Enalapril Vitabalans

• Leczenie nadciśnienia.

• Leczenie objawowej niewydolności serca.

• Zapobieganie objawowej niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory

(frakcja wyrzutowa < 35%),

Dawkowanie

Dawka powinna być ustalana indywidualnie zgodnie z profilem pacjenta i reakcją ciśnienia krwi.

Nadciśnienie

Dawka początkowa wynosi 5 – 20 mg (maksimum) w zależności od stopnia nadciśnienia i stanu klinicznego pacjenta (patrz poniżej). Enalapryl przyjmuje się raz na dobę. W łagodnym nadciśnieniu zalecana dawka początkowa wynosi 5 – 10 mg. U pacjentów z wysoką aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. w przebiegu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, przy niedoborze soli w organizmie i/lub zmniejszeniu objętości krwi krążącej, w niewydolności serca lub w przebiegu ciężkiego nadciśnienia), może wystąpić nadmierny spadek ciśnienia krwi po zastosowaniu dawki początkowej. U tych pacjentów zaleca się dawkę początkową 5 mg lub niższą, a początek leczenia powinien odbywać się pod nadzorem lekarskim.

Wcześniejsze leczenie dużymi dawkami leków moczopędnych może spowodować zmniejszenie objętości krwi krążącej i ryzyko hipotensji w chwili rozpoczęcia leczenia enalaprylem. U tych pacjentów zaleca się zastosowanie dawki początkowej wynoszącej 5 mg lub niższej. Jeżeli jest to możliwe, leki moczopędne powinny być odstawione na 2-3 dni przed rozpoczęciem leczenia enalaprylem. Należy monitorować czynność nerek i stężenie potasu w surowicy.

Dawka podtrzymująca wynosi zazwyczaj 20 mg na dobę a maksymalna dawka podtrzymująca 40 mg na dobę.

Niewydolność serca / bezobjawowa dysfunkcja lewej komory

W leczeniu objawowej niewydolności serca, enalapryl jest stosowany w połączeniu z lekami moczopędnymi oraz, jeżeli jest to konieczne, z glikozydami naparstnicy lub beta-blokerami. Dawka początkowa preparatu Enalapril Vitabalans u pacjentów z objawową niewydolnością serca lub bezobjawową dysfunkcją lewej komory wynosi 2,5 mg i powinna być podawana pod ścisłym nadzorem lekarskim, aby określić początkowy wpływ na ciśnienie krwi. Jeżeli u pacjentów z niewydolnością serca rozpoczęcie leczenia preparatem Enalapril Vitabalans nie wywołuje objawowej hipotensji, lub, gdy została ona pomyślnie wyleczona, dawka powinna być stopniowo zwiększana do dawki podtrzymującej, która wynosi zazwyczaj 20 mg jednej dawce lub w dwóch dawkach podzielonych, zależnie od tolerancji leczenia przez pacjenta. Zaleca się, aby zwiększanie dawki przeprowadzać w ciągu 2 do 4 tygodni. Maksymalna dawka wynosi 40 mg na dobę, podawana w dwóch dawkach podzielonych.

Sugerowany tryb zwiększania dawki enalaprylu u pacjentów z niewydolnością serca / bezobjawową dysfunkcją lewej komory:

Chwilowo nie wspieramy wyświetlania tabel w opisach leków. Więcej informacji znajdziesz w Charakterystyce Produktu Leczniczego dostępnej pod tym linkiem.

* zaleca się specjalne środki ostrożności przy stosowaniu leku przez pacjentów z upośledzoną czynnością nerek lub przyjmujących leki moczopędne.

Należy uważnie monitorować ciśnienie krwi i czynność nerek, zarówno przed rozpoczęciem jak i po rozpoczęciu leczenia enalaprylem, ponieważ istnieją doniesienia o wystąpieniu hipotensji i (rzadziej) wynikającej z tego niewydolności nerek. U pacjentów leczonych lekami moczopędnymi, ich dawka powinna zostać zredukowana, jeżeli jest to możliwe, przed włączeniem leczenia enalaprylem.

Pojawienie się hipotensji po zastosowaniu dawki początkowej nie oznacza, że hipotensja wystąpi w trakcie leczenia przewlekłego enalaprylem i nie wyklucza dalszego stosowania leku. Należy kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.

Dawkowanie w niewydolności nerek

Na ogół, przerwy pomiędzy dawkami enalaprylu powinny być przedłużone i/lub dawka powinna być zredukowana.

Chwilowo nie wspieramy wyświetlania tabel w opisach leków. Więcej informacji znajdziesz w Charakterystyce Produktu Leczniczego dostępnej pod tym linkiem.

