencji jakości życianaszych pacjentów, ale też i codziennejpraktyki każdego z nas jestjakość życia mierzona powikłaniami, bo taknaprawdę to nie wartość cukru,bezwzględna wartość, to nie wartość ciśnieniatętniczego.To nie kwestia nawet parametrówgospodarki lipidowej, tylko te powikłania stanowiąo tym, czy osiągamy sukces,czy też nie.

I dlatego mówiąc o aspekciemetabolicznym oczywiście glikemia jest ważna wdalszym ciągu, zwłaszcza na początkudrogi, ale tak naprawdę my rozmawiamyo połączeniu cukrzycy dwukierunkowej zależnościz otyłością, bo to jest prawdziwewyzwanie XXI wieku.

Mówimy o prawdziwej epidemii.Rozmawiamy, proszę zauważyć, o bardzoniepokojących liczbach z punktu widzenia epidemiologii.Ale to, co jeszcze bardziejniepokoi, to fakt, że dotyczy tocoraz młodszych przedziałów wiekowych iz drugiej strony wiąże się zogromnym ryzykiem powikłań.

Mówiąc o powikłaniach, często niepamiętamy o tym, że medycyna, cukrzycarównież jako jej składowe, tociąg pewnych zależności układających się wlogiczną całość, gdzie podstawą tegouszkodzenia, które jest definiowane w kategoriipowikłań, jest uszkodzenie śródbłonka naczyniowego.I oczywiście, że patrząc szeroko,spektralnie mówimy o glikemii, mówimy owartości ciśnienia tętniczego, mówimy okwestii dyslipidemii, mówimy o zaburzeniach reologicznychkrwi, ale musimy pamiętać takżeo związkach z naukami podstawowymi, awięc mówimy o stresie oksydacyjnym,mówimy o układzie współczulnym, układzie renina-angiotensyna-aldosteron.I to wszystko powoduje, żew konsekwencji powstaje uszkodzenie śródbłonka ipatologia naczyniowa.

Ale nie zawsze pamiętamy wcodziennej praktyce, że kwestia śródbłonka tojest także kwestia glikokaliksu, awięc jego warstwy, którą widzicie Państwoschematycznie po lewej i wgórnej części strony prawej ryciny, którajest niejako tą najbardziej wewnętrzną,chroniącą warstwą, która zapewnia wiele korzyściw codziennej praktyce i jejuszkodzenie widzimy u dołu, po stronieprawej, prowadzi do istotnych zmianw patologii naczyniowej, o których częstonie pamiętamy.

Jeżeli mówimy o właśnie spojrzeniuszeroko spektralnym, jakie wynika z tegodefiniowania cukrzycy jako zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego.

Proszę Państwa, nasze spojrzenie uległo

dosyć dużej i dynamicznej ewolucji, dlatego,że mówiąc o sercu, mynie opieramy się ściśle na patologiiw zakresie naczyń wieńcowych.To jest w dalszym ciąguważne, ale my rozmawiamy o niewydolnościserca.

Mówiąc o kwestii nerkowej, częstonie zdajemy sobie sprawy, że osiemdziesiąt,a nawet dziewięćdziesiąt procent spośródnaszych pacjentów nie wie, że machore nerki, bo nie oznaczamyalbuminurii, do czego bardzo gorąco zachęcam.

A to wszystko, mówiąc otym zestawie naczyń połączonych, mam namyśli aktualnie glikokaliz i dysfunkcjeśródbłonka, jako łączne rozpatrywanie tych elementówprowadzi do ryzyka sercowo-naczyniowego ipowinno być, jak Państwo widzicie, takżecelem naszego szerokiego spojrzenia nato, co robić, jak leczyć, abyosiągnąć w praktyce sukces.

Ta przepuszczalność śródbłonka, przepuszczalność naczyńjest bardzo istotna w cukrzycy, gdziewiele aspektów, które wpływają nahomeostazę, ulega uszkodzeniu i jest gorszeniż w warunkach fizjologii osób,które nie prezentują zaburzeń gospodarki węglowodanowej.I proszę zauważyć znowu zależność,która-Spina się w zakres zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego.

Dlaczego my tak uważamy?Proszę Państwa, nerka jest bardzoistotnym aspektem ryzyka sercowo-naczyniowego.

Jeżeli tak jest, jeżeli tylkoco dziesiąta osoba dożywa do stadiumterminalnego, kiedy rozpoczynamy leczenie zastępcze,proszę zauważyć, jak ważnym aspektem jestkwestia glikokaliksu, przepuszczalności naczyń, dysfunkcjiśródbłonka po prawej stronie ryciny.Jeżeli ten glikokaliks jest uszkodzony,zwłaszcza w zakresie tej wspomnianej przezemnie albuminurii.

