Choroba wysokościowa – co powinien wiedzieć lekarz?

Choroba wysokościowa (high-altitude illness, HAI), nazywana również chorobą górską,  może w różnym stopniu dotykać 25-50% osób podróżujących w tereny wysokogórskie. Obejmuje ona spektrum 3 zespołów: 

• ostra choroba górska (acute mountain sickness, AMS) – najczęściej występująca postać; rozpowszechnienie AMS może sięgać 25% osób przebywających na wysokości powyżej 2500 m n.p.m. i wzrastać do 40-50% na 3000 m n.p.m., 
• wysokościowy obrzęk płuc (high-altitude pulmonary edema, HAPE) – jest ciężkim (i potencjalnie śmiertelnym) powikłaniem, obarczonym śmiertelnością sięgającą w nieleczonych przypadkach 50%; szacowana częstość występowania HACE na wysokości 4500 m n.p.m wynosi 0,6-6%, 
• wysokościowy obrzęk mózgu (high-altitude cerebral edema, HACE) – najrzadsza i najpoważniejsza postać, niekiedy uznawana za końcowe stadium HAI; HAPE bardzo rzadko rozwija się na wysokościach <4000 m n.p.m., jednak w wyższych partiach gór może dotyczyć 0,5-1% osób.

Choć nie jest możliwe precyzyjne ustalenie wysokości granicznej, powyżej której rozwija się choroba wysokościowa, w większości przypadków pierwsze dolegliwości pojawiają się po przekroczeniu 2500 m n.p.m. Osoby, u których proces aklimatyzacji przebiega powoli, mogą doświadczyć objawów już na 2000 m n.p.m. Mimo iż rozpowszechnienie HAI jest niskie na terenie naszego kraju, popularna obecnie turystyka wysokogórska w takich destynacjach jak Alpy, Kaukaz, Andy czy Himalaje sprawia, że pacjenci z objawami HAI mogą coraz częściej trafiać do polskich szpitali. Lekarze powinni być zatem zaznajomieni z obrazem klinicznym choroby oraz formami jej leczenia i profilaktyki. Co więcej, medycy, którzy osobiście zetkną się z przypadkami choroby wysokogórskiej na szlakach, mają obowiązek udzielenia podstawowej pomocy, niezależnie od swojej dziedziny kierunkowej. 

Patomechanizm choroby wysokościowej

Wraz ze wzrostem wysokości dochodzi do stopniowego obniżania się ciśnienia atmosferycznego i ciśnienia parcjalnego tlenu. Jednocześnie stały wysiłek fizyczny konieczny do pokonywania trasy zwiększa zapotrzebowanie organizmu na tlen. W odpowiedzi na rozwijające się niedotlenienie, uruchamiane są mechanizmy przystosowawcze umożliwiające aklimatyzację do dużych wysokości. Polegają one m.in. na: 

• zwiększeniu częstości oddechów i wentylacji minutowej, 
• aktywacji układu współczulnego,
• wzroście przepływu mózgowego,
• wzmożonej produkcji erytrocytów (po 4-5 dniach). 

Procesy adaptacyjne zachodzą w różnym tempie, co leży u podłoża zróżnicowanej osobniczo podatności na rozwój choroby wysokogórskiej. Zbyt krótki czas aklimatyzacji, zwłaszcza podczas pierwszych 3-5 dni przebywania na dużych wysokościach, uważany jest za główny czynnik ryzyka rozwoju HAI.

Kto jest zagrożony? 

Ze względu na znaczne różnice w indywidualnej szybkości aklimatyzacji, nie jest możliwe przewidzenie, u których osób rozwiną się objawy choroby wysokogórskiej. Co więcej, wystąpienie choroby wysokościowej nie zależy od kondycji fizycznej, wieku czy doświadczenia górskiego. Głównym czynnikiem ryzyka jest zbyt szybkie zdobywanie wysokości (>500-1000 m przewyższenia/dobę), w szczególności po przekroczeniu początkowych 2500-3000 m n.p.m. Osoby, które wcześniej przebywały w górach wysokich i doświadczyły objawów HAI, mają większe ryzyko rozwinięcia choroby podczas kolejnych wypraw. Również schorzenia przewlekłe układu oddechowego i sercowo-naczyniowego (m.in.: POChP, obturacyjny bezdech senny, arytmie, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie płucne, niewydolność serca) obniżają zdolność adaptacji i zwiększają podatność na zachorowanie.    

