Edicin®

W leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez bakterie Gram(+), oporne na inne leki przeciwbakteryjne, oraz u pacjentów ze znaną nadwrażliwością na penicyliny i cefalosporyny.

Głównymi wskazaniami do podawania leku są ciężkie zakażenia wywołane przez gronkowce (zwłaszcza metycylinooporne), enterokoki i paciorkowce (w tym szczepy oporne na penicylinę):

• zapalenie wsierdzia,
• posocznica,
• zapalenie szpiku,
• zakażenia OUN,
• zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc),
• zakażenie skóry i tkanek miękkich.

W przypadku ciężkich zakażeń enterokokowych i gronkowcowych stosuje się w skojarzeniu z aminoglikozydami.

Wskazania do doustnego podawania preparatu:

• rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy o ciężkim przebiegu, wywołane przez Clostridium difficile (potwierdzone mikrobiologicznie),
• gronkowcowe zapalenie jelita cienkiego i grubego (potwierdzone mikrobiologicznie).

W odpowiednich przypadkach wankomycyna powinna być stosowana w skojarzeniu z innymi produktami przeciwbakteryjnymi.

Podanie dożylne. Dawka początkowa powinna być ustalona w oparciu o całkowitą mc. Kolejne modyfikacje dawki powinny być uzależnione od stężenia w surowicy z zamiarem osiągnięcia docelowego stężenia terapeutycznego. Przy ustalaniu kolejnych dawek i odstępów pomiędzy nimi należy też wziąć pod uwagę czynność nerek.

Pacjenci w wieku 12 i więcej lat. Zalecana dawka to 15-20 mg/kg mc. co 8-12 h (nie należy stosować więcej niż 2 g na dawkę). W przypadku pacjentów w ciężkim stanie można zastosować dawkę nasycającą 25-30 mg/kg mc., aby ułatwić szybkie osiągnięcie docelowego minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy.

Noworodki w wieku od pierwszego m-ca życia i dzieci w wieku poniżej 12 lat. Zalecana dawka to 10-15 mg/kg mc. co 6 h.

Noworodki urodzone o czasie (od urodzenia do 27 dni wieku pourodzeniowego) oraz wcześniaki (od urodzenia do oczekiwanej daty porodu plus 27 dni). W celu ustalenia schematu dawkowania dla noworodków należy zwrócić się o poradę do lekarza doświadczonego w leczeniu noworodków. Jeden z możliwych schematów dawkowania wankomycyny u noworodków - szczegóły patrz ChPL.

Okołooperacyjna profilaktyka bakteryjnego zapaleniu wsierdzia we wszystkich grupach wiekowych. Zalecana dawka to dawka początkowa 15 mg/kg mc. podana przed indukcją znieczulenia. W zależności od czasu trwania operacji konieczne może być podanie drugiej dawki wankomycyny.

Czas trwania leczenia. Sugerowany czas trwania leczenia podany jest poniżej. W każdym przypadku czas leczenia powinien być dostosowany do typu i ciężkości zakażenia oraz do indywidualnej odpowiedzi klinicznej.

Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: bez martwicy: 7-14 dni; - z martwicą: 4-6 tyg.

Zakażenia kości i stawów: 4-6 tyg.

Pozaszpitalne zapalenie płuc: 7-14 dni.

Szpitalne zapalenie płuc, w tym respiratorowe zapalenie płuc: 7-14 dni.

Zakaźne zapalenie wsierdzia: 4-6 tyg.

Ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: 10-21 dni - szczegóły patrz ChPL.

