Antykoncepcja a analogi GLP-1 – nowe wyzwania i rekomendacje

[intro muzyczne] Dzień dobry.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,jestem lekarzem rezydentem i pracuję wzespole Remedium.Dzisiaj w studio jest zemną pan doktor habilitowany nauk medycznychJarosław Woroń.Witam serdecznie.Dzień dobry państwu, bardzo serdeczniedziękuję za zaproszenie.Witam serdecznie panią redaktor.A ja witam serdecznie uczestnikówtego webinaru.

Pan profesor jest specjalistą dotyczącym,farmakologii klinicznej.Jest kierownikiem Zakładu Farmakologii KlinicznejKatedry, Farmakologii, Wydziału LekarskiegoUniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

A temat dzisiejszego webinaru towłaśnie interakcje lekowe, ściślej mówiąc interakcjemiędzy lekami inkretynowymi oraz,doustnymi środkami antykoncepcyjnymi.Pan profesor jest już wielokrotnymekspertem, wielokrotnie występował na webinarach ikonferencjach Remedium.Stąd też duże zainteresowanie webinaremi spodziewamy się dużej ilości uczestników.Tym bardziej zachęcam do zadawaniapytań na czacie i interakcji znaszym ekspertem.Nie przedłużając, chciałabym zatem zaprosićpana profesora do wygłoszenia, wykładu.

Bardzo serdecznie dziękuję państwu zazaproszenie.Tutaj rozmawiając przed tak zwanymwejściem na wizję z panią redaktor,ustaliliśmy, że dzisiaj zainteresowanie taknaprawdę lekami inkretynowymi, czyli lekami, któretak naprawdę dzisiaj coraz częściejwykorzystywane są bardzo plejotropowo, czyli wbardzo wielu oczywiście grupach schorzeń,dla których dzisiaj stanowią bardzo częstopewną podstawę farmakoterapii.

No natomiast oczywiście my niemożemy zapominać, że przede wszystkim to,co nas bardzo interesuje, tojest pacjentka, bo dzisiaj będziemy mówićo kobietach.To pacjentka wielowątkowa, czyli takapacjentka, która oczywiście oprócz tego, żebyć może potrzebuje oczywiście tegoleku inkretynowego, dodatkowo jest, jeżeli potrzebuje,to najczęściej dodatkowo współwystępuje otyłość.No i do tego wszystkiegojeszcze chce bezpiecznie kochać się, czylichce mieć skuteczną i bezpiecznąmetodę antykoncepcji.I chodzi o to, abyteraz to w tej jednej wszyscy--kobiecie pomieścić w sposób bardzoefektywny, nie efektowny, bo tutaj należyte dwie rzeczy rozróżnić idać taki rodzaj antykoncepcji i zwrócićuwagę na to, że jeżelibierze analogi GLP-1 czy tirzepatyd, tonadal może czuć się bezpieczna.Tylko trzeba zachować pewnego rodzajuistotne elementy, które będą współgrały, którebędą współdziałały w tej farmakoterapiii które będą działały w takisposób, aby zapewnić oczywiście skutecznośćwielu jednoczasowo stosowanych leków przy optymalnymprofilu bezpieczeństwa.

I o tym dzisiaj chciałbym,żebyśmy, proszę państwa, porozmawiali.Dlatego że, my niezawsze pamiętamy o tym, że jeżelipacjentka zgłasza się po antykoncepcję,to jest to często pacjentka, uktórej występuje mnóstwo różnych istotnychelementów, które na skuteczność, bezpieczeństwo itolerancję tej antykoncepcji będ-- wpływały.To nie jest tylko tak,że można sobie stworzyć prostą checklistędotyczącą, czy pacjentka nie maprzeciwwskazań do hormonalnej terapii, antykoncepcyjnej,czy nie ma przeciwwskazań dooczywiście stosowania konkretnodawkowych środków antykoncepcyjnych.Tylko dzisiaj jeszcze trzeba zwrócićuwagę na te wszystkie istotne elementy,która ta kobieta-- które takobieta ze sobą absolutnie przynosi.

Dlatego mówimy o tym, żedzisiaj wybór antykoncepcji musi być wyboremindywidualnym, żeby nie powiedzieć zindywidualizowanym.Absolutnie, proszę państwa, przy wyborzeantykoncepcji musicie państwo uwzględnić cechy rezydualnepacjentki.

Między innymi po to, żeśmysię dzisiaj spotkali, żeby uświadomić, żemamy swoistego rodzaju kłopot.Jeżeli ta kobieta jest otyła,bo otyłość, o czym za chwilkępowiemy w sposób bardziej szczegółowy,to nie jest tylko zwiększenie masyciała poprzez zwiększenie ilości tłuszczu.To jest cała konglomeracja zdarzeń,które mogą doprowadzić do tego, żeabsolutnie pomysł na antykoncepcję-- czylijeżeli przychodzą dwie dwudziestosześciolatki, jedna znich jest otyła, a druganie.I można powiedzieć, że mająpodobne zbliżone profile hormonalne, to wcalena pewno nie będzie tak,że będzie to ten sam środekantykoncepcyjny, który państwo będziecie mogliu nich zastosować.

Dlaczego?Dlatego, że tutaj przede wszystkimoczywiście cechy rezydualne pacjentki, profil hormonalny,ale także musimy pamiętać, żeproszę państwa, oczekiwania pacjentki.Bardzo ważnym elementem jest to,że my często tak naprawdę trochęzamiennie używamy dwóch terminów compliancei adherence, czyli na zasadzie zdyscyplinowaniei pewnego rodzaju, no trudno,przepraszam, znaleźć tutaj dobre słowo polskiena proste tłumaczenie i adherencjado, do, farmakoterapii.Adherencja do farmakoterapii, czyli przystawalność,jest także bardzo istotnym elementem, którytrzeba wdrażać szczególnie u tychpacjentów, u których ta antykoncepcja niebędzie taką antykoncepcją bezproblemową, bou większości państwa pacjentek ta antykoncepcjajest bezproblemowa i pacjentka tylkozgłasza się po kontynuację recepty dopaństwa gabinetu.

Natomiast będą takie kobiety, uktórych ta antykoncepcja spowoduje swoistego rodzajunowy ład moglibyśmy powiedzieć.Wiemy, co spowodował nowy ładw podatkach i wielu innych oczywiścieelementach naszego życia.Więc często antykoncepcja nieprawidłowo dobrana,ja nie mówię, że przeciwwskazana.Ja nie mówię, że błędniedobrana, tylko nieprawidłowo.Czyli niezindywidualizowana do pacjentki, niezindywidualizowanado tego, co tę pacjentkę absolutnie,że tak powiem, wyróżnia odinnych, których państwo tego samego dniaprzyjmujecie w swoich gabinetach.A zatem, proszę państwa, dogabinetów ginekologicznych coraz więcej absolutnie zgłasza

się pacjentki, które będą miałyco najmniej jedną chorobę współistniejącą.Jedną chorobę współistniejącą.Otyłość jest chorobą.W związku z tym możnapowiedzieć, że pacjentka otyła, która przychodzido, gabinetu ginekologicznegoz prośbą o skuteczną i bezpiecznąantykoncepcję, już ma ten dodatkowy,istotny element.

I to, co jest ważne,proszę państwa, aby przede wszystkim zwrócićuwagę- Co w praktyce należyprzede wszystkim uwzględnić po to, abyta antykoncepcja była, jeszcze razzawsze będę używał tego złożenia, skutecznai bezpieczna.Bo pamiętajmy, że każdą farmakoterapię,którą państwo prowadzicie, jeżeli przepisujecie środkiantykoncepcyjne, to ich stosowanie jestoparte na stosunku korzyści do ryzyka.Zawsze ta korzyść musi przewyższaćryzyko.Nie ma takich metod, dlaktórych ryzyko było rów-był równe zero.

A zatem, proszę państwa, absolutniepamiętajmy o tym, że antykoncepcja musibyć dostosowana do stylu życiapacjentki, do jej cech rezydualnych, oczym powiedzieliśmy sobie i to,co jest niezwykle istotne do sytuacji,w jakiej ta kobieta sięznajduje.

Jeżeli to jest kwestia tejwielochorobowości, to wiadomo, że zawsze obawiamysię tego, że inne jednoczasowostosowane leki czy patologie.Przypomnę, że mamy tak zwaneinterakcje lek-choroba, lek-pacjent, a zatem interakcjepomiędzy lekami to nie jesttylko jedyna jakby odsłona tego problemu,z którym państwo na codzień się spotykacie w gabinetach oczywiścieginekologicznych.Bo pamiętajmy o tym, żejeżeli kobieta przyjmuje dwa leki, lekplus suplement, to już możemymówić oczywiście o jakimś tam ryzykuniezerowym interakcji.

Druga bardzo istotna kwestia absolutniemusimy w-wziąć pod uwagę wszelkie czynniki,które będą wpływały na tenstosunek korzyści do ryzyka.I absolutnie niezwykle istotna kon--bardzo taki skondensowany, ale jednak szczegółowywywiad dotyczący tego, jakie leki,jakie suplementy diety, jakie używki.Pamiętajmy dzisiaj, że część osóbna przykład stosuje, w Polscekanabinoidy w sposób rekreacyjny ito również bardzo istotna kwestia zewzględu na interakcje.I wszystko to należy wistotny sposób jakby zebrać w takibardzo, taką pigułkę wiedzy, któraspowoduje, że na tej podstawie będziemożna rozsądzić o tym, jakametoda będzie skuteczna i jaka będzieoczywiście dla tej pacjentki bezpieczna.