Jakie objawy powinny wzbudzić nasz niepokój? 

Chorobę górską należy podejrzewać u wszystkich osób przebywających na dużych wysokościach lub powracających z wędrówki, zgłaszających nowe, nietypowe objawy. 

Ostra choroba górska (AMS) rozwija się najczęściej w ciągu pierwszych kilku-kilkunastu (4-24) godzin od przekroczenia granicznej wysokości lub po pierwszej nocy spędzonej w górach. Dominującym (i niemal stałym) objawem jest ból głowy, któremu mogą towarzyszyć: 

• utrata apetytu, 
• nudności (rzadziej wymioty), 
• zawroty głowy, 
• uczucie silnego zmęczenia, 
• zaburzenia snu.

Dolegliwości należy różnicować z takimi stanami jak: odwodnienie i hiponatremia, migrena, skutki działania alkoholu, zatrucie tlenkiem węgla (prawdopodobna przyczyna u osób używających palnika gazowego wewnątrz namiotu!). Jeśli osoba nie kontynuuje wędrówki w górę, objawy zwykle cofają się samoistnie w ciągu 12-24 godzin. 

Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE) może towarzyszyć ostrej chorobie górskiej lub rozwijać się jako izolowane schorzenie. Objawy pojawiają się w ciągu 2-4 dni od przekroczenia krytycznej dla danej osoby różnicy wysokości i początkowo obejmują: 

• duszność wysiłkową, 
• tachypnoe, 
• kaszel, 
• ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, 
• obniżenie wydolności fizycznej. 

Jeśli odpowiednio szybko nie zostanie wdrożone skuteczne postępowanie, HAPE ulega progresji do niewydolności oddechowej z dusznością spoczynkową, sinicą, odkrztuszaniem pienistej i/lub krwistej wydzieliny oraz często zaburzeniami świadomości. Pulsoksymetria wykazuje saturację o >10 punktów procentowych niższą niż u zdrowych osób przebywających na tej samej wysokości (typowo wartości SpO₂ w HAPE wynoszą 40-70%). W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę takie stany jak zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna czy zapalenie płuc.

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE) jest rzadkim, lecz najpoważniejszym powikłaniem HAI, rozwijającym się w następstwie głębokiej hipoksemii. W obrazie klinicznym dominują objawy neurologiczne, takie jak:

• zaburzenia równowagi, 
• ataksja, 
• zaburzenia stanu świadomości i przytomności (np. splątanie, pobudzenie i agresja, majaczenie, senność, stupor). 

Pierwsze symptomy HACE niemal zawsze poprzedzone są objawami AMS i/lub HAPE. Bez sprowadzenia chorego w dół i wdrożenia odpowiedniego postępowania, HACE w ciągu 12-24 godzin doprowadza do śpiączki. 

Doraźne postępowanie  

Podstawową zasadą postępowania jest usunięcie przyczyny choroby, a zatem jak najszybsze zejście niżej. Poprawa stanu chorego może nastąpić już po przemieszczeniu >500 m w dół. Ustąpienie objawów po sprowadzeniu w niskie partie gór jednocześnie zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania choroby wysokogórskiej.

Jeżeli ze względu na zły stan ogólny chorego lub niekorzystne warunki pogodowe natychmiastowe zejście w dół nie jest możliwe, w leczeniu należy zastosować tlenoterapię i/lub użyć przenośnego worka hiperbarycznego. Dostępność tych metod w górach jest jednak niska i zwykle ograniczona do dużych ekspedycji lub schronisk w popularnych ośrodkach (np. Mont Blanc). Suplementacja tlenu i terapia hiperbaryczna mogą przejściowo poprawić stan chorego, jednak powinny być traktowane wyłącznie jako metody tymczasowe, w oczekiwaniu na transport lub warunki pozwalające na zejście na dół. W doraźnym leczeniu farmakologicznym wysokościowego obrzęku płuc, zastosowanie znalazła nifedypina (w dawce 30 mg co 12 h). W razie podejrzenia obrzęku mózgu należy niezwłocznie podać deksametazon w dawce 8 mg, a następnie 4 mg co 6 godzin. 