* Patrz - Pacjenci poddawani hemodializie. Enalaprylat jest usuwany podczas dializy. Dawkowanie w tych dniach, kiedy nie jest wykonywana dializa, należy dostosować do wartości ciśnienia tętniczego.

Stosowanie u osób starszych

U pacjentów w starszym wieku dawka powinna być dostosowana do czynności nerek (patrz - Niewydolność nerek).

Dzieci i młodzież

Doświadczenia uzyskane w badaniach klinicznych dotyczące stosowania enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem są ograniczone. W przypadku pacjentów, którzy mogą połykać tabletki, dawka powinna być ustalana indywidualnie zgodnie z profilem pacjenta i wartością ciśnienia krwi. Zalecana dawka początkowa wynosi 2,5 mg dla dzieci o wadze od 20 do <50 kg, oraz 5 mg dla dzieci o wadze > 50 kg.

Enalapryl podaje się raz na dobę. Dawka powinna być dostosowana do potrzeb pacjenta i wynosi maksimum 20 mg na dobę u pacjentów o wadze od 20 do <50 kg, oraz 40 mg na dobę u pacjentów o wadze > 50 kg.

Nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków oraz u dzieci z filtracją kłębuszkową < 30 ml / min / 1,73 m ², ponieważ nie ma na ten temat dostępnych danych.

Sposób podawania

Sposób podania: podanie doustne.

Pokarm nie wpływa na absorpcję enalaprylu.

Każda tabletka zawiera 20 mg enalaprylu maleinianu.

Leki zwiększające ryzyko obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane, ponieważ zwiększa ryzyko obrzęku naczynioruchowego.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego.

Leki moczopędne oszczędzające potas suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas

Inhibitory ACE łagodzą utratę potasu wywołaną lekami moczopędnymi. Mimo że stężenie potasu w surowicy zazwyczaj utrzymuje się w granicach normy, u niektórych pacjentów leczonych enalaprylem może wystąpić hiperkaliemia. Leki moczopędne oszczędzające potas (np. spironolakton, triamteren lub amiloryd), suplementy potasu lub substytuty soli zawierające potas mogą prowadzić do istotnego zwiększenia stężenia potasu w surowicy. Należy również zachować ostrożność podając enalapryl jednocześnie z innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, takimi jak trimetoprym i ko-trimoksazol (trimetoprym z sulfametoksazolem), ponieważ wiadomo, że trimetoprym działa jak lek moczopędny oszczędzający potas, taki jak amiloryd. Z tego względu, leczenie skojarzone enalaprylem i wymienionymi wyżej lekami nie jest zalecane. Jeśli jednoczesne stosowanie tych leków jest wskazane, należy je podawać z zachowaniem ostrożności i często kontrolować stężenie potasu w surowicy.

Cyklosporyna

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i cyklosporyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.

Heparyna

Podczas jednoczesnego stosowania inhibitorów ACE i heparyny może wystąpić hiperkaliemia. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy.

Leki moczopędne (tiazydy lub diuretyki pętlowe)

Wcześniejsze leczenie za pomocą wysokich dawek leków moczopędnych może spowodować zmniejszenie objętości krwi krążącej i ryzyko hipotensji w momencie rozpoczęcia leczenia enalaprylem. Ryzyko hipotensji może zostać zmniejszone przez odstawienie leku moczopędnego, przez zwiększenie objętości lub spożywanie soli lub przez rozpoczęcie leczenia od niskich dawek enalaprylu.

Inne środki przeciwnadciśnieniowe

Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilać hipotensyjne działanie enalaprylu. Stosowanie enalaprylu razem z nitrogliceryną, innymi nitratami lub innymi lekami rozkurczającymi naczynia, może nasilać działanie obniżające ciśnienie krwi.

Lit

Istnieją doniesienia o wystąpieniu odwracalnego wzrostu stężenia litu w surowicy i nasilenia jego toksycznego działania w trakcie jednoczesnego stosowania litu z inhibitorami ACE. Jednoczesne leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może spowodować dalszy wzrost stężenia litu i podwyższyć ryzyko zatrucia litem podczas stosowania inhibitorów ACE. Stosowanie enalaprylu z litem nie jest zalecane, ale jeżeli skojarzenie takie jest konieczne, należy prowadzić uważne monitorowanie stężenia litu w surowicy.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne / leki antypsychotyczne / środki znieczulające / leki narkotyczne

Skojarzone stosowanie niektórych środków znieczulających, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków antypsychotycznych z inhibitorami ACE może prowadzić do nasilenia działania obniżającego ciśnienie krwi.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

Przewlekłe podawanie NLPZ może zmniejszać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE.