Pacjentka, która ma zleconą hormonalnąmetodę antykoncepcji, musi zostać poinformowana, żew sytuacji, kiedy dostanie zlecenieinnych leków, czyli na zasadzie takiej,że ktoś włączy inne leki,że ktoś, z innych powodów,na przykład to sama kobieta,samostanowiąc o sobie, weźmie i zastosujeleki dostępne bez recepty czysuplementy diety, to to może zmienićjej sytuację w zakresie skuteczności,bezpieczeństwa antykoncepcji.Pamiętajmy o tym, że większość,znakomita większość tych produktów, które wchodząw skład doustnej hormonalnej antykoncepcji,to są produkty, które są aktywniemetabolizowane przez cytochrom P450.

To są produkty, które musząsię wchłonąć z przewodu pokarmowego, gdzieliczymy na to, że mamyfizjologiczne pH i mamy odpowiednią propulsję,czyli nie mamy tak zwanejdyspulsi, czyli zaburzenia perystaltyki przewodu pokarmowego,która może wpływać niekorzystnie, możezwiększać ryzyko nieskuteczności, jak i ryzykodziałań niepożądanych w takiej sytuacji.

I również, proszę państwa, należyzwrócić szczególną uwagę na pacjentki stosującepolifarmakoterapię.Tych kobiet, które stosują polifarmakoterapięwcale tak mało nie jest.Dlatego, że jak państwo doskonalewiecie, w ciągu ostatnich lat prawieo dziewięćdziesiąt siedem procent wzrosłonam spożycie na przykład leków przeciwdepresyjnychw Polsce.Pamiętajmy o tym.Pamiętajmy o lekach przeciwlękowych.Pamiętajmy o lekach nasennych.Część leków nasennych to będątakie leki, które niestety będą miałyprofil antycholinergiczny, a zatem profilantychor-cholinergiczny będzie zasadniczo zmieniał perystaltykę przewodupokarmowego, a to będzie wswojej konsekwencji mogło wpływać na profilfarmakokinetyczny środków antykoncepcyjnych.

Czyli to nie jest tak,że dzisiaj mamy jakby drogę usłanąróżami, która powoduje, że przychodzikobieta.Wydaje się, że ma tamjedną jakąś błahą, często współistniejącą chorobęi to jakby stanowi swoistegorodzaju prosty wybór antykoncepcji.Antykoncepcja jest swoistego rodzaju filozofiąrozumienia działania hormonów, profilaktycznego, zapobiegawczego działaniahormonów, a właściwie skojarzeń tychhormonów u pacjentek, które bardzo częstomają cechy dodatkowe, które nato będą oczywiście wpływać.

Pamiętajmy o tym, że jeżelidojdzie do sytuacji, w której będziemystosować inne jednoczasowo jakby leki,które będą wpływały między innymi, mogąwpływać oczywiście, bo to będzierównież zależne od pacjentki, która teleki przyjmuje na profil farmakokinetyczny,to możemy liczyć się ze zmianamiwchłaniania.Możemy liczyć się ze zmianamiw dystrybucji.Tutaj znowu dzień dobry pacjentkom,że tak powiem, tak zwanym sizeplus.To są kobiety, które mająwięcej tłuszczu, a większość hormonów steroidowychto są o-- niestety hormonyo dużej objętości dystrybucji do tkankitłuszczowej.

No i kolejna bardzo ważnakwestia to jest zmiana parametrów farmakokinetycznych,takie jak stężenie maksymalne.My nie chcemy tym stężeniemmaksymalnym absolutnie, może by nie powiedziećinaczej manipulować.W przypadku tych wielo-, żetak powiem, zależnych kombinacji leków.A dlaczego?A dlatego, że to C-maxto jest jeden-- z jednego powodubardzo często skuteczność antykoncepcji, alez drugiej strony za duże C-max,nieproporcjonalne do potrzeby to jestrównież zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań.I oczywiście to, co jestniezwykle ważne, to jest pole podkrzywą zmian stężenia od czasu,czyli to, co nazywamy całkowitą ekspozycjąna lek.

I to, co jest ważne,proszę państwa.Dlatego to nie jest jakbyteraz moda na mówienie o takzwanym pacjencie wielowątkowym czy wielochorobowym,tylko to jest absolutnie potrzeba chwili.Dlatego, że każda dodatkowa chorobabędzie w istotny sposób modyfikowała stosunekkorzyści do ryzyka i to,

co jest prawidłowe, skuteczne, efektywne.Jeszcze raz podkreślam nie efektownedla pacjentki, która nie ma choróbwspółistniejących.Już dla tej, która techoroby współistniejące będzie miała, niestety takowenie będzie.

To, co jest ważne również,proszę państwa, to jest kwestia diety.Dlatego że pamiętajmy o tym,że dzisiaj, szczególnie w erze niskodawkowychśrodków antykoncepcyjnych, czyli tam, gdziestaramy się jakby potencjalizując efektywność ichdziałania, minimalizować ryzyko wystąpienia powikłańwynikających jakby z elementu zależnego oddawki.

No to tutaj już bardzoistotne oczywiście wszelkiego typu zmiany, zarównona etapie wchłaniania, ale takżena etapie dystrybucji, czyli wtedy, kiedyniestety w wyniku tego, żete środki mogą stworzyć depo wtkance tłuszczowej, może pojawić sięzaburzenie w zakresie kontroli osi podwzgórze-przysadka-jajnik.I to jest jakby bardzoważny element, który będzie dystrybuował późniejniestety ten problem na owiele więcej różnych istotnych historii.

Proszę zwrócić uwagę, że wprzypadku oczywiście, ym, chociażby progestagenów, którestosowane są w antykoncepcji, mymamy bardzo różne efekty receptorowe.To jest ten efekt, którypowoduje, że oczywiście te efekty receptorowebędą ujawniały się bardzo istotnie,w zależności oczywiście od dawki, wzależności od tego.To, co tutaj państwo widzicie,mamy i procent biodostępności po podaniudo przewodu pokarmowego.Proszę zwrócić uwagę, że teprocenty to nie są jakby wartościzbliżające.Dla niektórych są oczywiście zbliżającesię czy wręcz stuprocentowe, ale dlawiększości są to jednak niestetywartości mniejsze.

A zatem pamiętajmy o tym,że wszystko to, co będzie zmniejszałobiodostępność hormonów po podaniu doustnym,a mogą to być różne rzeczyi te zależne od bariery,która może być stworzona chociażby przezpodwyższone pH pokarm czy takie,jakie będą na przykład powodowały zmianyfarmakokinetyki w wyniku zmiany perystaltyki.

Dlatego też dzisiaj absolutnie bardzoistotnie wzięliśmy się i spotkaliśmy sięw tym, w tej kwestii,żeby porozmawiać o tym, że mamydzisiaj takie leki, które gdybyśmyzaprosili tu kardiologa, obezitologa, diabetologa, endokrynologa,to powiedzieliby, że to sąsuper, super oczywiście preparaty, które dzisiajoczywiście zmieniły oblicze leczenia otyłości,cukrzycy i wielu innych chorób metabolicznych.Natomiast my musimy pamiętać, żeabsolutnie dzisiejszym adresatem tego, co mówimy,jest kobieta, która z jednejstrony, tak jak mówię, chce sięczuć bezpieczna w seksie, chcemieć skuteczną metodę antykoncepcji, ale zdrugiej strony chce być takżezdrowa.Czyli robi wszystko, aby oczywiściew sposób sko-- konwencjonalnie jakby połączonydoprowadzić oczywiście do skuteczności wwielu wymiarach jej, chorowania.

I oczywiście w wielu publikacjach,no wykazywano, że farmakokinetyka składników doustnychśrodków antykoncepcyjnych, chociażby takich jaketynielestradiol, lewonorgestrel jako taki klasyczny przykład.Ale oczywiście pamiętamy, że dzisiajprogestageny to nie tylko pochodne nortestosteronu,

to także pochodne hydroksyprogesteronu.No ale u, u kobiet,proszę państwa, wykazywano, że te absolutnieto wchłanianie, te parametry farmakokinetycznecharakteryzują się niestety dużą zmiennością osobniczą.Mówię „niestety”, ponieważ im większata zmienność, tym trudniej jest ustawićtaki profil hormonalny.

Bardzo często wykorzystując te produkty,które są na rynku, aby uzyskaću większości kobiet, u większościpopulacji oczywiście skuteczną i dobrze tolerowa--ponieważ antykoncepcja to jest takametoda, z którą kobieta najczęściej musisię na dłużej zaprzyjaźnić.To, żeby się zaprzyjaźniła antykoncepcjaz kobietą, musi przede wszystkim wynikaćz tego, że to, mówiączupełnie obrazowo, w życiu pani, którachce mieć skuteczną hormonalną, doustnąmetodę antykoncepcji te leki muszą byćbezszelestne.Co to oznacza?Że nie mogą wywoływać jakichkolwiekzmian, które będą dla tej kobietystanowiły o zmianie jakości życia.Oczywiście w kierunku tej niekorzystnej.