Pacjenci w podeszłym wieku. Ze względu na związane z wiekiem ograniczenie czynności nerek konieczne może być stosowanie mniejszych dawek podtrzymujących.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. U pacjentów dorosłych i u dzieci z zaburzeniami czynności nerek należy brać pod uwagę wstępną dawkę początkową, a następnie oznaczenia minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy, zamiast zaplanowanego schematu leczenia, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub przechodzącym leczenie nerkozastępcze (ang. RRT) ze względu na liczne zmienne czynniki wpływające na stężenie wankomycyny u takich pacjentów. U pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek nie wolno zmniejszać dawki początkowej. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek preferowane jest wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami zamiast podawania mniejszych dawek. Należy właściwie ocenić jednocześnie podawane inne produkty lecznicze, które mogą zmniejszyć klirens wankomycyny i/lub nasilić jej działania niepożądane. Wankomycyna jest w niewielkim stopniu usuwana przez hemodializę przerywaną. Jednak zastosowanie błon filtracyjnych o dużej przepuszczalności lub ciągłego leczenia nerkozastępczego (ang. CRRT) zwiększa klirens wankomycyny i zasadniczo konieczne jest podawanie dawek uzupełniających (zwykle po sesji hemodializy w przypadku hemodializy przerywanej).

Pacjenci dorośli. Modyfikacje dawki u dorosłych pacjentów mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (ang. eGFR) na podstawie następującego wzoru: mężczyźni: [masa (kg) x 140 - wiek (lata)] /72 x stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl). Kobiety: 0,85 x wartość wyliczona wg powyższego wzoru. Zwykła dawka początkowa dla dorosłych pacjentów to 15-20 mg/kg mc.; dawkę tę można podawać co 24 h pacjenci z Cl_Cr w zakresie 20-49 ml/min. W przypadku pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (Cl_Cr poniżej 20 ml/min) lub pacjentów przechodzących terapię nerkozastępczą odpowiednie odstępy między dawkami i wielkość kolejnych dawek w dużym stopniu zależą od stosowanej procedury RRT i powinny być ustalone w oparciu o wartości minimalnego stężenia wankomycyny w surowicy oraz przetrwałą czynność nerek. W zależności od sytuacji klinicznej, można rozważyć wstrzymanie kolejnej dawki do czasu oznaczenia stężenia wankomycyny we krwi. U pacjentów w stanie krytycznym z zaburzeniami czynności nerek nie należy zmniejszać wstępnej dawki nasycającej (25-30 mg/kg mc.).

Dzieci i młodzież. Modyfikacje dawki u dzieci w wieku 1 roku i starszych oraz u młodzieży mogą być oparte na szybkości filtracji kłębuszkowej oszacowanej (eGFR) na podstawie zmodyfikowanego wzoru Schwartza: eGFR (ml/min/1,73 m²) = (wzrost w cm x 0,413) / stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl); eGFR (ml/min/1,73 m²) = (wzrost w cm x 36,2 / stężenie kreatyniny w surowicy (µmol/l). W przypadku noworodków i niemowląt w wieku poniżej 1. roku należy zwrócić się o poradę eksperta, bowiem wzór Schwartza nie ma zastosowania u takich pacjentów. Orientacyjne zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci i młodzieży podane poniżej podlegają tym samym zasadom, co zalecenia dla dorosłych pacjentów - szczegóły patrz ChPL.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby. Nie ma konieczności dostosowania dawki u pacjentów z niewydolnością wątroby.

Ciąża. W przypadku kobiet w ciąży konieczne może być znaczne zwiększenie dawek w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia wankomycyny w surowicy.

Pacjenci otyli. U pacjentów otyłych dawkę początkową należy dostosować indywidualnie wg całkowitej mc., tak samo jak u pacjentów o prawidłowej mc.

Podanie doustne.

Pacjenci w wieku 12 lat i starsi.

Leczenie zakażeń spowodowanych przez Clostridium difficile (ang.CDI). W przypadku pierwszego epizodu nieciężkiego CDI zalecana dawka wankomycyny to 125 mg co 6 h przez 10 dni. Dawka ta może być zwiększona do 500 mg co 6 h przez 10 dni w przypadku ciężkiej lub powikłanej choroby. Maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 2 g. U pacjentów z wielokrotnymi nawrotami można rozważyć leczenie aktualnego epizodu CDI wankomycyną w dawce 125 mg 4x/dobę przez 10 dni, a następnie stopniowe zmniejszenie dawki aż do 125 mg/dobę lub stosowanie schematu pulsacyjnego, tzn. 125-500 mg/dobę co 2-3 dni przez co najmniej 3 tyg.

