Jaki pomysł na rozwój opieki koordynowanej ma resort zdrowia?

W jaki sposób Ministerstwo Zdrowia dalej chce rozwijać opiekę koordynowaną w POZ? – m.in. z takim zapytaniem zwróciła się do minister zdrowia posłanka Katarzyna Ueberhan z Nowej Lewicy. 

Posłanka w interpelacji podkreśla, że opieka koordynowana wymaga udoskonaleń.

Opieka koordynowana w POZ od 2 lat realnie zwiększa dostępność do świadczeń zdrowotnych i przyspiesza wykrywalność chorób, w tym nowotworów. Pacjenci, korzystając z opieki koordynowanej, omijają kolejkę u specjalisty, ponieważ to lekarz POZ wysyła ich na niezbędne badania do specjalisty, z którym ma zawartą umowę. POZ płaci specjaliście, a NFZ zwraca ten koszt POZ. System ten ze względu na krótki okres funkcjonowania wymaga dalszych udoskonaleń. Jego rozwinięcie umożliwi kontynuowanie efektywnego modelu wykrywania i leczenia chorób. Pierwszym aspektem jest nierównomierność zapotrzebowania na badania w ciągu roku. Największym problemem dla placówek POZ jest przełom roku ze względu na sytuację, w której zlecone badania w ostatnich miesiącach roku pacjenci decydują się realizować w styczniu. Prowadzi to do powstawania nadwykonań, za które placówki POZ nie otrzymują terminowych wpłat ze strony NFZ. W tej sytuacji placówka POZ musi opłacić specjalistę, z którym ma zawartą umowę i czekać nawet pół roku na zwrot kosztów, co zaburza jej poprawne funkcjonowanie. Jeśli placówki POZ nie zapłacą w terminie specjalistom, grozi to scenariuszem, w którym ci specjaliście zerwą umowę i przejdą do sektora prywatnego. Obecne przepisy nie regulują terminów, w którym NFZ musi zapłacić placówce POZ za zlecenia realizowane w ramach opieki koordynowanej. W przypadku czwartego kwartału 2024 roku, spodziewana wypłata dla placówek POZ ze strony NFZ nastąpi dopiero w marcu 2025 roku 

– zwraca uwagę Katarzyna Ueberhan.

I podkreśla, że placówki POZ przyjmują w ramach opieki koordynowanej nawet dwa razy więcej pacjentów, niż przewidują kontrakty z NFZ. Mimo to, jest to korzystne dla NFZ, ponieważ koszty badań i leczenia w POZ są niższe niż w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS).

Opłacenie nadwykonań placówkom POZ jest z tego powodu zasadne. Badania w AOS są też przedmiotem wielu nadużyć. Lekarze pracujący w AOS i prowadzący gabinety prywatne często sami sobie zlecają więcej badań, aby po prostu więcej na nich zarobić. To wydłuża kolejki i obniża ilość dostępnych środków na badania. Odpowiednim rozwiązaniem jest model niderlandzki, gdzie lekarze pracujący w szpitalach mają zakaz prowadzenia prywatnych gabinetów lekarskich 

– uważa posłanka.

Kolejnym istotnym problemem funkcjonowania POZ, na który zwraca uwagę Katarzyna Ueberhan jest system refundacji leków, oparty na charakterystyce produktu leczniczego, wprowadzony w 2014 roku.

W obecnym systemie lekarz musi sprawdzić, czy przypadek pacjenta kwalifikuje się do refundacji leku. Problem jednak pojawia się, gdy w przypadku danego leku istnieje tylko kilka wariantów refundacji na liście, a choroba spoza listy wskazań oznacza brak refundacji. Lekarzom często ciężko jest przyporządkować przypadek pacjenta do przypadku z listy, ponieważ wiele chorób objawia się inaczej u każdego pacjenta, stąd wskazują przypadek najbliższy do występującego u pacjenta. Ten mechanizm jest po prostu niepotrzebny i prowadzi do absurdalnych sytuacji nakładania kar na lekarza POZ za nieodpowiednią diagnozę i wybór zbyt wysokiej stawki refundacji. Odpowiednim rozwiązaniem byłoby wprowadzenie stałej stawki refundacji na poziomie 30%, ponieważ lekarze i tak nie przepiszą danego leku, jeśli nie uznają tego za zasadne, tj. po stwierdzeniu danej choroby u pacjenta. Obecnie po nałożeniu kary placówka POZ musi zwrócić całkowity koszt leku i odsetki, mimo iż pacjent zapłacił tylko część, np. połowę kwoty za ten lek. W przypadku kontroli NFZ pobiera dokumenty kilkudziesięciu pacjentów i sprawdza, czy pacjent miał prawo skorzystać z refundacji danego leku. Początkowo przepisy zakładały możliwość kontroli 5 lat wstecz, jednak te przepisy zostały zmienione za czasów poprzednich rządów, wydłużając ten okres do 10 lat 

– wskazuje.