Przede wszystkim, proszę państwa, to,co powodowało, że my, my śledziliśmyprzez wiele lat, że tazmienność jest bardzo spora, wynikało przedewszystkim z metod, które byłyużywane w analityce.Tutaj, szczególnie z tych metodradioimmunologicznych oraz to, co powodowało tobardzo często w wielu badaniach,które państwo macie, szczególnie tych starszych,mamy niestety, ograniczone możliwościwnioskowania ze względu na sposób iczas pobierania próbek.I to jest ważne dlatego,że przede wszystkim nie można wywodzićz różnych oczywiście prac, któresą dzisiaj dostępne w piśmiennictwie, skuteczności,efektywności, nie porównując tak naprawdęmetody, która jest metodą podawania wielokrotnychdawek, a nie pojedynczych, ato często po prostu mylono.

Druga bardzo istotna kwestia.My dzisiaj aktualnie wiemy, żejedynie zmienność parametrów, takich jak stężeniemaksymalne i pole powierzchni podkrzywą, zarówno w obrębie poszczególnych, jaki badań pomiędzy nimi.Tutaj dlatego my musimy dzisiajrozumieć, czemu my dzisiaj tak naprawdęmówimy i jednak zwracamy uwagęlekarzom specjalistom ginekologii i położnictwa, abyprzede wszystkim, jeżeli przychodzi kobieta,która bierze farmakoterapię, bierze farmakoterapię czydiabetologiczną, obezitologiczną, to musimy zwrócićuwagę na wszystkie te etapy, wktórych może tutaj wystąpić koincydencja.Ta koincydencja nie musi dlatej pacjentki oznaczać niestety nic dobrego.

Zwróćmy uwagę na to, żeprzede wszystkim, proszę państwa, pacjentki mająróżne potrzeby.A zatem pamiętajmy o tym,że tutaj bardzo ważnym elementem jesttakże ten parametr, te parametryfarmakokinetyczno-farmakodynamiczne.Państwo staracie się to zapewnić,ponieważ chcecie dobrać dla tej kobietynajlepszą antykoncepcję.Ale dobierając najlepszą antykoncepcję bardzoczęsto niestety nie uwzględniamy tych parametrówPK/PD.A te parametry PK/PD tojest taka bardzo istotn-- taki bardzoistotny wstęp do tego, abyrozumieć, co się będzie działo, jeżeliw życiu tej kobiety, czy

generalnie rzecz biorąc, jeżeli w sytuacji,kiedy będzie konieczność stosowania koincydentalnegoinnych leków.I tutaj również zwracamy uwagęna to, że proszę państwa, tutajczęsto robi się swoistego mix.Dlatego że proszę pamiętać otym, że państwo, również jako lekarzeginekolodzy, zlecacie bardzo często kobietomsuplementy diety.Te suplementy diety nie lecząi nie mają badań, ponieważ taknaprawdę są to środki, któresą jakby kojarzone z jedzeniem idietą.Ale niestety również pamiętajmy otym, że one mogą wchodzić winterakcje i z antykoncepcją, iz innymi lekami.I często wychodzi swoistego rodzajutaki potworek, czyli wychodzi jakby sytuacja,w której absolutnie panie niemają korzyści z zastosowanej i częstotak zwanej nieprawidłowo dobranej farmakoterapiiczy patosuplementacji, bo tak to nazywamy.A natomiast pojawia się problem,z którym one sobie w swoimżyciu muszą poradzić.

Proszę zwrócić uwagę, że mymówimy tak naprawdę o tych dwóchbardzo istotnych parametrach, do którychmy będziemy się odnosić później, jeszczew trakcie omawiania tych interakcji.Czyli to jest, proszę państwa,przede wszystkim to pole pod krzywązmian stężenia od czasu.Jak państwo widzicie, to, cojest zawarte pod tym czerwonym wykresem,to jest dokładnie nic innegojak kwestia tak naprawdę ilość leku,jaka dostaje się do krążenia,a zatem ta, która krąży imiędzy innymi ta, która będziepóźniej w mechanizmie dystrybucyjnym bardzo istotnieoczywiście wpływała na jakość hamowaniaosi podwzgórze-przysadka-jajniki.

Druga bardzo istotna kwestia tojest stężenie maksymalne.To stężenie maksymalne powinno byćTak wysokie, jak to tylko koniecznei tak niskie, jak toniezbędne.Dlaczego użyłem tych dwóch różnychterminów?Dlatego, że pamiętajmy o tym,że oczywiście większość efektów doustnej hormonalnejantykoncepcji jest jednak.Nie możemy pominąć wartości stężenia.Natomiast tak jak mówiliśmy jużniestety ta wartość stężenia jest bardzoczęsto kojarzona.Jeżeli ona jest zbyt duża,czyli na przykład równocześnie kobieta będziestosować coś, co będzie hamowaćmetabolizm estrogenów.Coś, co będzie ham-- oczywiścieznajdujących się w tabletce antykoncepcyjnej.Coś, co będzie powodowała hamowanie,metabolizmu gestagenów, które są równieżw takiej tabletce, to toniestety będzie mogło wpływać w istotnysposób na tolerancję takiej,stosowania takiej antykoncepcji.

Druga bardzo ważna rzecz.No to teraz, jeżeli oczywiściedojdzie do sytuacji, w której jakiśinny lek i może tobyć analog GLP-1 czy tirzepatyd, mogąspowolnić, perystaltykę przewodu pokarmowego,to również niestety narastanie parametrów farmakokinetycznych,które decydują o skuteczności ibezpieczeństwie, może być inne niż te,które są jakby podstawą wnioskowaniaprzez państwa w państwa gabinetach, aodbywa się to często napodstawie badań klinicznych.A w tych badaniach klinicznychsą niestety liczne kryteria wyłączenia, aw tych kryteriach wyłączenia mogąjak raz znaleźć się takie kryteria,które będą uniemożliwiały zobaczenie, jakto w praktyce wygląda.I tak jak powiedzieliśmy sobie,

że jeżeli przychodzi do państwa gabinetupacjentka size plus, to niejest tylko pacjentka, która ma, proszępaństwa, niezwykle istotny element, jakimjest dodatkowa tkanka tłuszczowa.Tylko proszę zwrócić uwagę, iletu jest bardzo istotnych różnic.Dochodzi do zmian w zakresieaktywności cytochromu P450.Dochodzi do zmiany funkcji propulsywnej,która decyduje między innymi o bios-biodostępności.Dochodzi do zmiany perfuzji obwodowej,co jest bardzo istotne, bo międzyinnymi pamiętamy również o profiludziałań niepożądanych środków antykoncepcyjnych, które mogąoczywiście te zmiany, mogą wistotny sposób tutaj jakby zaostrzać ryzykowystąpienia powikłań.

Oczywiście państwo w swoich gabinetachmacie, takie bardzo często, nazwijmyto, checklisty, które, no powodują,że jeżeli pojawia się pacjentka zezwiększonym ryzykiem działań niepożądanych poantykoncepcji, to państwo to uwzględniacie.Natomiast proszę popatrzeć, że tutajniestety ta ilość tych różnych zmian,która się dokonuje, jest bardzoważna, abyśmy je uchwycili, żebyśmy przedewszystkim rozumieli, co my znimi mamy zrobić.

Co więcej, jeżeli popatrzycie państwona cytochrom P450 i jego izoenzymy,to proszę zwrócić uwagę, żemy co mamy tutaj?Zmienność wynikającą na przykład zpłci, tak?Czyli u kobiet i umężczyzn mamy różnice w zakresie szybkościmetabolizmu.Co więcej, im pacjentka jeststarsza, ale taka, która potrzebuje jeszczeantykoncepcji, to to, co oczywiścienazywamy swojego-- coistego rodzaju oczywiście zmianamiw zakresie szybkości tego metabolizmu,również może tutaj być, widoczne.I to wcale nie jestkwestia związana oczywiście tylko z pacjentkamiz populacji geriatrycznej, bo państworównież macie takie pacjentki, które przyjmująhormonalną terapię zastępczą okresu menopauzalnego,tak?

I jak bardzo istotnym elementemjest chociażby to, że jeżeli pojawiasię kwestia czy to polimorfizmu,a polimorfizm to nic innego jakto, że do waszego gabinetuwchodzi pacjentka z rasy niekaukaskiej, któratakże prosi o antykoncepcję.Jest to wasza pacjentka.Musicie ją zrozumieć.Musicie ją w pewien sposóbznowu zeskanować i do-- i absolutnieprzeprowadzić wnioskowanie, które doprowadzi dodoboru najskuteczniejszej, najbezpieczniejszej oczywiście, metodyantykoncepcji.

Nie bez znaczenia tutaj, równieżna tym slajdzie jest, proszę państwa,zapalenie.Że zapalenie w wielu momentachoczywiście może w istotny sposób zmieniaćrównież metabolizm, składowych doustnejhormonalnej antykoncepcji.I to również państwo musicieuwzględniać, bo przecież zapalenie niejedno maimię.Czyli tutaj oczywiście będziemy pamiętaćo różnych elementach, które będą jakbywpływały na ten końcowy efekt.