Noworodki, niemowlęta i dzieci w wieku poniżej 12 lat. Zalecana dawka wankomycyny to 10 mg/kg mc. co 6 h przez 10 dni. Maks. dawka dobowa nie powinna być większa niż 2 g. Konieczne może być dostosowanie czasu trwania leczenia wankomycyną do klinicznego przebiegu choroby w danym przypadku. W miarę możliwości należy przerwać stosowanie produktu przeciwbakteryjnego podejrzewanego o spowodowanie CDI. Należy zapewnić odpowiednie uzupełnienie płynów i elektrolitów.

Kontrolowanie stężenia wankomycyny w surowicy. Częstość kontroli terapeutycznego stężenia leku (ang. TDM) należy dostosować indywidualnie do sytuacji klinicznej i reakcji na leczenie; częstość pobierania próbek może wynosić od codziennego pobierania u niektórych niestabilnych hemodynamicznie pacjentów do co najmniej raz/tydz. u stabilnych pacjentów z widoczną reakcją na leczenie. U pacjentów poddawanych hemodializie przerywanej stężenie wankomycyny należy oznaczyć przed rozpoczęciem sesji hemodializy. Kontrolowanie stężenie wankomycyny w surowicy po podaniu doustnym należy wykonać u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit. Minimalne terapeutyczne stężenie wankomycyny we krwi powinno wynosić 10-20 mg/l, w zależności od miejsca zakażenia i wrażliwości patogenu. Laboratoria kliniczne zwykle zalecają stężenie minimalne 15-20 mg/l, zapewniające lepsze pokrycie mikroorganizmów zakwalifikowanych jako wrażliwe z wartością MIC ≥1 mg/l. W przewidywaniu indywidualnego dawkowania koniecznego do osiągnięcia odpowiedniej wartości AUC, przydatne mogą być metody oparte na modelach. Podejście oparte na modelach można zastosować przy wyliczaniu indywidualnej dawki początkowej, jak i przy modyfikacji dawek w oparciu o wyniki TDM.

Antybiotyk glikopetydowy. Hamuje syntezę ściany komórkowej działając bakteriobójczo na bakterie Gram(+). Działa na

• gronkowce, w tym na Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis (łącznie ze szczepami opornymi na metycylinę),
• paciorkowce (Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae),
• enterokoki (E. faecalis) oraz na Listeria spp., Corynebacterium, Clostridium spp.

Wankomycyna nie działa na bakterie Gram(-), mykobakterie i grzyby. Stosuje się dożylnie w leczeniu zakażeń stanowiących zagrożenie dla życia. Leku nie należy podawać domięśniowo ze względu na bolesność i możliwość wystąpienia martwicy w miejscu wstrzyknięcia. Wankomycyna bardzo słabo wchłania się po podaniu doustnym, dlatego też tą drogą może być podana wyłącznie w leczeniu gronkowcowego zapalenia jelit oraz rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy wywołanego przez Clostridium difficile. Oporność gronkowcowa na wankomycynę rzadko rozwija się w przebiegu leczenia. Nie występuje zjawisko oporności krzyżowej wankomycyny z antybiotykami innych grup. Wartość MIC dla większości szczepów wrażliwych wynosi poniżej 5 µg/ml. W 2 h po podaniu 1 g wankomycyny, stężenie w surowicy osiąga wartość 25 µg/ml; biologiczny okres półtrwania wynosi ok. 6 h. W ciągu pierwszej doby 75% podanej dawki jest wydalane z moczem na drodze przesączania kłębuszkowego. Upośledzenie czynności nerek zwalnia proces wydalania wankomycyny. W takich przypadkach, aby uniknąć toksycznego stężenia leku, należy skorygować jego dawkę. Redukcja dawki lub wydłużenie odstępów między dawkami są także zalecane u wcześniaków, bądź pacjentów w podeszłym wieku. W tej grupie chorych należy prowadzić dokładne monitorowanie stężenia leku w surowicy krwi, aby uniknąć ryzyka kumulacji.

