Współzależność wskazań inhibitorów SGLT2 – przypadek pacjentki z wielochorobowością

Empagliflozyna to silny, odwracalny i selektywny inhibitor kompetycyjny kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2), który jest głównym transporterem odpowiedzialnym za wchłanianie zwrotne glukozy w nerkach. Blokowanie SGLT2 może zapobiegać powikłaniom cukrzycy typu 2, niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek [1]. Schorzenia te najczęściej współistnieją ze sobą, potęgując wzajemnie niekorzystny wpływ na stan zdrowia pacjentów. Stosując empagliflozynę można zapobiegać progresji chorób i poprawić rokowania pacjentów. 

Empagliflozyna – skuteczna w trzech wskazaniach

Inhibitory SGLT2 to stosunkowo nowa grupa leków, z których empagliflozyna jest jedną z lepiej poznanych. Wskazania do jej stosowania zostały ustalone na podstawie dużych badań klinicznych [1, 2, 3] i sprawiły, że empagliflozyna zarejestrowana jest niezależnie w:

1. cukrzycy typu 2,
2. niewydolności serca,
3. przewlekłej chorobie nerek. 

Przypadek kliniczny – część I. Wywiad, badanie fizykalne, zalecenia

Wywiad i badanie fizykalne

Do gabinetu zgłasza się 65-letnia pacjentka. Jest emerytką, mieszka z mężem na trzecim piętrze w bloku. Uważa, że jej zdrowie jest dobre – jako jedyne problemy wskazuje ograniczenie ruchowe związane z masą ciała oraz dolegliwości ze strony serca. 

Pacjentka “od zawsze” miała nadwagę, a od 15 lat choruje na otyłość. Rok temu podjęto u niej próbę leczenia analogiem GLP-1, jednak z powodu męczących nudności i wymiotów zdecydowała się nie kontynuować terapii. Aktualnie: BMI 32,6 kg/m², masa ciała 92 kg (maksymalna masa ciała w życiu: 106 kg), 168 cm wzrostu. Chora jest pod opieką poradni dietetycznej i stara się zredukować masę ciała, jednak objawy takie jak duszność, osłabienie i zawroty głowy jej to utrudniają. 

Od roku – po pozaszpitalnym zapaleniu płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae leczonym szpitalnie – występują u niej opisane powyżej objawy niewydolności serca o nasileniu NYHA II. W wykonanym podczas zeszłorocznej hospitalizacji ECHO serca opisano: “hipokineza lewej komory mięśnia sercowego, EF 50%”. Ponadto kobieta od 15 lat leczy się na nadciśnienie tętnicze, natomiast od 7 lat ma rozpoznaną cukrzycę typu 2. Chciałaby uzyskać poradę co do dalszego postępowania.

Wyniki laboratoryjne z poprzedniego miesiąca: HbA1c 8%, NT-proBNP 300 pg/ml, eGFR >60 ml/min; w badaniu moczu albuminuria 30 mg/g. 

W badaniu fizykalnym, poza nadmiernie rozwiniętą tkanką podskórną oraz śladowymi obrzękami wokół kostek, nie stwierdzono nieprawidłowości. Ciśnienie tętnicze zmierzone podczas wizyty – 130/80 mmHg, praca serca miarowa o częstości 75/min.

Dotychczasowe leczenie

Cukrzyca aktualnie leczona jest glimepirydem 4 mg 1-0-0 oraz metforminą 1000 mg 1-1-1. W pomiarach domowych glikemia na czczo w zakresie 109-150 mg%, po posiłkach ok. 250 mg%. 

Pacjentka wykonuje także domowe pomiary ciśnienia tętniczego – w ostatnich dwóch miesiącach wartości ciśnienia mieściły się w przedziale 110/72–140/90 mmHg. Na nadciśnienie tętnicze chora przyjmuje preparat złożony zawierający peryndopryl 8 mg oraz amlodypinę 5 mg 1-0-0. Od pobytu w szpitalu przyjmuje także bisoprolol 5 mg 1-0-0. 

Modyfikacja zaleceń – dołączenie flozyny

Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego zauważono możliwość modyfikacji terapii o dołączenie inhibitora SGLT2, np. empagliflozyny 10 mg w preparacie Jardiance. 

Parametry związane z cukrzycą – HbA1c 8%, w pomiarach domowych glikemia na czczo 109-150 mg%, po posiłkach do 250 mg% – wskazują na słabą kontrolę glikemii u pacjentki. Zastosowanie empagliflozyny powodując glukozurię, wywoła spadek stężenia glukozy we krwi oraz poprawę wartości HbA1c, której zalecany poziom u pacjentki powinien wynosić ≤7% [4]. 

Empagliflozyna może wpłynąć korzystnie na objawy niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF), która występuje u pacjentki. Inhibitory SGLT2 są zalecane u wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2 oraz niewydolnością serca, ponieważ redukują ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, śmiertelność całkowitą oraz ryzyko wystąpienia hospitalizacji z powodu niewydolności serca. 

Mimo że u pacjentki nie są spełnione kryteria rozpoznania przewlekłej choroby nerek, obecność albumin w moczu wskazuje na mikroangiopatię nerkową, będącą powikłaniem cukrzycy. Wielokierunkowe działanie leku może w tym przypadku zmniejszyć albuminurię i opóźnić progresję choroby nerek [1].