W łagodnych przypadkach AMS dozwolone jest pozostanie na tej samej wysokości i odpoczynek. Objawy powinny ustąpić w ciągu 12-24 godzin i mogą być łagodzone przez  leki przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen) i przeciwwymiotne (np. ondansetron) samodzielnie dawkowane przez chorego. 

Niezależnie od stopnia nasilenia dolegliwości, turysta, który rozpoznał u siebie symptomy AMS, pod żadnym pozorem nie powinien kontynuować wędrówki w górę na nocleg. W razie nieustępowania lub nasilenia dolegliwości >24-48 godzin, konieczne jest szybkie zejście 500-1000 m w dół. Jeśli jest ono niemożliwe, należy wdrożyć farmakoterapię acetazolamidem (w dawce leczniczej 250 mg 2 razy na dobę) oraz deksametazonem (w dawce 4 mg co 6 godzin), a jeśli jest dostępny – suplementować tlen. 

Czy można zapobiegać chorobie wysokościowej? 

Jak już wspomniano, dobre przygotowanie fizyczne czy doświadczenie górskie nie chronią przed rozwojem choroby wysokogórskiej. Jednak prawdopodobnie wielu przypadkom HAI można by było zapobiec pod warunkiem zastosowania odpowiedniej aklimatyzacji. Ze względu na konieczność aktywacji mechanizmów kompensacyjnych, które rozwijają się w ciągu pierwszych 3-5 dni wędrówki, proces adaptacji do warunków wysokogórskich wymaga przede wszystkim czasu. 

Aby zminimalizować ryzyko choroby wysokogórskiej na wysokościach powyżej 3000 m n.p.m., należy przestrzegać następujących zasad:

• zdobywać wysokość stopniowo, 
• unikać transportu bezpośrednio na wysokość >2500-3000 m n.p.m. (np. kolejką górską), 
• powyżej 2500-3000 m n.p.m. nie przekraczać różnicy wysokości 300 m między kolejnymi noclegami (zgodnie z zasadą “wspinaj się wysoko, śpij nisko” – nawet jeśli zostało pokonane przewyższenie >300 m, na nocleg należy powrócić do niżej położonego obozu),
• po każdym 1000 m zdobytej stopniowo wysokości przeznaczyć jeden dzień na odpoczynek,
• unikać spożywania alkoholu podczas pierwszych 48 godzin przebywania na dużej wysokości,
• wyjątkowo, jeśli plan wyprawy nie pozwala uniknąć szybkiego przekraczania wysokości (np. wysoko położone lotnisko) – można rozważyć profilaktyczne użycie acetazolamidu w dawce 125 mg 2 razy na dobę, rozpoczynając 24 godziny przed wędrówką – lek przyspiesza adaptację organizmu do hipoksji panującej w górach, dzięki czemu pozwala skrócić czas aklimatyzacji z 2-3 do 1 dnia oraz zmniejsza częstość występowania ostrej choroby górskiej; profilaktykę powinno się kontynuować przez pierwszych kilka dni przebywania na dużych wysokościach. 

Osoby regularnie spożywające kawę nie powinny zaprzestawać jej picia przed lub w trakcie wyprawy, aby nie pomylić objawów nagłego odstawienia kofeiny z chorobą wysokogórską! 

Co spakować do apteczki przed wyprawą górską? 

Leki zalecane przed wyprawą w góry wysokie, przeznaczone do profilaktyki lub leczenia choroby wysokościowej, wymieniono w tabeli: 

W apteczce podróżnej powinny również znaleźć się standardowo leki przeciwbólowe (paracetamol, ibuprofen, tramadol), przeciwwymiotne (ondansetron), przeciwbiegunkowe (loperamid) oraz preparaty przyjmowane przewlekle.