Dlaczego tak mówię?W dalszym ciągu kluczowym wyzwaniemwspółczesnej diabetologii nie tylko są powikłania.

Jeżeli spojrzymy na te powikłania,znowu wracamy do spojrzenia jako zespółsercowo-nerkowo-metaboliczny, a więc aktualnie bardzointerdyscyplinarnego podejścia od postępowania behawioralnego —tej diety, o której rozmawialiśmydzisiaj.

Kwestia ryzyka w zakresie sercai nerek.I to jest, jak Państwowidzą, kluczowy aspekt przekładający się najakość życia determinowaną tymi najtwardszymiz punktów końcowych, a więc ryzykozgonu sercowo-naczyniowego czy z jakiejkolwiekprzyczyny.

Jeżeli spojrzymy na trendy, zalece--trendy powikłań aktualne, to proszę zauważyć,że oczywiście w dalszym ciąguniestety ostre powikłania glikemiczne stanowią wyzwaniei to jest dla naskamyczek, że powinniśmy od samego początkuleczyć bardzo intensywnie.To jest kwestia, proszę Państwa,niewydolności serca, to jest kwestia udaru.Jedyne, z czym sobie poradziliśmyw minionej dekadzie, to ostre zespoływieńcowe.Natomiast w dalszym ciągu nerkai PAD stanowią także wyzwanie.

Co zatem powinniśmy zrobić, abyśmyosiągnęli sukces w zakresie prewencji, anastępnie, jeżeli już występują powikłania?Zwolnienia tempa progresji do stadiówterminalnych.

Po pierwsze, musimy ukierunkować sięna aktywne wykrywanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Powinniśmy w tych grupach ryzykastarać się wykonać z jednej stronyprozdrowotny tryb życia i preferowanietego, edukowanie w tym zakresie, oczym mówiliśmy, ale z drugiejstrony aktywne poszukiwanie tych osób, któremogą prezentować zaburzenia gospodarki węglowodanowej,jeżeli je wykrywamy w dalszym ciąguniestety późno, często po wielulatach trwania.

W sytuacji, kiedy rozpoznając tozaburzenie, nie mówimy o początku choroby.My rozmawiamy o sytuacji, kiedypołowa spośród tej populacji już prezentujeróżnego stopnia nasilenia powikłania.

A zatem powinniśmy unikać inercjiklinicznej.Powinniśmy leczyć jak najlepiej.Powinniśmy wykorzystywać ten potencjał, którymamy, a więc klasy leków, którychmożliwości w zakresie działania wykraczająpoza efekt glikemiczny, dlatego że taknaprawdę my nie rozmawiamy wtej szczególnej populacji, jaką są osobyz cukrzycą, o grupach małegoryzyka sercowo-naczyniowego.

Jeżeli zastanowimy się, jakie sąwyzwania u tych osób, to przedewszystkim leczymy otyłość i walczymyz powikłaniami.

Proszę Państwa, ale zwróćcie uwagę

znowu łącząc kwestie postępowania behawioralnego, kwestięnadwagi i otyłości, która dotyczyłącznie około sześćdziesięciu procent, a uosób z cukrzycą to jestniemal dziewięćdziesiąt procent, które prezentują conajmniej nadwagę.Lecząc tą otyłość my leczymyszereg dodatkowych schorzeń, bez mała dwieścieróżnych zaburzeń, które w konsekwencjitakże każde z nich prezentuje powikłaniamikro i makro naczyniowe.

Proszę Państwa, od samego początkumy mierzymy się z istotnym nasileniemryzyka tych powikłań, zwłaszcza tychnajbardziej spektakularnych, sercowo-naczyniowych.

I do niedawna myśleliśmy, żeglikemia per se łączy się, jeżelijesteśmy ją w stanie opanować,ze zmniejszeniem ryzyka powikłań mikro naczyniowych.

Ale po pierwsze, jeżeli mymamy ekspozycję na hiperglikemię, jak Państwowidzą po stronie prawej, tonawet krótka ekspozycja na hiperglikemię wiążesię ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowegow odniesieniu do tych osób, którezaburzeń gospodarki węglowodanowej nie prezentują.