NLPZ (w tym inhibitory COX_2) i inhibitory ACE dodatkowo wpływają na wzrost stężenia potasu w surowicy i mogą prowadzić do pogorszenia czynności nerek. Działanie to jest zazwyczaj odwracalne. W rzadkich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek, zwłaszcza u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, np. u osób starszych lub odwodnionych, w tym stosujących leki moczopędne. Pacjentów należy odpowiednio nawadniać oraz kontrolować czynność nerek po rozpoczęciu terapii skojarzonej oraz systematycznie podczas jej trwania.

Złoto

U chorych leczonych inhibitorami ACE w tym również enalaprylem po dożylnym podaniu preparatów złota, (aurotiojabłczanu sodu) obserwowano niekiedy odczyny przypominające reakcję na nitraty (objawy takie jak: zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty i hipotensja).

Leki sympatykomimetyczne

Leki sympatykomimetyczne mogą zmniejszać działanie przeciwnadciśnieniowe inhibitorów ACE.

Leki przeciwcukrzycowe

Badania epidemiologiczne sugerują, że skojarzone podawanie inhibitorów ACE i leków przeciwcukrzycowych (insulin, doustnych leków obniżających poziom glukozy) może nasilić działanie obniżające poziom glukozy we krwi z ryzykiem hipoglikemii. Zjawisko to występuje częściej w trakcie pierwszych tygodni leczenia skojarzonego oraz u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek.

Alkohol

Alkohol nasila hipotensyjne działanie inhibitorów ACE.

Kwas acetylosalicylowy, leki trombolityczne i beta blokery

Enalapryl może być bezpiecznie stosowany z kwasem acetylosalicylowym (podawanym w dawkach stosowanych w kardiologii), lekami trombolitycznymi i beta blokerami.

Allopurynol, leki immunosupresyjne i prokainamid

Jednoczesne stosowanie tych leków z inhibitorami ACE zwiększa ryzyko wystąpienia leukopenii.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) (ang. Renin-Angiotensin-Aldosterone-system, RAAS)

Dane badania klinicznego wykazały, że podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) w wyniku jednoczesnego zastosowania inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu jest związana z większą częstością występowania zdarzeń niepożądanych, takich jak: niedociśnienie, hiperkaliemia oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostra niewydolność nerek) w porównaniu z zastosowaniem leku z grupy antagonistów układu RAA w monoterapii.

• Nadwrażliwość na substancję czynna lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w

  punkcie 6.1 lub na inny inhibitor ACE.

• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, związany z uprzednio stosowanym inhibitorem ACE.

• Dziedziczny lub idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy.

• Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem z walsartanem. Nie rozpoczynać leczenia enalaprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem (patrz także i 4.5).

• Drugi i trzeci trymestr ciąży.

• Jednoczesne stosowanie produktu leczniczego Enalapril Vitabalans z produktami zawierającymi aliskiren jest przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą lub zaburzeniem czynności nerek (współczynnik filtracji kłębuszkowej, GFR<60 ml/min/1,73 m ² ).

Częstość występowania działań niepożądanych sklasyfikowano w następujący sposób:

• Bardzo często (≥ 1/10),

• Często (≥ 1/100, < 1/10),

• Niezbyt często (≥ 1/1 000, < 1/100),

• Rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1 000),

• Bardzo rzadko (< 1/10 000),

• Nie znane (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych)

Doniesienia o działaniach niepożądanych występujących podczas stosowania enalaprylu obejmują: Zaburzenia krwi i układu chłonnego: niezbyt często: niedokrwistość (w tym niedokrwistość aplastyczna i hemolityczna) rzadko: neutropenia, obniżenie stężenia hemoglobiny, obniżenie hematokrytu, trombocytopenia, agranulocytoza, depresja szpiku kostnego, pancytopenia, limfadenopatia, choroby autoimmunologiczne

Zaburzenia endokrynologiczne:

Nie znana: zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego

Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: niezbyt często: hipoglikemia

Zaburzenia psychiczne: często: depresja niezbyt często: dezorientacja, bezsenność, niepokój rzadko: koszmary senne, zaburzenia snu

Zaburzenia układu nerwowego: często: bóle głowy niezbyt często: senność, parestezje, zawroty głowy

Zaburzenia oka: bardzo często: nieostre widzenie

Zaburzenia serca: często: bóle w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca, dusznica bolesna, tachykardia niezbyt często: kołatanie serca, zawał mięśnia sercowego*

Zaburzenia

naczyniowe: bardzo często: zawroty głowy często: hipotensja (włącznie z hipotensją ortostatyczną), omdlenie niezbyt często: hipotensja ortostatyczna, incydent naczyniowo- mózgowy *, prawdopodobnie wtórny do znacznej hipotensji u pacjentów wysokiego ryzyka rzadko: zespół Raynauda

Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: bardzo często: kaszel często: duszność niezbyt często: wyciek z nosa, ból gardła, chrypka, skurcz oskrzeli / astma rzadko: nacieki w płucach, nieżyt nosa, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych / eozynofilowe zapalenie płuc

Zaburzenia żołądka i jelit: bardzo często: nudności często: biegunka, bóle brzucha, zmiany w odczuwaniu smaku niezbyt często: niedrożność jelit, zapalenie trzustki, wymioty, niestrawność, zatwardzenie, anoreksja, podrażnienie żołądka, suchość w jamie ustnej, wrzód trawienny rzadko: zapalenie jamy ustnej / owrzodzenia aftowe, zapalenie języka bardzo rzadko: obrzęk naczynioruchowy jelit

Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: rzadko: niewydolność wątroby, zapalenie wątroby – miąższowe lub cholestatyczne, martwica wątroby, zastój żółci (włącznie z żółtaczką)

Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: często: wysypka, nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy: opisywano obrzęk naczynioruchowy twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani niezbyt często: nadmierne pocenie się, świąd, pokrzywka, łysienie rzadko: rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skóry, toksyczna martwica naskórka, pęcherzyca, rumień

Opisano zespół, który może obejmować niektóre lub wszystkie z następujących objawów: gorączka, zapalenie błon surowiczych, zapalenie naczyń, ból i/lub zapalenie mięśni, ból i/lub zapalenie stawów, dodatni wynik badania w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych, podwyższony wynik OB, eozynofilia i leukocytoza. Może wystąpić wysypka, nadwrażliwość na światło lub inne objawy skórne.

Zaburzenia nerek i dróg moczowych: niezbyt często: zaburzenia czynności nerek, niewydolność nerek, białkomocz rzadko: skąpomocz

Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: niezbyt często: impotencja rzadko: ginekomastia

Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: bardzo często: osłabienie często: zmęczenie niezbyt często: kurcze mięśni, uderzenia gorąca, szumy w uszne, złe samopoczucie, gorączka

Badania diagnostyczne: często: hiperkaliemia, podwyższenie stężenia kreatyniny w surowicy niezbyt często: podwyższenie stężenia mocznika we krwi, hiponatremia rzadko: podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, podwyższenie stężenia bilirubiny w surowicy.

* W badaniach klinicznych częstość występowania była porównywalna w grupach placebo i grupach kontrolnych leczonych substancją aktywną.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departament Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C PL-02 222 Warszawa

Tel.: + 48 22 49 21 301

Faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE podczas pierwszego trymestru nie jest zalecane. Stosowanie inhibitorów ACE podczas drugiego i trzeciego trymestru jest przeciwwskazane.

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka działania teratogennego po ekspozycji na inhibitory ACE w trakcie pierwszego trymestru ciąży nie są jednoznaczne, ale nie można wykluczyć niewielkiego wzrostu ryzyka. W przypadku, gdy ciąża jest planowana, należy zastosować inne leki przeciwnadciśnieniowe, które są bezpieczne w czasie ciąży, o ile kontynuowanie terapii inhibitorami ACE nie zostało uznane za niezbędne. Po potwierdzeniu ciąży, stosowanie inhibitorów ACE należy niezwłocznie przerwać i rozpocząć inne leczenie, jeżeli jest to konieczne.

Wiadomo, że u ludzi, ekspozycja na inhibitory ACE w trakcie drugiego i trzeciego trymestru wywiera toksyczny wpływ na płód (obniżenie czynności nerek, małowodzie, opóźnienie kostnienia czaszki) i na noworodka (niewydolność nerek, hipotensja, hiperkaliemia),. Małowodzie, prawdopodobnie występuje w wyniku spadku czynności nerek płodu, może spowodować przykurcze kończyn, deformacje twarzoczaszki i hipoplastyczny rozwój płuc.

W przypadku narażenia płodu na inhibitory ACE w drugim trymestrze ciąży, zalecane jest przeprowadzenie ultrasonograficznego badania czynności nerek i czaszki. Dzieci, których matki przyjmowały inhibitory ACE powinny być uważnie obserwowane w kierunku hipotensji.

Karmienie piersią

Ograniczone dane farmakokinetyczne wskazują na bardzo małe stężenie w mleku matki. Mimo że stężenie to nie jest klinicznie istotne, nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Enalapril Vitabalans podczas karmienia piersią wcześniaków i noworodków przez kilka pierwszych tygodni po porodzie, z powodu potencjalnego ryzyka oddziaływania na układ sercowo-naczyniowy i nerki oraz z powodu braku wystarczającego doświadczenia klinicznego. W przypadku starszych niemowląt można rozważyć stosowanie produktu leczniczego Enalapril Vitabalans przez kobiety karmiące piersią, jeśli leczenie jest konieczne dla matki, a dziecko obserwowane jest ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych.