Tak jak powiedziałem, proszę państwa,bardzo ważnym elementem jest przede wszystkimto, że my mamy dzisiajtakże nie tylko i wyłącznie pewienproblem, jeżeli chodzi o farmakokinetykę

z, składowymi estrogennymi, ale równieżjeżeli chodzi o kwestie progestagenów.Jak państwo widzicie, większość progestagenówto dzisiaj tak naprawdę cytochrom P450.W niektórych sytuacjach również CYP2C9,CYP2C19.Tam, jako państwo widzieliście, jakraz te dwa izoenzymy podlegają czemu?Podlegają bardzo istotnej zmienności wzakresie chociażby różnych tych populacji, któredo państwa gabinetu trafiają.

Co więcej, my mamy naprzykład bardzo taką istotną interakcję zniektórymi progestagenami.Jeżeli pacjentka stosuje jedno czasowona przykład inhibitor pompy protonowej, ajeżeli to jest inhibitor pompyprotonowej, jakim jest omeprazol, to tutajrównież ten izoenzym CYP2C9, CYP2C19to działanie tego leku.Czyli musicie państwo jakby zawszedokładnie wypytywać i zwracać uwagę nato, aby te koincydencje, którewystąpią pomiędzy hormonalną terapią, wrozumieniu antykoncepcji i również tutajbardzo istotnym elemencie, który ma swojeznaczenie z punktu widzenia innychryzyk, innych ryzyk związanych z inny-z innymi lekami, to należyto wziąć pod uwagę.

Ja mówię, proszę państwa, równieżhormonalną terapią antykoncepcyjną, no bo przecieżleki antykoncepcyjne w wielu wskazaniachmają również działanie terapeutyczne, więc musimyte leki także w takimsensie oczywiście rozpatrywać.

Tu mniej więcej na tymslajdzie jest pokazane, w jaki sposób,proszę Państwa, w zależności odcharakteru i przede wszystkim ja tutajpokazuję akurat taki slajd, którydotyczy leków przede wszystkim rozpuszczalnych wtłuszczach, bo jednak hormony steroidowezawarte w antykoncepcji to ten model,który tutaj możemy bardzo prostooczywiście w pewien sposób implementować, oczywiściew kwestii poznawczej, bo niejest to tak proste, dlatego żekażda państwa pacjentka jest innai dokładnie wymaga ona bardzo specyficznegopodejścia.I nie ma tutaj takiejantykoncepcji, która byłaby dla, dokładnie dlawszystkich kobiet.

Jak Państwo widzicie, no leczenieotyłości.Bardzo Państwu polecam tą książkęFarmakoterapia otyłości.Kompendium dlatego, że tam państwoznajdziecie wiele cennych informacji dotyczących właśnietego, co zrobić, jeżeli taknaprawdę kobieta z otyłością bardzo częstowymaga stosowania rozlicznego rodzaju innychleków.Jak one mogą wpływać nadziałanie innych i co więcej, wjaki sposób rozumieć ten wzajemny,balans pomiędzy poszczególnymi składowymi tejpolifarmakoterapii.Nie mówię polipragmazji, tylko polifarmakoterapii,bo jednak cały czas mówimy otych pozytywnych efektach tej terapiiskojarzonej.

No i tutaj przede wszystkim,proszę państwa, zawsze myślimy o czym?No zawsze myślimy właśnie ozmianach w farmakokinetyce.Czyli kobieta, która jest sizeplus, przychodzi do państwa gabinetu ipaństwo będziecie jej stosować antykoncepcjęhormonalną, doustną.To jest to zawsze pacjentka,która pamiętajmy o tym, ma jużzmiany w farmakokinetyce i trzebato uwzględnić w bardzo wielu różnychoczywiście aspektach.

Dlatego, że absolutnie u pacjenteksize plus stosujących antykoncepcję i inneleki możemy mieć efekty sumowaniadziałań niepożądanych nie tylko stosowanej farmakoterapii,ale także tych koincydencji pomiędzyfarmakoterapią a chorobami, które oczywiście występują.

No i przechodzimy, proszę państwa,jakby do clou naszego, dzisiejszegospotkania, czyli do sytuacji, wktórej przychodzi pacjentka, która albo przyjmuje,albo wie, że za chwilębędzie, po konsultacji z obezytologiem,diabetologiem, endokrynologiem.Być może miała wdrożone analogiGLP-1 czy tirzepatyd.No to tutaj jakby powinnou państwa oczywiście zapalać się pewnegorodzaju światełko.Czy ono będzie czerwone czyżółte, to, to jest bardzo, żetak powiem, zindywidualizowany sposób podejściado tego.

Dlaczego ja o tym mówię?Dlatego mówię o tym, żeproszę państwa, przede wszystkim pamiętajmy, żekobieta, która również wychodzi odpaństwa na dany dzień nie biorącainnych leków z gabinetu, musibyć świadoma, że jeżeli cokolwiek nowegopojawi się w jej życiu,jeżeli chodzi o farmakoterapię, to onatą an-- tą hormonalną antykoncepcjęmusi z państwem absolutnie co zrobić?Skonsultować.I tutaj ponad wszelką wątpliwośćmy mamy przede wszystkim, proszę państwa,kwestię tego kontekstu, czyli kontekstpacjentki, który może się zmieniać.Pamiętajmy, że stan kliniczny icechy rezydualne pacjentki oraz inne jednoczasowostosowane metody, czy to terapii,czy to prewencji, mogą różne rzeczymodyfikować.

Dlaczego, proszę państwa, analogi GLP-1są dzisiaj tak istotnym problemem?Problemem, czy oczywiście on maproblem u każdej kobiety, która będzieprzyjmować antykoncepcję, czy nie, topaństwo musicie rozsądzić.Dlatego, że państwo musicie swoistegorodzaju rozumowanie przeprowadzić.Mamy antykoncepcję, która po to,aby działać, musi się wchłonąć, musiulec dystrybucji, musi ulec metabolizmowii eliminacji.A po kolei we wszystkichtych elementach profilu farmakokinetycznego musimy miećtakie parametry farmakokinetyczne, które spowodują,że ta kobieta będzie mogła wspos-- czuć się bezpiecznie przytak dobranej metodzie.

I teraz proszę zwrócić uwagę,że jeżeli pacjentka otrzymuje analogi GLP-1we wskazaniach, to przede wszystkimzmienia się i absorpcja, i dystrybucja,i metabolizm, i eliminacja.To są leki, które wpływająna bardzo wiele różnych istotnych elementów.I proszę zwrócić uwagę, żetutaj to, co jest na czerwonowyspecyfikowane na tym slajdzie, żezmienia się Cmax i AUC.Skąd my to znamy?No znamy to stąd, żeta wartość Cmax jest bardzo istotna.Tak akuratna jak potrzeba inie za wysoka, ale ona musibyć efektywnie skonsumowana przez to,aby środek antykoncepcyjny działał.I druga kwestia, czyli jakpaństwo widzicie pole powierzchni pod krzywązmian stężenia od czasu, czylito, co nazywamy AUC.Całkowita ekspozycja na lek.Kiedy lek, środek antykoncepcyjny działaskutecznie?Kiedy wartość tego pola powierzchnipod krzywą zmian stężenia od czasu

jest adekwatna do tego, abydoprowadzić oczywiście do zablokowania możliwości zajściaw ciążę.I to jest jakby zupełnieoczywiste.

Natomiast przede wszystkim tym, cojest bardzo ważne, to pamiętamy, żeanalogi GLP-1 tirzepatyd powodują wystąpieniegastroparezy.To jest jeden z ichelementów również działania, bo zmienia sięcharakterystyka pobierania pokarmów.Ale z drugiej strony pamiętajmyo tym, że zmienia się równieżprofil farmakokinetyczny jednoczasowo stosowanych leków.

Czy ten wpływ będzie mniejszy,czy większy odpowie wam państwa pacjentka.Ponieważ im bardziej wyrażone działanianiepożądane ze strony przewodu pokarmowego wtrakcie stosowania oczywiście analogów GLP-1czy tirzepatydydu, tym większe prawdopodobieństwo, żemoże zdarzyć się coś, coniestety spowoduje, że ta interakcja będziemiała znaczenie kliniczne.Dlatego warto o tym pamiętać,ponieważ to jest tak, że absolutniemy rozumiejąc funkcjonowanie pacjenta, któryprzyjmuje leki inne niż analogi GLP-1,pamiętamy o tym, że tojest zmiana profilu farmakokinetycznego.Jakby to jest coś, cojest niezwykle istotne.

I teraz, proszę państwa, oczywiściemamy na to dane, że wprzypadku jednoczasowego stosowania- Tirzepatidu idoustnych środków antykoncepcyjnych odnotowano istotnie większezmiany w parametrach farmakokinetycznych.Czyli znowu wracamy szczególnie doparametru, jakim jest AUC, ale takżeabsolutnie, jeżeli chodzi o czasi wartość osiągnięcia stężenia maksymalnego.

I to, co jest wnioskiemdzisiaj z tych danych, które mymamy, a te dane dotycząsafety i te dane dotyczą równieżtak naprawdę rejestrów, które tutajsą, bo często oczywiście państwo słyszyciena różnych kongresach, że analogiGLP-1 i tirzepatid to są bardzobezpieczne leki.Tak!Tylko pytanie, w jakim towarzystwieone są stosowane.Jeżeli to są leki, któresą stosowane w monoterapii, ale takichpacjentów jest bardzo mało, totak naprawdę można powiedzieć, że tosą bardzo bezpieczne leki.Natomiast problem zaczyna się wtedy,kiedy one zaczynają w istotny sposóbwpływać na parametry farmakokinetyczne innychleków, a zatem zaczynają zmieniać ichcharakterystykę farmakologiczną, a co zatym idzie, mogą zmieniać ich skuteczność.