1 fiolka zawiera 0,5 g lub 1 g wankomycyny w postaci chlorowodorku.

Równoczesne użycie leków neuro- i/lub nefrotoksycznych, zwłaszcza kwasu etakrynowego, antybiotyków aminoglikozydowych, polimyksyny B, środków zwiotczających i cis-platyny, wymaga ścisłego monitorowania.

Jednoczesne podanie wankomycyny i środków znieczulających, może zwiększyć ryzyko wystąpienia nadciśnienia, rumienia, pokrzywki, świądu oraz reakcji anafilaktycznej.

Jeśli roztwór z wankomycyną ma niskie pH oraz zawiera inne składniki, może okazać się niestabilny pod względem fizycznym i chemicznym.

Nadwrażliwość na wankomycynę.

Wankomycynę należy podawać w rozcieńczonym roztworze, w ciągu co najmniej 60 min. Szybkie, kilkuminutowe, podanie może powodować podciśnienie, a nawet w rzadkich przypadkach, zatrzymanie akcji serca. Ze względu na potencjalną nefro- i ototoksyczność należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z zaburzeniami słuchu lub czynności nerek. U chorych z upośledzoną czynnością nerek oraz u osób powyżej 60 rż., należy prowadzić monitorowanie stężenia wankomycyny w surowicy krwi oraz kontrolować słuch. W celu zminimalizowania ryzyka zakrzepowego zapalenia żył, lek należy rozpuszczać we właściwy sposób w roztworze glukozy lub soli fizjologicznej oraz zmieniać miejsce wstrzyknięcia.

Podczas szybkiego wlewu dożylnego może rozwinąć się reakcja anafilaktyczna, połączona z wykwitami skórnymi.

Szybki wlew może być także przyczyną nagłego zaczerwienienia górnej połowy ciała oraz skurczów mięśni klatki piersiowej i pleców.

Tego rodzaju reakcje zazwyczaj ustępują w ciągu 20 minut, lecz mogą także utrzymywać się przez kilka godzin.

Przypadki takie nie są częste, jeśli wankomycyna podawana jest we wlewie trwającym ponad 60 minut.

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym związanym z podaniem wankomycyny jest oto- i nefrotoksyczność.

Zmiany te mogą być nieodwracalne, dlatego też w przypadku wystąpienia szumów w uszach należy natychmiast przerwać podawanie leku.

Ciężka niewydolność nerek występuje rzadko, tylko przy podaniu dużych dawek wankomycyny.

Manifestuje się wzrostem stężenia kreatyniny i azotu mocznikowego (BUN) w surowicy krwi.

Rzadkie przypadki śródmiąższowego zapalenia nerek były opisywane przy równoczesnym podaniu aminoglikozydów, lub u pacjentów z uprzednio istniejącymi zaburzeniami funkcji nerek.

U większości pacjentów, po odstawieniu wankomycyny, ustępuje azotemia i powraca prawidłowa funkcja nerek.

Wankomycyna może powodować odwracalną

• neutropenię,
• leukopenię,
• eozynofilię,
• trombocytopenię,
• rzadko agranulocytozę.

Bardzo rzadko mogą występować zawroty głowy i zaburzenia równowagi.

W miejscu wstrzyknięcia może powstać zapalenie zakrzepowe żyły

Kategoria C. Podawanie wankomycyny w ciąży powinno być ograniczone do absolutnie wyjątkowych wskazań. Niezbędne jest przy tym dokładne monitorowanie stężenia wankomycyny w surowicy pacjentki aby zminimalizować niebezpieczeństwo działania toksycznego na płód. Wankomycyna przechodzi do mleka matki, dlatego też u kobiet karmiących decyzja co do podania leku powinna być podjęta ze szczególną ostrożnością.

W przypadku przedawkowania wankomycyna może być usunięta z organizmu przez hemofiltrację.