Dane dotyczące przedawkowania enalaprylu u ludzi są ograniczone. Najbardziej charakterystycznym objawem przedawkowania opisanym do chwili obecnej jest ciężka hipotensja, rozpoczynająca się po około sześciu godzinach po zażyciu tabletek, której towarzyszy zablokowanie układu renina-angiotensyna i zamroczenie. Objawy związane z przedawkowaniem inhibitorów ACE mogą obejmować wstrząs krążeniowy, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek, hiperwentylację, tachykardię, kołatanie serca, bradykardię, zawroty głowy, niepokój i kaszel. Stężenie enalaprylatu w surowicy po zażyciu 300 mg i 440 mg enalaprylu było odpowiednio 100- i 200-krotnie wyższe niż po zastosowaniu dawek terapeutycznych.

Zalecanym sposobem leczenia przedawkowania jest wlew dożylny roztworu soli fizjologicznej. W razie wystąpienia hipotensji, pacjenta należy ułożyć w pozycji przeciwwstrząsowej. Można również rozważyć wlew angiotensyny II i/lub dożylne podania katecholamin, jeżeli leki te są dostępne. Jeżeli zażycie leku nastąpiło niedawno, należy podjąć działania mające na celu usunięcie maleinianu enalaprylu z przewodu pokarmowego (np. wywołanie wymiotów, płukanie żołądka, podanie substancji absorbujących i siarczanu sodu). Enalaprylat można usunąć z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. W bradykardii opornej na leczenie wskazana jest czasowa stymulacja serca. Należy stale śledzić oznaki życiowe, stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy.

Tabletki.

Tabletki są jasnopomarańczowe, okrągłe, płaskie, posiadają nacięcie z jednej strony tabletki. Średnica wynosi 8 mm.

Tabletkę można podzielić na równe dawki.

Grupa farmakoterapeutyczna: Inhibitory konwertazy angiotensyny, produkty proste. Kod ATC: C09A A02.

Enalapril Vitabalans jest solą maleinianową enalaprylu, pochodną dwóch aminokwasów, L-alaniny i L-proliny. Konwertaza angiotensyny (ACE) jest peptydylo-dipeptydazą, która katalizuje konwersję angiotensyny I do substancji presyjnej, angiotensyny II. Po absorpcji, enalapryl jest hydrolizowany do enalaprylatu, który hamuje ACE. Zahamowanie ACE prowadzi do obniżenia stężenia angiotensyny II w osoczu, co powoduje zwiększenie aktywności reninowej osocza (w wyniku zahamowania ujemnego sprzężenia zwrotnego uwalniania reniny) i zmniejszenie wydzielania aldosteronu.

ACE jest identyczna z kininazą II. Dlatego enalaprylat może również blokować rozkład bradykininy, peptydu o silnym działaniu wazodepresyjnym. Jednak rola, jaką odgrywa to w działaniu terapeutycznym preparatu Enalapril Vitabalans pozostaje do wyjaśnienia.

Mechanizm działania

Chociaż uważa się, że mechanizm obniżania ciśnienia krwi przez enalapryl polega głównie na supresji układu renina-angiotensyna-aldosteron, jednak enalapryl działa przeciwnadciśnieniowo nawet u pacjentów z nadciśnieniem przebiegającym z niskim poziomem reniny.

Działanie farmakodynamiczne

Podawanie enalaprylu pacjentom z nadciśnieniem prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi zarówno w pozycji leżącej i jak i w pozycji stojącej, bez znaczącego przyspieszenia akcji serca.

Objawowa hipotensja związana z pozycją ciała zdarza się rzadko. U niektórych pacjentów pełny efekt hipotensyjny może wymagać kilku tygodni terapii. Nagłe odstawienie enalaprylu nie wiąże się z gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi.

Skuteczne zahamowanie ACE pojawia się zazwyczaj po 2 do 4 godzinach po doustnym podaniu pojedynczej dawki enalaprylu. Pojawienie się działania przeciwnadciśnieniowego obserwuje się zazwyczaj po upływie jednej godziny, a maksymalny efekt osiągany jest po 4 do 6 godzinach po podaniu leku. Czas działania jest zależny od dawki. Jednak, w przypadku dawek zalecanych wykazano, że działanie przeciwnadciśnieniowe i hemodynamiczne utrzymuje się przez co najmniej 24 godziny.