I dlatego też, proszę państwa,tutaj w roku dwa tysiące dwudziestympiątym wydano takie oświadczenie FSRH,które mówi o tym, że należyzalecać osobom stosujących agonistów GLP-1i środków oczywiście antykoncepcyjnych.Osoby stosowane absolutnie powinny przejśćna metodę antykoncepcji, szczególnie jeżeli tojest tirzepatid, ale nie mówimy,że nie dotyczy to semaglutydu, ponieważw wielu pracach państwo znajdziecieteż takie informacje, że semaglutyd niepowoduje istotnych interakcji klinicznie.Za chwilkę pokażę, że totak do końca nie jest.Natomiast osoby, które stosują tirzepatid,czyli jakby podwójnie działający na dwaróżne mechanizmy lek, to powinnyprzejść na metodę antykoncepcyjną inną niżdoustna lub zastosować dodatkowo metodębarierową przez cztery tygodnie po rozpoczęciu

leczenia oraz przez cztery tygodniepo każdym zwiększeniu dawki.Dlaczego?Dlatego, że ten efekt dawkozależnymiędzy innymi wpływu na parametry farmakokinetycznejest tutaj niezwykle istotny.

Absolutnie również proszę popatrzeć, żeta druga-- ten drugi komentarz, któryuwaga!jeszcze raz to jest żółteświatło, które powinno się u państwapalić.Nie ma potrzeby stosowania dodatkowejmetody antykoncepcji barierowej podczas stosowania semaglutydu,liraglutydu, eksenatydu, lixsenatydy i liraglutydu.Oczywiście to jest oczywiście informacjaogólna.Dlaczego to?Tak jak powiedziałem, proszę zwrócićuwagę, że tutaj powinno się świecićto światełko koloru żółtego.

Dlatego- Panie profesorze, przepraszam, żeprzerwałam- Tak ...Ale nasuwa się tutaj takiepytanie, bo mówimy o dawkozależnym wpływiena- Tak ...AUC, natomiast czy on jestrzeczywiście taki liniowy, ten wpływ zależnyod dawki?Czy możemy się spodziewać tegorównie dobrze przy niskich dawkach, bowielu pacjentów zostaje na, naniskich dawkach głównie ze względu nadolegliwości żołądkowo-jelitowe- A no właśnie

...Subiektywne, zgłaszane- Czyli trochę panidoktor sobie odpowiedziała na swoje pytanie,ponieważ jeżeli mamy do czynieniaz sytuacją, gdzie przy niskich dawkachdochodzi do zaburzeń, szczególnie zgórnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli wskazujeto na to, że doszłodo zaburzenia perystaltyki, czyli te charakterystyczneuczucie kamienia, nudności i takdalej, i tak dalej, to znaczy,że perystaltyka jest jaka?Nie charakterystyczna z punktu widzeniatak naprawdę pacjenta zdrowego, cokolwiek byto miało nie oznaczać.

Dlatego w moim odczuciu imbardziej pacjent ma dolegliwości ze stronyprzewodu pokarmowego, im bardziej tostanowi jakby element, że nie możnazwiększać dawki, tym bardziej powinnoto w pewien sposób, że takpowiem, powodować, że zastanowimy się,tak?No bo jeżeli te objawywystępują i każda próba zwiększenia dawkipowoduje, że te objawy eskalują,to wiadomo, że do czego doszło.Wiadomo, że doszło do zaburzeniamiędzy innymi perystaltyki.

Jeżeli doszło do zaburzenia perystaltyki,przecież nikt nie bada profilu farmakokinetycznegośrodków antykoncepcyjnych u każdej kobiety.Ale uwaga!Jeżeli my wiemy, jak todziała, czyli wiemy o tym, żezmiana charakterystyki wchłaniania to będziezmiana wartości Cmax i zmiana AUC,no to jakby nie trzebachyba tłumaczyć, bo wytłumaczyliśmy sobie, żewartość AUC i Cmax tosą parametry, które oceniają jakby narażeniepacjenta na lek.Pacjentki w tym momencie.

Narażenie to nie jest jakbyproszę państwa, proszę nie rozumieć tego,że narażenie to jest jakbysytuacja czegoś negatywnego.Narażenie, czyli w jaki sposóbmój ustrój będzie narażony na lek.Tym bardziej oczywiście również wtym rozumieniu, jakim w tym rozumieniuoczywiście pozytywnym.Natomiast jeżeli teraz mamy pacjentkę,która będzie miała zwiększane dawki GLP-1czy oczywiście tirzepatidu i niebędzie to związane z dużym ryzykiemwystąpienia działań niepożądanych ze strony

przewodu pokarmowego, to tym bardziej możemywnioskować, że prawdopodobnie te dawki,które ona stosuje, nie wpływają wsposób istotny na oczywiście funkcjęperystaltyczną, propulsywną przewodu pokarmowego.Co nie oznacza, że toryzyko jest zerowe, bo jak państwodoskonale wiecie, u części pacjentekw celu przeciwdziałania tym oczywiście elementomdziałań niepożądanych równoczasowo przy analogachGLP-1 czy tirzepatidzie są stosowane lekipropulsywne, tak?

No i tutaj się zaczynaswoistego rodzaju trochę problem, bo oczywiścieto nie jest metoda, którejnie należy stosować.Daleki jestem od tego, boto jest metoda leczenia objawowego.Tylko proszę pamiętać, że tojest trochę tak, jakbyśmy wsiedli dosamochodu i trochę naciskali gazi trochę naciskali hamulec, tak?Czyli na zasadzie widzimy, żechcemy się poruszać, ale niestety samochódnie jedzie.To wciśnijmy trochę gazu, puśćmytrochę hamulca.No i niestety ten lekpropulsywny plus analogi GLP-1 czy tirzepatidto jest trochę taki elementdziałania.

Dlaczego?Dlatego, że oczywiście my musimypamiętać, że jednym z elementów, któryrównież tutaj ulega pewnego rodzajudeprywacji w rozumieniu takim, że zmieniasię jego charakterystyka, no jesttak naprawdę mózg jelita, czyli układcholinergiczny, tak?W związku z tym wszystkiete elementy leków propulsywnych, które działająvia głównie receptory serotoninowe, którewymuszają później oczywiście efekt propulsywny zapomocą acetylocholiny, na pewno pomogą.Pomogą objawowo.

Ale pytanie zasadnicze, bo myrównież w antykoncepcji boimy się trochęleków jakich?Propulsywnych.Bo dlaczego?A dlatego, że jeżeli wiemyo tym, że kobieta ma biegunkę,to to może zmniejszyć skuteczność,tak?A co to jest biegunka?To jest zmiana między innymipropulsji.Pasażu.No więc właśnie.Więc jeżeli coś wpływa napasaż, to nie możemy jakby pozostawaćtu całkowicie jakby bezkrytycznie dotego.

Ale to jest bardzo ciekawew ogóle, że trzeba mieć takiejednak zindywidualizowane podejście, bo,przyzwyczajeni jesteśmy do konkretnych dawek, konkretnychschematów i konkretnych odstępów czasowych.A tutaj jednak pan, sampacjent mówi nam o tym, naile ta gastropareza jest zaawansowana.Istotna i nie.I istotna dla innych- Idruga kwestia nie ma takiego samegopacjenta.

Tak samo, jak nie mastandardowej sytuacji klinicznej.Ja po prostu bardzo często,no, oczy szeroko otwieram, jak ktośmówi, że w standardowej sytuacjiklinicznej, czyli jakiej?Mhm.Kto to jest standardowy pacjent,tak?Jeżeli dzisiaj państwo przyjmowaliście wswoich gabinetach pacjentki, to praktycznie każda,która weszła była nieco inna,a na pewno inna, prawda?Czyli to jest jakby sytuacja,w której nie da się oczywiściepowiedzieć.No, to jest tak, jakbyśmy,przepraszam za porównanie, chcieli powiedzieć, jakichprzypraw dodać do rosołu.Najpierw trzeba spróbować.

Myślę, że wydaje nam się,że jest wszystko po naszej myśliw momencie, w którym pacjentnie wraca do nas i niezgłasza i znika z rejestru.Pytanie zasadnicze, bo proszę zrozumiećo tym, że są pacjenci, którzysą nadwrażliwi na działania po-niepożądane.Tak.I są tacy pacjenci- Iwtedy, i wtedy- Dokładnie.Właśnie znikną z rejestru, bojuż nie wrócą.I są tacy pacjenci, którzynie są wrażliwi.Czyli na zasadzie takiej, żesobie przekalkuluje pacjentka.Ja mam skuteczną antykoncepcję.Co prawda daje jakieś działanianiepożądane i to dokładnie tak samo

przy analogach GLP-1, czyli tirzepatydzie.Ja jest-- chcę być chudsza.Mam działania niepożądane, ale takidzie mi to, że tak powiem,na dobre, bo ja chudnę,tak?Czyli to jest ta kalkulacja.

Czy oczywiście-- to jest jakbyteż bardzo istotne podejście pacjentki dotego, w jaki sposób onadefiniuje to, co nazywamy quality oflife.Bo pamiętajmy, że farmakoterapia tojest co?Farmakoterapia jakości życia, czyli farmakoterapia,która ma co zrobić?Po co zażywamy leki?Żeby poprawić jakość życia.Po co kobieta idzie doginekologa z prośbą o środki antykoncepcyjne?Żeby co?Poprawić jakość życia.Nie obawiam się, że zajdęw ciążę, której w tym momenciejakby nie planuję, tak?