Posłanka zwróciła się z pytaniem do resortu zdrowia m.in. o plany dotyczące dalszego rozwoju opieki koordynowanej w POZ, w tym m.in. o plany w zakresie zmian przepisów w zakresie OK, by określić jasne terminy płatności NFZ za zlecone badania w POZ. Posłanka pyta też o to, jak ministerstwo odnosi się do pomysłu zakazu prowadzenia prywatnych gabinetów przez lekarzy zatrudnionych w publicznych szpitalach, czy planowane jest ujednolicenie stawki refundacji danych leków i wycofanie konieczności wskazywania bardzo specyficznych przypadków z listy wskazań oraz zmiana sposobu naliczania kar za niewłaściwą refundację leków, tak aby wymagać od placówek POZ jedynie zwrotu kwoty refundacji, a nie całej wartości leku. 

MZ: planowane kolejne ścieżki opieki koordynowanej 

W imieniu resortu odpowiedział wiceminister zdrowia Jerzy Szafranowicz, podsekretarz stanu w MZ. Zapowiedział, że w MZ prowadzone są prace dotyczące monitorowania w POZ stanu zdrowia pacjentów po zakończonym leczeniu onkologicznym.

Celem prac jest m.in. określenie nowotworów o niskim ryzyku nawrotu. Stan zdrowia pacjentów chorujących na tego typu nowotwory (po zakończonym leczeniu onkologicznym) byłby monitorowany przez lekarzy POP, którzy otrzymywaliby od lekarzy onkologów takie informacje, jak: następstwa choroby, możliwość rozwoju drugiego nowotworu, następstwa leczenia onkologicznego oraz zalecenia dotyczącego rodzaju i czasu przeprowadzanych badań, farmakoterapii 

– przekazał Szafranowicz.

Oprócz tego, resort planuje też rozpoczęcie prac nad opieką koordynowaną dla pacjenta z otyłością. Jerzy Szafranowicz wypowiedział się także w sprawie wprowadzenia jasnych terminów zapłaty przez NFZ za zlecone badania w placówkach POZ.

Opieka koordynowana w ramach POZ jest opłacana niezależnie od stawki kapitacyjnej. Lekarz POZ otrzymuje środki na koordynację w formie odrębnego budżetu powierzonego. (…) Świadczenia wykonywane w ramach opieki koordynowanej wymagają sprawozdania do NFZ, a następnie przetworzenia ww. danych i ewentualnej weryfikacji, obowiązujące w tym zakresie przepisy należy uznać za optymalne 

– dodał. 

MZ: publiczna służba zdrowia powinna być oddzielona od prywatnej 

Jeśli chodzi o pytanie dot. oceny pomysłu zakazu prowadzenia prywatnych gabinetów lekarskich przez lekarzy pracujących w publicznych szpitalach, resort zdrowia uważa, że „obowiązujący system ochrony zdrowia nie opiera się na podstawach właścicielskich placówek medycznych, ale na zawieranej z Narodowym Funduszem Zdrowia, umowie, której przedmiotem jest szczegółowy zakres świadczeń”.

Co do zasady, każdy podmiot świadczący usługi medyczne, po spełnieniu odpowiednich warunków, może do umowy przystąpić lub realizować świadczenia medyczne w ramach usług komercyjnych. Należy zauważyć, iż obie strefy mogą wzajemnie się uzupełniać, a jednocześnie, w ocenie Ministerstwa Zdrowia, publiczna służba zdrowia powinna być ściśle i jasno oddzielona od prywatnej. Obecnie jednak rozwiązanie polegające na oddzieleniu zatrudnienia w podmiotach publicznych od prowadzenia własnej praktyki i pracy w podmiotach prywatnych, wobec obecnych zasad organizacji służby zdrowia, nie należy uznać za optymalne 

– uważa MZ. 

Ustawa o refundacji – co dalej? 

Resort odniósł się też do pytań w sprawie refundacji danych leków i kar za niewłaściwą refundację leków.

W kwietniu 2024 r. rozesłano do wszystkich przedstawicieli interesariuszy systemu refundacyjnego pismo informujące o możliwości zgłaszania propozycji zmian w zakresie ustawy o refundacji. Efektem tego działania będzie przygotowywany obecnie projekt nowelizacji ustawy o refundacji. Rozwiązania, które ostatecznie znajdą się w projekcie zostaną przedstawione publiczne w ramach konsultacji publicznych, gdzie powinny się znaleźć m.in. przepisy dotyczące miarkowania kar nakładanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia 

– poinformował Jerzy Szafranowicz.