W badaniach hemodynamiki u pacjentów z nadciśnieniem samoistnym, zmniejszeniu ciśnienia krwi towarzyszył spadek oporu tętnic obwodowych, wzrost pojemności minutowej serca oraz niewielka zmiana lub brak zmiany częstości akcji serca. Po podaniu enalaprylu następował wzrost przepływu nerkowego krwi, a filtracja kłębuszkowa pozostawała na niezmienionym poziomie. Nie stwierdzono zatrzymywania sodu lub wody. Jednak u pacjentów z niskim współczynnikiem filtracji kłębuszkowej przed leczeniem, współczynnik ten zazwyczaj wzrastał.

Krótkoterminowe badania kliniczne u pacjentów z chorobą nerek (z cukrzycą i bez cukrzycy), po podaniu enalaprylu obserwowano zmniejszenie albuminurii, wydalania IgG z moczem i białkomoczu. Po jednoczesnym podaniu z diuretykami tiazydowymi, działanie enalaprylu polegające na obniżaniu ciśnienia krwi jest co najmniej działaniem addycyjnym. Enalapryl może zmniejszać hipokaliemię wywołaną tiazydami lub jej zapobiegać.

U pacjentów z niewydolnością serca leczonych glikozydami naparstnicy i lekami moczopędnymi, podanie doustne lub dożylne enalaprylu powodowało spadek oporu obwodowego i ciśnienia krwi. Pojemność minutowa serca wzrosła, natomiast częstość akcji serca (zazwyczaj podwyższona u pacjentów z niewydolnością serca) uległa zmniejszeniu. Obniżało się również ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych. Tolerancja wysiłku fizycznego i stopień niewydolności serca, mierzony zgodnie z kryteriami New York Heart Association, uległy poprawie. Efekty te utrzymywały się podczas terapii przewlekłej. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością serca, enalapryl opóźniał postępującą rozstrzeń / powiększenie i niewydolność serca, czego dowodem jest zredukowana objętość końcoworozkurczowa i końcowoskurczowa lewej komory i poprawa frakcji wyrzutowej.

Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

Wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne prowadzone na zasadzie podwójnie ślepej próby, kontrolowane placebo (SOLVD Prevention) obejmowało populację z bezobjawową dysfunkcją lewej komory (LVEF<35%). Randomizowano 4228 pacjentów do grup otrzymujących placebo (n=2117) lub enalapryl (n=2111). W grupie otrzymującej placebo, u 818 pacjentów wystąpiła niewydolność serca lub zgon (38,6%) w porównaniu z 630 pacjentami w grupie otrzymującej enalapryl (29,8%) (zmniejszenie ryzyka o 29%; 95% CI; 21 - 36%; p<0,001). 518 pacjentów w grupie otrzymującej placebo (24,5%) i 434 pacjentów w grupie otrzymującej enalapryl (20,6%) zmarło lub było hospitalizowanych z powodu wystąpienia nowej lub pogorszenia istniejącej niewydolności serca (redukcja ryzyka o 20%; 95% CI; 9 - 30%; p<0,001).

Wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne prowadzone na zasadzie podwójnie ślepej próby, kontrolowane placebo (SOLVD Treatment) obejmowało populację z objawową zastoinową niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową (frakcja wyrzutowa <35%). 2569 pacjentów otrzymujących rutynowe leczenie niewydolności serca zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej placebo (n=1284) lub do grupy otrzymującej enalapryl (n=1285). W grupie otrzymującej placebo wystąpiło 510 zgonów (39,7%) a w grupie otrzymującej enalapryl wystąpiły 452 zgony (35,2%) (zmniejszenie ryzyka o 16%; 95% CI, 5 - 26%; p=0,0036). W grupie otrzymującej placebo wystąpiło 461 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w porównaniu do grupy otrzymującej enalapryl, w której obserwowano 399 zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (redukcja ryzyka o 18%, 95% CI, 6 - 28%, p<0,002), głównie z powodu zmniejszenia liczby zgonów spowodowanych postępującą niewydolności serca (251 w grupie otrzymującej placebo w porównaniu z 209 w grupie otrzymującej enalapryl, redukcja ryzyka o 22%, 95% CI, 6 - 35%).

Mniej pacjentów zmarło lub było hospitalizowanych z powodu pogorszenia niewydolności serca (736 w grupie otrzymującej placebo i 613 w grupie otrzymującej enalapryl, redukcja ryzyka 26%; 95% CI, 18 - 34%; p<0,0001). Ogółem badanie SOLVD wykazało, że u pacjentów z dysfunkcją lewej komory, enalapryl zmniejszał ryzyko zawału mięśnia sercowego o 23% (95% CI, 11 – 34%; p<0,001) oraz zmniejszał ryzyko hospitalizacji z powodu niestabilnej dusznicy bolesnej o 20% (95% CI, 9 – 29%; p<0,001).