I teraz nie możemy jakbywywrócić do góry nogami ty-tego wszystkiego,co w jakiś sposób oczywiściejest planowane.Bo co?Bo skuteczność i bezpieczeństwo antykoncepcjizostało jakby udowodnione w zupełnie innychwarunkach.Czyli nie było tych leków,prawda?Czyli my musimy brać potencjalnyelement, który będzie tutaj miał istotneznaczenie.

Diabeł tkwi w szczegółach oczywiściei tutaj ponad wszelką wątpliwość dzisiajwiadomo, że ze względu nato, że, że pojawiają się bardzoróżne nowe, jakby dzisiaj wyzwania.Pamiętajmy o tym, że dzisiajdziewczęta dojrzewające mogą już być otyłe,że dzisiaj bardzo często młodadziewczyna lat dwadzieścia, która jeszcze wiele,wiele lat temu była, żetak powiem, zdrowa, dzisiaj może braćleki przeciwlękowe, nasenne i przeciwdepresyjne.Serotonina.Bardzo często leki antycholinergiczne.To wszystko niestety zmienia- Hydroksyzyna.No to antycholinergiczny właśnie.

I dlatego też, proszę państwa,droga podania ma znaczenie.I tutaj między innymi mymówimy o tym, że są takiemetody antykoncepcji.Jeżeli ktoś nie chce, żetak powiem, tych wszystkich jakby różnych,że tak powiem, wywodów, któreżeśmy tu przeprowadzili, prowadzić, to sąinne drogi.To jest chociażby antykoncepcja dopochwowa,która jest niezwykle istotna.

I proszę zwrócić uwagę, żebardzo ważnym elementem jest to, żedzisiaj to, o czym chcemymówić, to jest aby przede wszystkimmieć aktualną i adekwatną wiedzęna temat tych leków, tak?Czyli i nie mówić otym, że to są leki, któresą bardzo bezpieczne, bardzo skuteczne,ponieważ absolutnie to jest powiedzenie bezkontekstowe.Kto będzie kontekstem?Nie jest pytanie, czy upacjentki, która teoretycznie może zgłosić siępo antykoncepcję, będzie to bezpieczne,tylko czy u Zofii Kowalskiej, którazgłosiła się po antykoncepcję ima takie cechy, ma takie ryzyka,bierze takie leki, suplementy diety.Czy to będzie bezpieczne?

I dlatego zwracam państwa uwagęna to, dlatego że proszę zwrócićuwagę, że też dzisiaj mamytakże ile miesięcy po zakończeniu, praktycznieile miesięcy należy wcześniej zaprzestaćstosowania oczywiście analogów GLP-1, jeżeli późniejokaże się, że pani powie:Ja chcę dzisiaj.Już doszłam do tej decyzji,że chcę mieć dzidziusia, prawda?Więc tutaj jest kolejny element,o którym musimy pamiętać.Te oczywiście wartości mogą sięzmieniać.Dlatego jeszcze raz odsyłam Państwado aktualnej wiedzy medycznej.

No i przede wszystkim proszęzwrócić uwagę mamy tu na przykładtakie badanie z eksenatydem.Farmakokinetyka absolutnie.

U czy u kogo?U, proszę państwa, zdrowych kobiet.I to jest tak naprawdękwestia, która pokazuje, w jaki sposóbproszę zwrócić uwagę i wjaki-- jak zmieniają się te wartościpola pod krzywą, jak zmieniająsię wartości Cmax.

Oczywiście można powiedzieć, że tutajmamy zdrową kobietę, czyli pani, któraprzychodzi i może powiedzieć wgabinecie ginekologicznym: Mnie nic nie jest,proszę o antykoncepcję, prawda?To, to jest dzisiaj niezwykleistotne, prawda?Że dzisiaj mamy te wieletych leków, które absolutnie są, bosą to jednak leki nadal.Więc dlatego mówię, że leki,ponieważ to ma bardzo ważne znaczenie,bo znaczy, że ich bezpieczeństwojest ciągle monitorowane i możemy wyznaczaćstosunek korzyści do ryzyka.

Natomiast oczywiście, proszę państwa, noniestety nie jest to tak, jakbysię wydawało, ponieważ tutaj międzyinnymi takich prac jest dosyć sporo,że właśnie nieskuteczność antykoncepcji doustnejz- GLP-1 i podwójnym analogiem GLP-1.I tutaj również jest niestetyw tym wymieniony semaglutyd, tak?

I proszę zwrócić uwagę, żewiemy o tym, że ci agoniścireceptora glukagonopodobnego oraz agoniści receptora,czyli tutaj tirzepatyd, opóźniają opróżnianie żołądkai zmieniają farmakokinetykę.I tu jest jeden zpierwszych — akurat ja wybrałem topiśmiennictwo, po-ponieważ tutaj przedstawiono jedenz pierwszych udokumentowanych przypadków nieskuteczności antykoncepcjipodczas stosowania semaglutydu.Semaglutydu, tak?Czyli tam w EZHL byłonapisane, że semaglutydu raczej nie powinnoto dotyczyć, ale kto tujest kluczowym elementem?Pacjentka.

A zatem- Stąd pytanie właśnieteż na czacie, z jakiego powodumetody barierowe akurat przy tirzepatydzie,a inne, inne nie.Tu nie jestem pewna, czychodzi o inne metody, metodyantykoncepcji czy inne leki.Leki.Przy innych lekach.Ja uważam, że absolutnie wmomencie, kiedy pacjentka ma objawy zestrony przewodu pokarmowego, czyli znaczy,że ma perystaltykę zmienioną, bo tosą tak naprawdę te elementy,to jednak warto jednak o tychmetodach pomyśleć.I tutaj dzisiaj mamy wysiewtych, case reportów, które pokazują.

Natomiast tu jeszcze raz pamiętajmyo tym, że tak jak śpiewano,bo do tanga trzeba dwojga.Tutaj potrzeba i leku, ipacjentki.Czyli to nie jest tak,że my możemy powiedzieć, czy tenlek, czy tamten lek, niewiedząc, o kogo chodzi, będzie bezpieczny,czy nie bezpieczny.

I tutaj również oczywiście pamiętajmyo tym, że jeżeli my mówimyo GLP-1 i podwójnych, toone zwykle zachowują ekspozycję na estrogen,ale mogą opóźniać i zmniejszaćbiodostępność progestagenu.I to jest właśnie całyproblem.Dlatego że tak jak pokazaliśmy,my dzisiaj jakby skupiamy się naetyniloestradiolu i przez wiele, wieleistotnych, no, ym, że tak powiem,wiele lat uznawaliśmy, że tenetyniloestradiol i cytochrom P450 ma istotneznaczenie.Dzisiaj wiemy, że także progestageny.

Natomiast proszę popatrzeć, że poradnictwopowinno obejmować strategię doboru czasu antykoncepcjizastępczej w okresach wysokiego ryzykaoraz ostrożności w stosowaniu wyłącznie progestagenu,również i metod ratunkowych, tak?

Ponieważ bardzo często przecież takzwane, y-y, postkoitalne środki to sąjednak progestageny albo modulatory receptorówprogestagenowych.No ale jednak to jestcoś za coś.Jednak one stosowane są jakądrogą?Doustną.Czyli również tutaj o tymmusimy w istotny sposób pamiętać, botak to jest.

Czy dzisiaj możemy powiedzieć— praca z dwa tysiące dwudziestegoszóstego roku — czyli zGLP-1 analogi i zdrowie reprodukcyjne to,co jest niezwykle istotne, bowłaśnie kobieta przyjmująca doustną antykoncepcję chcebyć zdrowa.Ona przyjmując analog GLP-1 mówi:„Chcę zmienić swoje, że tak powiem,parametry rezydualne.Chcę być przez to zdrowa”.I czy ty-- ma toznaczenie, czy nie ma to znaczenia?Oczywiście ma to znaczenie.Dlatego, że jak państwo doskonalewiecie, to między innymi takie elementyniestabilności mogą powodować objawy niepożądane,które w trakcie antykoncepcji mogą wystąpić.

I proszę zwrócić uwagę, jakróżnią się różne metody antykoncepcji, któresą stosowane oczywiście różnymi drogami.Czy profil da się przełożyćna skuteczność i bezpieczeństwo?Oczywiście, że da się, ponieważtutaj przede wszystkim nam chodzi oto, aby ten profil byłstabilny, aby te pacjentki miały bezpieczeństwowynikające także z faktu, żeta droga będzie skuteczna.

I to, co pani doktormówiła hydroksyzyna, prawda?Czyli leki antycholinergiczne, tak?Również pamiętajmy inhibitory wychwytu zwrotnegoserotoniny, szczególnie paroksetyna, w najmniejszym stopniuwortoksetyna.Czyli tutaj również bardzo częstoto jest druga strona.Czyli jeżeli dzisiaj przez przypadeksłuchaliby nas jacyś psychiatrzy, to przychodzikobieta, która bierze GLP-1, którabierze antykoncepcję i ma depresję.Wybierz to, co w najmniejszymstopniu wpłynie, czyli się dołoży.Bo pamiętajmy o tym, żetakie właśnie dokładanie kolejnych istotnych elementów,które będą wpływały na możliwośćwystąpienia— właściwie, przepraszam, nie wystąpienia, aujawnienia interakcji.Bo to, że ona wystąpi,to nam o niczym nie mówi.My się pytamy, jakie tobędzie miało konsekwencje dla tej pani,jakie to będzie miało konsekwencje.