A z drugiej strony, jeżeliw tym okresie wczesnym trzech, sześciumiesięcy, wykorzystując potencjał behawioralny iterapeutyczny, jesteście w stanie osiągnąć ogólnycel terapii, a więc hemoglobina1c 7% lub mniej, to proszęzauważyć, jak bardzo jesteśmy wsposób spektakularny w stanie zmniejszyć powikłaniamakro naczyniowe.O tych wzajemnych zależnościach mikro

i makro naczyniowych, o których jeszczedekadę temu nie myśleliśmy poważnie,należy także sądzić, jeżeli rozpatrujemy zespółsercowo-nerkowo-metaboliczny, bo to serce inerka, to także jest konwersacja dwukierunkowa.I tak też stanowią naszezalecenia, że chcąc ustalić optymalny sposóbpostępowania, musimy wziąć pod uwagęryzyko sercowo-naczyniowo-nerkowe.

Musimy wziąć pod uwagę indywidualnecele glikemiczne, ale musimy wziąć takżepod uwagę dążenie do normalizacjimasy ciała.

I widzicie Państwo, że tymikluczowymi u osób ryzyka sercowo-naczyniowego bądźprezentującymi chorobę sercowo-naczyniową na tlemiażdżycy, przewlekłą chorobę nerek czy niewydolnośćserca są te dwie klasyleków, które sięgają do korzeni cukrzycytypu drugiego, modulują przebieg choroby.A więc sytuacja, która jestbez precedensu, dlatego że my istotniepoprawiamy jakość życia w zakresienajtwardszych punktów końcowych.Mam na myśli flozyny, czyliinhibitory kotransportu sodowo glukozowego typu drugiegooraz agonistów GLP-1.

Proszę Państwa, rozmawiamy o sytuacji,gdzie dwie klasy leków zaprojektowane dotypowo terapii przeciwhiperglikemiczne dzięki, nopewnemu zaplanowanemu zbiegowi okoliczności, a mianowiciekonieczności oceny bezpieczeństwa sercowo-naczyniowo-nerkowego, wykazałyistotne działanie poza glikemiczne.Do tego stopnia, że aktualniezarówno flozyny, jak i agoniści GLP-1są bardziej lekami kardiologicznymi czynefrologicznym na tym etapie wiedzy, naktórym jesteśmy, niż lekami, któresą lekami typowo diabetologicznymi. Widzą Państwo tutaj

w przypadku flozyn oraz agonistówGLP-1, szereg badań z predefiniowanymi punktamikońcowymi, które wykazały z punktuwidzenia takiego właśnie interdyscyplinarnego spojrzenia wcodziennej praktyce na szereg działań,które pozwalają na optymalizację jakości życiai wydłużenie krzywej przeżycia.

Proszę państwa, ta przestrzeń początkowoszeroka między flozynami a agonistami GLP-1w codziennej praktyce każdego znas, w lecznictwie ambulatoryjnym i zamkniętym,która spowodowała, że agoniści napoczątku byli dedykowani leczeniu zmian sercowo-naczyniowychna tle miażdżycy, podczas gdyflozyny bardziej dedykowane były niewydolności sercai przewlekłej choroby nerek, aktualniesię zdecydowanie zaciera.Cały czas rozmawiamy o tymspojrzeniu inaczej, również w tym aspekcie.

A więc z jednej stronypatologia śródbłonkowa i glikokaliks i tonie podlega żadnej dyskusji.

Z drugiej strony to zacieranieprzestrzeni klas leków modulujących.

A więc w tym przypadkuwidzicie Państwo akronim badania, które wodniesieniu do agonistów GLP-1 poraz pierwszy w historii brał nerkęjako pierwszorzędowy punkt oceny.Podobnie jak te badania zflozynami wcześniej, jak badanie DAPA-CKD czyEMPAKIDNEY, czy też badanie CREDENCEz kanagliflozymą, mamy badanie o akronimieFLOW i tutaj wykorzystanie znaczeniatego angielskiego słowa niejako semaglutyd wpływającydo głównego nurtu protekcji nerkowej,gdzie znowu progresja nerkowa, ale także,czyli powikłanie mikro naczyniowe, aletakże zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej.Więc rozmawiamy o kwestii absolutniemakro naczyniowej i ogromnych zależnościach, któresą ze sobą powiązane.

Także aktualnie ta terapia optymalna,jeżeli chodzi o terapię protekcji nerkowej,ale także, a może przedewszystkim ryzyka sercowo-naczyniowego, to jest inhibicjaukładu renina-angiotensyna.To jest kwestia flozyn.To jest kwestia fineranonu, awięc pierwszego niesteroidowego antagonisty receptora mineralokortykosteroidowego.To także sytuacja bezprecedensowa, kiedymy mamy podwójny wpływ na układrenina-angiotensyna.Jeden z najważniejszych układów naszegociała i wreszcie semaglutyd jako pierwszacząsteczka z grupy agonistów, któratakże wykazuje taką działalność.