Dwa duże randomizowane, kontrolowane badania kliniczne ONTARGET (ang. ONgoing Telmistartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (ang. The Veterans Affairs Nefropathy in Diabetes) badały jednoczesne zastosowanie inhibitora ACE z antagonistami receptora angiotensyny II.

Badanie ONTARGET było przeprowadzone z udziałem pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobami naczyń mózgowych w wywiadzie lub cukrzycą typu 2 z towarzyszącymi, udowodnionymi uszkodzeniami narządów docelowych. Badanie VA NEPHRON-D było przeprowadzone z udziałem pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz z nefropatią cukrzycową.

Badania te wykazały brak istotnego korzystnego wpływu na parametry nerkowe i (lub) wyniki w zakresie chorobowości oraz śmiertelności sercowo-naczyniowej, podczas gdy zaobserwowano zwiększone ryzyko hiperkaliemii, ostrego uszkodzenia nerek i (lub) niedociśnienia, w porównaniu z monoterapią. Ze względu na podobieństwa w zakresie właściwości farmakodynamicznych tych leków, przytoczone wyniki również mają znaczenie w przypadku innych inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.

Dlatego też u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.

Badanie ALTITUDE (ang. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) było zaprojektowane w celu zbadania korzyści z dodania aliskirenu do standardowego leczenia inhibitorem ACE lub antagonistą receptora angiotensyny II u pacjentów z cukrzycą typu 2 i przewlekłą chorobą nerek oraz/lub z chorobą układu sercowo-naczyniowego. Badanie zostało przedwcześnie przerwane z powodu zwiększonego ryzyka działań niepożądanych. Zgony sercowo-naczyniowe i udary mózgu występowały częściej w grupie otrzymującej aliskiren w odniesieniu do grupy placebo. W grupie otrzymującej aliskiren odnotowano również częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych, w tym ciężkich zdarzeń niepożądanych (hiperkaliemia, niedociśnienie i niewydolność nerek) względem grupy placebo.

Dzieci i młodzież

Dane dotyczące stosowania enalaprylu u dzieci w wieku powyżej 6 lat z nadciśnieniem są ograniczone. Badaniem klinicznym objęto 110 dzieci z nadciśnieniem w wieku od 6 do 16 lat o wadze ciała ≥20 kg i filtracji kłębuszkowej >30 ml/min./1,73 m ². Pacjenci, którzy ważyli <50 kg otrzymywali 0,625, 2,5 lub 20 mg enalaprylu na dobę, a pacjenci, o wadze ≥50 kg otrzymywali 1,25, 5 lub 40 mg enalaprylu na dobę. Podawanie enalaprylu raz na dobę obniżyło ciśnienie krwi w sposób zależny od dawki. Działanie nadciśnieniowe enalaprylu zależne od dawki obserwowane było we wszystkich podgrupach (wiek, skala Tannera, płeć, rasa). Jednak najniższe badane dawki, 0,625 mg i 1,25 mg, odpowiadające średniej dawce wynoszącej 0,02 mg/kg raz na dobę, nie wywierały dostatecznego efektu antyhipertensyjnego. Maksymalna badana dawka wynosiła 0,58 mg/kg (do 40 mg) raz na dobę. Profil występowania działań niepożądanych u dzieci nie różni się od obserwowanego u dorosłych pacjentów.

Wchłanianie

Po podaniu doustnym, enalapryl jest szybko wchłaniany i osiąga maksymalne stężenie w surowicy w ciągu jednej godziny. Na podstawie ilości wykrywanych w moczu, oceniono, że stopień absorpcji enalaprylu po doustnym podaniu tabletki enalaprylu wynosi około 60%. Pokarm nie wpływa na absorpcję enalaprylu po podaniu doustnym.

Enalapryl, po podaniu doustnym jest szybko i w znacznym stopniu hydrolizowany do enalaprylatu, silnego inhibitora konwertazy angiotensyny. Maksymalne stężenie enalaprylatu w surowicy pojawia się po około 4 godzinach po podaniu doustnym tabletki enalaprylu. Efektywny okres półtrwania enalaprylatu po podaniu wielokrotnych dawek enalaprylu wynosi 11 godzin. U osób badanych z prawidłową czynnością nerek, stan stacjonarny stężenia enalaprylatu w surowicy osiągano po 4 dniach leczenia.

Dystrybucja

W zakresie stężeń terapeutycznych wiązanie enalaprylatu z białkami osocza ludzkiego nie przekracza 60%.

Metabolizm

Brak dowodów na istnienie innych szlaków metabolicznych enalaprylu, poza konwersją do enalaprylatu.