No i proszę popatrzeć, żeproszę państwa, jeżeli teraz porównamy różnemetody antykoncepcji, ale na koniecjakby do-- przejdziemy do chociażby antykoncepcjitej dopochwowej.No bo przede wszystkim będątakie kobiety, które powiedzą: „Dobra, jamogę przez pewien czas stosowaćmetodę barierową, mogę to, mogę tamto”.Ale będą takie, które będąmiały przez długi okres czasu stosowaniaanalogu GLP-1, będą zdeterminowane.„Ja to chcę kontr-kontynuować, bomam z tego korzyść w postacitego, że idę w kierunkuzdrowej wagi”.Natomiast jeżeli ona to będziechciała kontynuować, a będzie miała objawy,to niestety tu nie mapewności, że tam się nic niedzieje.I dlatego też, jak państwowidzicie, po to mamy między innymi,antykoncepcję dopochwową, tak?Dlatego że ta antykoncepcja dopochwowanie jest wrażliwa jakby na tezmiany, które generują analogi GLP-1.Nie generuje tirzepatyd i tojest jakby niezwykle ważne przede wszystkim

z punktu widzenia oczywiście skutecznościi bezpieczeństwa.I to, co jest istotnew praktyce, to co warto dzisiajtak naprawdę, abyśmy na tenwieczór zostali z tym, że państwoprzy wieczornej herbatce czy czymś,jakimś, że tak powiem, przekąsce otym pomyśleli, to przede wszystkimpo pierwsze wybór antykoncepcji to jestindywidualizacja, tak?Czyli nie ma czegoś takiegojak antykoncepcja dla wszystkich.Nie ma.Druga istotna kwestia: kompleksowa ocenapacjentki.Konieczność oceny indywidualnego stosunku korzyścido ryzyka.Jeżeli pacjentka jednoczasowo przyjmuje inneleki, suplementy diety — to bardzoważne.Monitorujemy zawsze skuteczność i bezpieczeństwoantykoncepcji.Czyli zawsze, jeżeli są jakieśobjawy świadczące o nietolerancji — nielekceważ.Zastanów się dlaczego.Reagujemy na pojawiające się problemyi zwracamy szczególną uwagę na pacjentkęz polipatologią.To są te elementy, którejakby są niezwykle ważne po to,aby pacjentka przyjmująca między innymianalogię GLP-1, tirzepatyd, ale także inneleki, które mogą wpływać natak zwaną propulsję, mogła czuć siębezpiecznie.Mogła czuć się oczywiście wtej antykoncepcji, że to jest metoda,która na pewno poprawia jakośćjej życia.Jestem bezpieczna, nie muszę sięobawiać i czuję się, że takpowiem, zaopiekowana nie tylko wzakresie jednej metody, ale wszystkich tychelementów, które są niezbędne dla,że tak powiem, prawidłowej opieki nadmoją osobą.

Tyle z mojej strony.Bardzo państwu dziękuję.Zachęcamy do pytań.Mam nadzieję, że nie zanudziliśmyprzez ten wieczór.

Tak, dziękujemy bardzo za tenwykład.Myślę, że take home messagemoże zostać z nami na, nadługo.Natomiast są już, pytaniana czacie.Mhm.Pierwsze to: czy wedługpana profesora więcej sensu ma zmniejszeniedawki analoga GLP-1 lub tirzepatidu,czy dołączanie itoprydu na jakiś czasw wypadku objawów gastroparezy?

To wszystko zależy o jakim--ponieważ analogi GLP-1 i tirzepatid tosą generalnie leki, które sąwdrażane w pewnym kontekście konkretnego ryzyka.Ryzyka sercowo-naczyniowego, ryzyka w zakresiechorób metabolicznych szeroko rozumianych.I teraz pytanie, jaki jeststosunek korzyści do ryzyka?Bo oczywiście, jeżeli my bierzemyi dołączamy itopryd, jest to jednaz metod.Natomiast to jest takie charakterystycznemetoda przeciągania liny.Jeżeli możemy pozwolić sobie niejakby, dewaluując wartości analogów GLP-1i tirzepatidu na zmniejszenie dawki,to w moim odczuciu trzeba zmniejszyćdawkę, tak?Dlatego, że oczywiście proszę pamiętać,że jeżeli my działamy za pomocąleków propulsywnych, to my trochęzmniejszamy skuteczność tych leków, tak?No bo my-- jednym zelementów działania nie są tylko elementyośrodkowe, ale także obwodowe.Jeżeli podajemy leki propulsywne, noto jakby pojawia się zmiana tego,co te leki z grupyanalogów GLP-1 czy tirzepatidu miały.Więc jestem bardziej, skłonnyjednak przyjąć tą, metodę, żebyjednak doprowadzać do takiej kontrolidawki, aby ona była w sposóbskuteczny, bezpieczny i przede wszystkimnie-- znowu mówimy o bezszelestności, boto jest jeden z elementówcompliance i adherence, czyli lek niemoże czynić w moim życiujakby spustoszenia w rozumieniu takim, żeja się muszę zastanawiać, coja mam wybrać, czyli dodatkową terapię,czy z-- żeby, czy miećdziałania niepożądane.To jest trochę wybór nietaki.Czyli w moim odczuciu indywidualizacjadawki polega na tym, aby utrzymywaćna takich dawkach, które będąskuteczne, ale równocześnie będą oczywiście minimalizowałyryzyko działań niepożądanych.

Tak, pewnie jest też różnica,między wskazaniami i zależnie, czyjest to wskazaniem otyłość, czycukrzyca u pacjenta obciążonego, wielomachorobami sercowo-naczyniowymi, to pewnie utych pacjentów z cukrzycą, obciążonychmyślę, że niekoniecznie bezszelestnie tęterapię prowadzimy, bo często jest, nozależna- Tylko tak- ...Na os-osiągnięciu celu- Ale jaknajbardziej.Tylko my mówimy tu trochęo innym pacjencie.Mhm.

Bo kobieta, która ma wysokieryzyko powikłań w przebiegu cukrzycy iwielu innych chorób, to wogóle pytanie, czy ta kobieta doantykoncepcji jako takiej.Nie będzie zachodzić w ciążę.Mhm.Dlatego, że po prostu mymówimy o sytuacji, w której tutajryzyko spowodowane przez hormony tojest także kobieta, która ma częstozmienione ryzyko zakrzepowo-zatorowe.W związku z tym tutajto, to nie bardzo, jakbyo tych- Inny profil pacjenta.O tych pacjentkach.Mhm.

Bo jeżeli jest oczywiście to,że jakby to są metody jużratunkowe, bo jakby sprawy zaszłyza daleko, ujawniają się klinicznie powikłania,to, to, to my niebardzo, że tak powiem, o tejpacjentce mówimy, bo to niejest pacjentka, która- To niekoniecznie wkontekście antykoncepcji.No to znaczy ona maprawo do antykoncepcji, tylko to jużna, na pewno nie jestpacjentka, która będzie brała antykoncepcję raczejdoustnie.Dlaczego?Dlatego, że to jest zaduże to ryzyko.Mhm.Pamiętajmy również o tym, żew przypadku, antykoncepcji dopochwowej mynie mamy efektu pierwszego przejścia.Leki jednak-- wiele z tychleków ulega efektowi pierwszego przejścia, aefekt pierwszego przejścia u otyłejz wielochorobowością metaboliczną, cukrzycą, nie wiadomoczym jeszcze to jest zwiększoneryzyko zakrzepowo-zatorowe.Tak, mhm.Czyli my trochę kręcimy takimechanizm błędnego koła.

Ale nawet u tych pacjentówz cukrzycą myślę, że, nobo z jednej strony chcemyagresywnie zwiększać dawki, ale z drugiej,mhm, mniejsza dawka, a za--w zamian za to dołączenie SGLT2inhibitora też może, pozwolićna osiągnięcie- Ale jak najbardziej.Flozyny również to jest, żetak powiem, grupa leków, które oddająnam absolutnie dzisiaj ogromne, żetak powiem, zasługi w leczeniupacjentów i nie tylko pacjentówz cukrzycą, bo to już niesą także leki diabetologiczne.Dzisiaj nie ma leczenia niewydolnościserca bez flozyn, nie ma wieluinnych skutecznych, istotnych elementów beztej grupy leków.

Tak, zgadza się.Ja jeszcze miałam takie przemyśleniaw trakcie wykładu, że nigdzie tutajnie pojawiały się doustne lekiinkretynowe.Trochę mnie to zastanawia,nawet w kontekście, no, tylko iwyłącznie leczenia otyłości.Nie wiem, na ile tutajantykoncepcja- To znaczy tak, one, onesą stosowane krócej, więc mówiączupełnie prosto, tych danych dotyczących, jakbytego z życia wziętych, jesto wiele mniej.Natomiast one także wy-wywołują działanianiepożądane ze strony przewodu pokarmowego.Jeszcze raz: to państwa pacjentkaodpowie wam, jakie jest nasilenie tychdziałań primo i secundo państwomusicie z tego wywodzić, jakie możebyć ryzyko wynikające- Mhm ...Z tego, że kobieta całyczas zgłasza jednak, że ma objawy.

