Prezydium NRL chce przywrócenia uczciwych zasad wynagradzania placówek AOS

Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej alarmuje, że nowe zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 85/2025/DSOZ, wprowadzające współczynnik 0,75 w rozliczeniach świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, narusza prawa pacjentów i stwarza zagrożenie dla ochrony praw majątkowych placówek medycznych, które udzielają świadczeń z zakresu AOS. Samorząd lekarski zaapelował do Rzecznika Praw Obywatelskich i Rzecznika Praw Pacjenta o podjęcie działań zmierzających do uchylenia tego zarządzenia. 

Chodzi o zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 85/2025/DSOZ z dnia 27 października 2025 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

Samorząd lekarski wskazuje, że zarządzenie NFZ „nakłada na placówki AOS karę umowną bez żadnej ku temu podstawy prawnej, narzuca placówkom AOS ceny niższe niż wynosi wycena świadczeń danego rodzaju, a do tego w praktyce wymusza na placówkach AOS administracyjne ograniczenie wizyt kontrolnych lub wyznaczanie odległego terminu tych wizyt, co prowadzi do naruszenia praw pacjentów do przejrzystej, obiektywnej i opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Spowoduje także rezygnację lub ograniczenie stosowania przez placówki AOS takich procedur medycznych i metod leczenia, które wymagają następnie wielu wizyt kontrolnych uniemożliwiających uzyskanie przez placówkę AOS mediany świadczeń pierwszorazowych”. 

Współczynnik 0,75 – czym jest? 

W omawianym zarządzeniu wprowadzono współczynnik 0,75 dla rozliczania świadczeń z zakresu AOS, który jest stosowany w przypadku, gdy „w danym kwartale udział procentowy sumy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych jest niższy od poziomu mediany ogólnopolskiej rocznej udziału sumy świadczeń pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych oraz wzrost udziału sumy świadczeń specjalistycznych pierwszorazowych, specjalistycznych świadczeń zabiegowych oznaczonych kodem rozpoczynającym się literą Z i diagnostycznych pakietów onkologicznych w stosunku do wartości tego udziału w analogicznym kwartale poprzedzającego roku kalendarzowego jest niższy niż 3 punkty procentowe”. 

Zastosowanie współczynnika 0,75 powoduje, że za wykonane świadczenia zdrowotne wymienione w zarządzeniu prezesa NFZ placówka AOS otrzyma kwotę wynagrodzenia o 25% niższą niż wartość wyceny danego świadczenia. Samorząd lekarski uważa, że celem zarządzenia nie jest motywowanie placówek AOS do zwiększenia liczby przyjmowanych pacjentów pierwszorazowych, a obniżenie wydatków na finansowanie świadczeń z zakresu AOS poprzez wypłatę placówkom AOS wynagrodzenia poniżej kosztów wyceny danego świadczenia, które docelowo odbije się niekorzystnie na pacjentach tych placówek. 

Jak podkreśla samorząd, „system rozliczania placówek AOS przewidziany w tym zarządzeniu nieuchronnie prowadzi albo do ograniczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, albo do naruszenia prawa placówki AOS do należytego wynagrodzenia za świadczone usługi medyczne, jako elementu konstytucyjnej ochrony praw majątkowych”.

Żadna placówka AOS nie powinna być zmuszana przez publicznego płatnika do wykonywania świadczeń zdrowotnych za odpłatnością niższą niż wynosi wycena danego świadczenia. Kwotę zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec placówki medycznej można pomniejszyć jedynie, gdyby podmiot leczniczy nienależycie wykonywał świadczenia zdrowotne (wówczas NFZ jest uprawniony do naliczania kary umownej i jej potrącenia z wynagrodzenia). Niewątpliwie jednak nieosiągnięcie przez placówkę AOS mediany świadczeń pierwszorazowych nie stanowi nienależytego wykonania świadczeń zdrowotnych i nie narusza kontraktu z NFZ, zatem nie ma żadnego tytułu prawnego, aby NFZ płacił za wykonane świadczenia jedynie 75% ich wyceny 

– czytamy w stanowisku NIL.

Zdaniem samorządu lekarskiego, „Narodowy Fundusz Zdrowia, wprowadzając w AOS współczynnik 0,75 wymusza takie „administrowanie” ruchem pacjentów, które nie jest zgodne z potrzebami zdrowotnymi i pierwszeństwem wskazań medycznych, lecz podyktowane jest głównie koniecznością uchronienia się placówek AOS przed finansowaniem świadczeń poniżej ich wyceny”.

Należy założyć, że aby osiągnąć zakładaną medianę świadczeń pierwszorazowych, czasami placówka AOS będzie zmuszona ograniczać liczbę wizyt kontrolnych lub wyznaczać pacjentom odległe terminy takich wizyt 

– wskazuje NIL.

I podkreśla, że „stosowanie przez NFZ współczynnika 0,75 spowoduje także rezygnację lub ograniczenie stosowania przez placówki AOS takich procedur medycznych i metod leczenia, które wymagają następnie wielu wizyt kontrolnych”.

Konsekwencją wejścia w życie tego zarządzenia będzie kwalifikowanie pacjentów do przyjęć w AOS, tak w zakresie wizyt pierwszorazowych, jak i wizyt kontrolnych, nie według potrzeb zdrowotnych, lecz według schematu pozwalającego utrzymać dotychczasowe finansowanie, bez podlegania współczynnikowi 0,75. Jako przykład takiej sytuacji można wskazać immunoterapię podskórną, w której pacjent wymaga częstych wizyt w poradni (na początku jest to 1 raz w tygodniu, a liczba wizyt w pierwszym roku stosowania terapii to około 18). W takiej sytuacji placówki AOS - żeby uniknąć współczynnika 0,75 - będą odchodziły od stosowania metod leczenia, które wymagają wielu wizyt kontrolnych zaburzających oczekiwaną przez NFZ proporcję pacjentów pierwszorazowych do pacjentów w trakcie leczenia i uniemożliwiających osiągnięcie wymaganej mediany. O przyjęciu pacjenta oraz o liczbie wizyt kontrolnych powinny zawsze decydować wskazania do leczenia wynikające z uwarunkowań medycznych i kolejności zgłoszenia się pacjenta do poradni AOS, a nie konieczność uchronienia się placówki AOS przed narzuconym przez NFZ współczynnikiem 0,75 w razie nieosiągnięcia mediany pacjentów pierwszorazowych 

– czytamy.

Samorząd lekarski interweniuje 

Prezydium NRL zwróciło się do ministra zdrowia z wnioskiem o stwierdzenie nieważności zarządzenia prezesa NFZ. Jednocześnie medycy zaapelowali do Rzecznika Praw Obywatelskich i Rzecznika Praw Pacjenta o podjęcie działań zmierzających do przywrócenia uczciwych zasad wynagradzania placówek AOS.