Eliminacja

Wydalanie enalaprylatu następuje głównie przez nerki. Głównymi związkami występującymi w moczu są enalaprylat, stanowiący blisko 40% dawki oraz enalapryl w postaci niezmienionej (około 20%).

Niewydolność nerek

Narażenie na enalapryl i enalaprylat zwiększa się u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 40 – 60 ml/min), wartości AUC (pole pod krzywą) dla enalaprylatu w stanie stacjonarnym były dwukrotnie wyższe niż u pacjentów z prawidłową czynnością nerek po podaniu 5 mg leku raz na dobę. W ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), wartość AUC wzrosła około 8-krotnie. Przy tym stopniu niewydolności nerek, efektywny okres półtrwania enalaprylatu po podaniu wielokrotnych dawek maleinianu enalaprylu jest przedłużony, a stan stacjonarny jest opóźniony.

Enalaprylat można usunąć z krążenia ogólnego za pomocą hemodializy. Klirens podczas dializy wynosi 62 ml/min.

Dzieci i młodzież

Badanie farmakokinetyki po podaniu wielokrotnych dawek przeprowadzono u 40 chłopców i dziewczynek z nadciśnieniem w wieku od 2 miesięcy do 16 lat, którzy otrzymywali doustną dobową dawkę wynoszącą od 0,07 do 0,14 mg/kg maleinianu enalaprylu. Nie było większych różnic w zakresie farmakokinetyki enalaprylatu u dzieci w porównaniu z danymi historycznymi dotyczącymi dorosłych. Dane wskazują na wzrost AUC (w przeliczeniu na masę ciała) wraz z wiekiem; jednak, wzrostu AUC nie obserwuje się, gdy dawka jest przeliczana na powierzchnię ciała. W fazie stacjonarnej, średni efektywny okres półtrwania enalaprylatu wyniósł 14 godzin.

Karmienie piersią

Po podaniu pojedynczej dawki doustnej 20 mg 5 kobietom po porodzie, średnie maksymalne stężenie enalaprylu w mleku wynosiło 1,7 μg/l (0,54 do 5,9 μg/l) po 4-6 godzinach od podania. Średnie maksymalne stężenie enalaprylatu wynosiło 1,7 μg/l (1,2 do 2,3 μg/l); wartości maksymalne występowały w różnym czasie w ciągu 24 godzin. Na podstawie danych dotyczących maksymalnego stężenia w mleku oszacowano, że maksymalne spożycie przez dzieci karmione piersią wynosi 0,16% dawki przyjmowanej przez matkę w przeliczeniu na masę ciała. U kobiety przyjmującej enalapryl doustnie w dawce 10 mg na dobę przez 11 miesięcy, maksymalne stężenie enalaprylu w mleku wyniosło 2 μg/l po 4 godzinach od przyjęcia dawki, a maksymalne stężenie enalaprylatu wyniosło 0,75 μg/l po 9 godzinach od przyjęcia dawki. Całkowite stężenie enalaprylu i enalaprylatu w mleku oznaczane w ciągu 24 godzin wynosiło odpowiednio 1,44 μg/l i 0,63 μg/l. Stężenie enalaprylatu w mleku było niewykrywalne (<0,2 μg/l) po 4 godzinach od przyjęcia pojedynczej dawki enalaprylu wynoszącej 5 mg u 1 matki i 10 mg u 2 matek; stężenie enalaprylu nie zostało określone.

Dane przedkliniczne na podstawie rutynowych badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności i potencjału rakotwórczego nie wykazały specjalnego zagrożenia dla ludzi. Badania toksycznego wpływu na reprodukcję sugerują, że enalapryl nie wywiera wpływu na płodność u szczurów i nie wykazuje działania teratogennego. W badaniu, w którym samicom szczura podawano lek przed zapłodnieniem i podczas ciąży, w okresie laktacji stwierdzano większą częstość zgonów potomstwa.

Wykazano, że związek przechodzi przez barierę łożyskową i jest wydzielany z mlekiem matki. Wykazano również, że inhibitory konwertazy angiotensyny mają działanie fetotoksyczne (są przyczyną wad rozwojowych i/lub śmierci płodów), gdy są podawane w drugim lub trzecim trymestrze.

Preparat Enalapril Vitabalans ma niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu. Podczas prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zawrotów głowy i znużenia.

Skrobia żelowana, kukurydziana

Celuloza mikrokrystaliczna

Wapnia wodorofosforan dwuwodny Powidon K-29/32

Sodu wodorowęglan Magnezu stearynian Talk

Żelaza tlenek czerwony (E172) Żelaza tlenek żelaza żółty (E 172)

Nie dotyczy.

28, 30, 56, 60, 98, 100 tabletek w blistrze.

Blistry z folii Aluminium/Aluminium w tekturowym pudełku.

Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.