Ale mówiąc o tej, o

tym spojrzeniu inaczej na protekcję sercowo-naczyniową,na zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny od samegopoczątku, kiedy mówimy, że powinniśmy uzyskaćjak najwięcej, a unikać inercjiklinicznej.

Dlaczego mamy wybierać pomiędzy tymidwoma lekami?

Może powinniśmy wzorem kardiologów podaći jeden i drugi?Przynajmniej rozważyć to podanie poto, ponieważ komplementarnie się uzupełniają, jeżelichodzi o działanie pozaglikemiczne.

Nie rozmawiamy w przypadku innego,dodatkowego wpływu na śródbłonek i glikokalikso działaniu pierwszo rzutowym.

Ale jeżeli mówimy o wsparciu,mówimy o filarach protekcji, to warto,bo od wielu lat jestnowe spojrzenie na cząsteczkę, która naten glikokaliks istotnie wpływa waspekcie wsparcia, również jeżeli chodzi ochorobę nerek, a więc wtym układzie sercowo-naczyniową, w aspekcie sercowo-naczyniowym,o którym Państwu wskazałem perse, czy również jeżeli chodzi onaczynia obwodowe, pamiętajmy, że wcukrzycy PAD, czyli choroba tętnic obwodowychjest często pierwszą manifestacją schorzeniasercowo-naczyniowego.I to jest też sytuacja,

gdzie mówiąc o tym śródbłonku, kwestiaretinopatii cukrzycowej, możecie się Państwozapytać, dlaczego akurat retinopatia?

My w oparciu o retinopatięi zależność z glikemią, kiedy dochodzido istotnego wzrostu ryzyka jejwystąpienia i progresji, zmodyfikowaliśmy punkty odcięciadla rozpoznania cukrzycy.Natomiast okazało się, że natych wczesnych etapach retinopatii możemy odnieśćkorzyść stosując właśnie sulodeksyd, wpływającna glikokaliks i śródbłonek, w tymujęciu, jako elementy bardzo korzystne.

Możecie znowu zadać pytanie, czytego rodzaju szerokie spojrzenie interdyscyplinarne maznaczenie?

Proszę państwa, mówiłem o odcięciuw zakresie diagnostyki nie sto czterdzieści,a sto dwadzieścia sześć.Retinopatia cukrzycowa a ryzyko zgonuz jakiejkolwiek przyczyny.Proszę zauważyć, jak to bardzomocno koreluje.To jest szalenie istotne istopnia zaawansowania retinopatii, także związane znasileniem tego ryzyka, więc rozmawiamyznowu o istotnej koincydencji zdarzeń iszerokim spojrzeniu na to, cojest istotne jako tak zwana komplementarnaterapia mająca na celu optymalizację.

A optymalizacja to nic innegojak zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań.I to, co wspomniałem, jeżelione już występują, bo one bardzoczęsto występują i z tymsię borykamy.

Na początku drogi każda naszaterapia przynosi sukces, ale im dłuższyjest czas ekspozycji na hiperglikemię,im dłużej trwa cukrzyca typu drugiego— rozmawiamy o negatywnym efektorzeczynnika czasu — tym trudniej jestnam osiągnąć sukces.

A zatem ta interdyscyplinarność spojrzenia.Fakt, że w zaleceniach PolskiegoTowarzystwa Diabetologicznego również korzystamy z pomocyponad czterdziestu specjalistów różnych towarzystwnaukowych, stanowi, że uważam, że tegorodzaju szerokie spojrzenie na teaspekty, które w konkretnym, indywidualnym przypadkumogą odnieść korzyść naczyniową, borozmawiamy o naczyniach, jest istotne natyle, że rozmawiamy o medycyniefaktów, a nie o pewnym wróżeniuz fusów, które wydaje namsię mało istotne.

Proszę Państwa, myślę, że życiei nasza praca to jest sztuka,sztuka do odkrywania i każdespojrzenie, szersze czerpanie nauki z doświadczeniainnych, innych, mam na myślirównież inne specjalności, prowadzi do tego,że zbliżamy się do sukcesuodtworzenia fizjologii.To nigdy nam nie zagrozi,że odtworzymy tą fizjologię, ale samfakt, że jesteśmy w staniesię do niej bardziej zbliżyć, myślę,że jest bardzo zachęcający.Bardzo dziękuję.