Czy, czy zdarza się wtakim razie w ogóle, że nadoustnym leku inkretynowym pacjentka,po połknięciu tabletki, będzie natyle cierpiała z powodu wymiotów,że ta tabletka sama w sobienie wchłonie się wystarczająco?Bo- My mówimy o tym,tak- ...Jeżeli stosuje się do tychzaleceń, że na czczo.No tak, tylko my mówimyo tym, że to pani znowu,że tak powiem, jakbytworzy, wzdyma-- nic złego oczywiście,pewnego rodzaju obraz kobiety, którabierze l-lek inkretynowy i nic pozatym, prawda?Natomiast niestety w warunkach polskichjest wiele pacjentów, którzy biorą równieżinne leki, które wpływają nadyspersję, czyli wpływają na jednak perystaltykęprzewodu pokarmowego.Jeżeli popatrzymy sobie na przykładna zapalenia trzustki po analogach GLP-1,to one w monoterapii występująbardzo rzadko.To nie znaczy, że onesą rzadkie, dlatego że pamiętajmy, że

jeżeli dojdzie do skojarzenia leków,które będą potencjalizowały ten efekt, toone wystąpią.Podobnie jest tutaj.Że bardzo często, jeżeli oczywiściemoże wystąpić, no bo to jestkwestia na przykład pacjenta, któryma już gastroparezę.To już abstrahując od kobiety,która wymaga antykoncepcji, która ma gastroparezęjako działanie niepożądane, prawda, cukrzycy.Tam występuje neuropatia, która możerównież oczywiście- Sama w sobie.Sama w sobie.

Więc tutaj oczywiście różnych-- dlatego,proszę państwa, nie da się stworzyćswoistego rodzaju samouczka.I nawet jeżeli pytacie ocoś sztuczną inteligencję, to musicie byćpewni, że sztuczna inteligencja doodpowiedzi, którą absolutnie państwu udziela, zaangażowałamodel pacjenta, o którym mymówimy, a nie model zupełnie innegopacjenta.

Bo proszę pamiętać, że państwomożecie, znaleźć wiele takich istotnychelementów, które powiedzą: te interakcjenie mają żadnego znaczenia.Tylko pytanie, jaka pacjentka tamjest?Czy to jest pacjentka rzeczywista?Która przekracza próg państwa gabinetu.Czy to jest pacjentka taka,która została wyka-- to jest to,co jest niezwykle istotne, bodlaczego my nie mamy wykorzystywać zdrowychochotniczek?Bo kiedy kobieta biorąca antykoncepcjęprzecież to jest osoba zdrowa.Natomiast, absolutnie, no niemoże to być jakby, ponieważ nazywasię to wtedy pułapką ekstrapolacjiprzekładane na inne pato-- na inne,osoby, które mają polipatologiealbo takie patologie, które będą nasilałydziałania niepożądane, tak?Czyli to jest właśnie tenkwestia.To o tym mówimy.

Filozofia doboru środków antyko--doustnej hormonalnej antykoncepcji to jestkwestia jakby zrozumienia potrzeb, implementowaniatych potrzeb do warunków, które kobietaza sobą przynosi.

Kolejne pytanie ze stronypubliczności: jakie praktyczne kroki proponuje panprofesor, przeciętnemu lekarzowi rodzinnemu,żeby, wdrażał, względem pacjentekprzyjmujących analogi GLP-1?antykoncepcję?Chyba to chodzi o ogólne,ogólne kroki, jakie należy podjąć, żeby

ograniczyć- No to zaczynać odmałych dawek i że tak powiem,absolutnie zwiększać je tylko wtedy,kiedy tolerancja tych niższych jest,absolutnie prawidłowa.Dlatego że proszę łaskawie pamiętać,jeżeli to jest dla lekarza rodzinnego,to bardzo często ten lekarzrodzinny ma pacjenta, który przyjmuje GLP-1,a równocześnie niestety przyjmuje tonęinnych leków.I teraz to nie jesttak, że my tylko i wyłączniedajemy temu pacjentowi radość zGLP-1, czyli tirzepatidu, tylko wpuszczamy trochęswoistego rodzaju armagedon.To są często pacjenci, którzysą zaatakowani z dwóch stron.Z jednej strony to jestdyspulcja, ale z drugiej strony siedemdziesiątponad procent pacjentów w Polsceprzyjmuje inhibitory pompy protonowej bez wskazań,tak?Więc jeżeli podniesiemy pH izwolnimy perystaltykę, no to, to jestnic innego jak to.To jest nic innego jakpacjent senioralny, który ma wyższe pHw górnym odcinku przewodu pokarmowegoi zaburzoną perystaltykę.I wiemy, co się ztakimi pacjentami dzieje.Tutaj nie potrzeba filozofii.Czyli zaczynać nisko, startować oczywiściedo tych dawek, które są optymalne.Nie ma dawki, że takpowiem, takiej, która by była, możnapowiedzieć, że to jest dawkaoptymalna dla danego pacjenta.To on odpowie na to,jaka dawka jest optymalna.No i przede wszystkim unikaćwszelkiego typu koincydencji, które będą zwiększałyryzyko wystąpienia działań niepożądanych zestrony przewodu pokarmowego, bo to jestnajważniejsze.

Dużo takich środków ostrożności, którebyły tutaj poruszone.Ja, żeby dodać taki pozytywnyakcent à propos tej polipatologii, którajest naszym ostatnim punktem, chciałabymporuszyć, jeszcze jeden temat.Jak często pan profesor osobiściestyka się z tym, że pacjentkiz kolei na takim leczeniu,mogą zejść z leczenia hipotensyjnego,bo nagle okazuje się, żeusuwamy jeden problem, czyli otyłość ilikwidujemy od razu drugi problem,czyli nadciśnienie tętnicze.

To jest jakby problembardzo złożony.Dlatego że pamiętajmy o tym,że w przypadku, kiedy pacjentka jestustawiona bardzo często na onepill combination podwójną czy potrójną, jeżelito jest sytuacja, w którejona takiej, takiej terapii wymaga, towiadomo, że oczywiście te produkty,razem wzięte, one dają coświęcej niż każdy z tychleków z osobna.I tworzy nam się swoistegorodzaju nowa jakość regulacji ciśnienia tętniczego.I to nie jest takproste, że oznacza to dokładnie.To, co można próbować robić,to zejść z dawek, ale trzebabardzo ostrożnie zwracać uwagę nato, czy można zejść z kombinacjileków.Ponieważ pamiętajmy o tym, żete kombinacje nie są przypadkowe.One są jakby-- mają pacjentowizapewnić złapanie nadciśnienia tętniczego w klucza--kluczowych elementach jego kontroli poto, aby zapewnić stabilną i przedewszystkim to, co jest istotnieskuteczną, efektywną i-i przede wszystkim, żebyta, kontrola ciśnienia byłapomiędzy jednym a drugim przyjęciem tabletki,tak?Czyli tutaj uwaga znowu lekio krótkim okresie półtrwania będą namsię kłaniały.Czyli ja powiem szczerze nie,nie widziałem czegoś takiego, żeby sięaż tak bardzo dało tozrobić.Natomiast oczywiście mo-można to naprzykład próbować, jeżeli chodzi o zmniejszaniedawek, to jak najbardziej.Natomiast pamiętajmy, że no uwarunkowanianadciśnienia tętniczego, leki, które powodują dyspulcję,mogą również powodować na przykładzmiany w zakresie wchłaniania jonów.A pamiętajmy, że dzisiaj taknaprawdę w warunkach oczywiście leczenia nadciśnieniatętniczego ta równowaga jonowa wzakresie różnych jonów i wapnia, ioczywiście potasu i magnezu tojest niezwykle istotne dla uzyskania pewnegoefektu tego regulacyjnego.Natomiast w większości leków hipotensyjnych,o ile dawki tak, o tyletak naprawdę takich mechanizmów, którespowodowałyby, nazwijmy to, uzdrowienie z nadciśnienia,no to sorry, ja niewidziałem.

Dobrze.W takim razie widzę, żenie pojawiają się, kolejne pytaniana czacie.Myślę, że wykład był,bardzo obfity.Temat jest aktualny.Em, była też interaktywna dyskusja,więc, mam nad-- na pewnonie wyczerpaliśmy tematu, ale myślę,że, że takich dyskusji aktualnie potrzeba.Mam nadzieję, że nie wyczerpaliśmyrównież naszych, że tak powiem, gości.Goście mam nadzieję takżesą jeszcze z nami.Natomiast gdyby ktoś chciał powtórzyć,oglądanie tego webinaru, to jestteż taka możliwość, bo webinarbędzie, wkrótce dostępny w zakładce„wideo.Zachęcam również do wypełnienia ankietyw ramach feedbacku na temat tegowebinaru.To pozwala nam przygotowywać materiały,które są bardziej dopasowane do naszejpubliczności.I chciałabym podziękować za,waszą obecność, za uwagę iza, pytania, które pojawiłysię na czacie.I dziękuję w takim razierównież naszemu prelegentowi.Dziękuję bardzo, panie profesorze.Bardzo dziękuję.Cała przyjemność po mojej stronie.Dziękujemy i do zobaczenia.[outro dźwiękowe]