Pacjentce zalecono przyjmowanie empagliflozyny 10 mg raz dziennie. W związku z wiekiem senioralnym (≥65 lat) oraz spełnieniem kryteriów refundacyjnych: cukrzycy typu 2 leczonej co najmniej dwoma lekami hipoglikemizującymi, z HbA1c ≥7,5% oraz bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, przysługuje jej leczenie refundowane empaglifozyną za 0 zł. 

Pacjentka wymaga także intensyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego, którego podwyższone wartości są niezależnym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. W przypadku tej pacjentki w pomiarach domowych ciśnienie wynosiło do 140/90 mmHg, co jest wartością za wysoką – zaleca się, by docelowy zakres ciśnienia skurczowego u pacjentów z cukrzycą do 69. roku życia wynosił 120-130 mmHg [5]. W związku z tym zmodyfikowano leczenie przeciwhipertensyjne. Zlecono preparat złożony zawierający peryndopryl 10 mg oraz amlodypinę 10 mg 1-0-0.

Poinformowano pacjentkę o możliwych skutkach ubocznych terapii inhibitorem SGLT2, takich jak infekcje układu moczowego, odwodnienie lub kwasica ketonowa. Zlecono ponowną wizytę po 3 miesiącach wraz z kontrolnymi wynikami i domowymi pomiarami ciśnienia tętniczego oraz glikemii.

Wielokierunkowe działanie empagliflozyny

Skuteczność w cukrzycy typu 2

Empagliflozyna może zmniejszać częstość poważnych niepożądanych incydentów sercowych (major adverse cardiac event, MACE), definiowanych jako zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca lub udar mózgu niezakończone zgonem. Lek poprawia także kontrolę glikemii, co zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań makro- i mikroangiopatycznych cukrzycy, które przyczyniają się do rozwoju między innymi niewydolności serca oraz przewlekłej choroby nerek. Ponadto empagliflozyna przyczynia się do zmniejszenia masy ciała, obniżenia ciśnienia krwi oraz powoduje poprawę wartości [1, 2]:

• HbA1c, 
• stężenia glukozy w osoczu na czczo i po posiłkach.

Lek działa niemal natychmiast po podaniu pierwszej dawki, a efekt utrzymuje się przez 24-godzinny okres pomiędzy kolejnymi dawkami. Ilość glukozy usuniętej przez nerki zależy od stężenia glukozy we krwi oraz wartości eGFR pacjenta. Działanie hipoglikemizujące empagliflozyny zmniejsza się przy spadku eGFR <45 ml/min/1,73 m², a u pacjentów z eGFR <30 ml/min/1,73 m² prawdopodobnie takie działanie nie występuje. Natomiast działanie kardioprotekcyjne jest zachowane niezależnie od wartości eGFR. Niezalecane jest rozpoczynanie leczenia empagliflozyną u pacjentów z eGFR <20 ml/min/1,73 m². 

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i nerki

U części pacjentów działanie hipoglikemizujące, z powodu obniżenia eGFR <30 ml/min/1,73 m², może nie występować. Nie jest to jednak wskazanie do odstawienia leku, ponieważ leczenie w tej grupie pacjentów nadal korzystnie wpłynie na układ sercowo-naczyniowy i nerki. Badania wykazały pozytywny wpływ terapii empagliflozyną na przebieg niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek, niezależnie od występowania cukrzycy typu 2 [2, 3].

Empagliflozyna powoduje zwiększone wydalanie sodu w nerkach, co może wypływać na:

• zmniejszenie aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA),
• hamowanie aktywności układu współczulnego,
• zmniejszenie ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego,
• zwiększenie stężenia zwrotnego kanalikowo-kłębuszkowego,
• zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego serca,
• zmniejszenie napięcia ściany lewej komory serca [1, 4].

Efekty tych działań widoczne są u pacjentów jako spadek wartości NT-proBNP, którego obniżenie może korzystnie wpływać na przebudowę serca, ciśnienie napełniania i funkcję rozkurczową, jak również zachowanie struktury i czynności nerek. U pacjentów obserwuje się także spadek albuminurii i spowolnienie spadku filtracji kłębuszkowej. 

Inne działania, takie jak: 

• zwiększenie wartości hematokrytu i stężenia hemoglobiny, 
• zmniejszenie częstości występowania niedokrwistości, 
• obniżenie masy ciała i ciśnienia tętniczego krwi, 

dodatkowo przyczyniają się do korzystnego wpływu na serce i nerki [1, 2].

Środki ostrożności

Glukozuria, występująca podczas terapii inhibitorami SGLT2, wiąże się z niewielkim ryzykiem hipoglikemii, które może wzrastać w przypadku stosowania ich z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną. Ponadto pacjentów należy informować o bardzo rzadkim, lecz groźnym powikłaniu – kwasicy ketonowej – oraz uczulić o konieczności kontaktu z lekarzem, gdy wystąpią:

• nudności lub wymioty, 
• jadłowstręt, 
• ból brzucha, 
• nadmierne pragnienie, 
• szybkie i głębokie oddechy, 
• owocowy zapach oddechu, 
• splątanie, nietypowe zmęczenie lub uczucie senności.

Terapia powikłana kwasicą ketonową wymaga odstawienia empagliflozyny, a lek ponownie można włączyć po usunięciu przyczyny wystąpienia kwasicy i stabilizacji stanu pacjenta [2].

Konsekwencje dla nerek

Po włączeniu do terapii empagliflozyny można zaobserwować przejściowy spadek wartości eGFR – nie należy się tym martwić. Wykazano, że jest to zmiana przejściowa i nie ma jednoznacznych dowodów uzasadniających zalecanie wykonywania dodatkowych pomiarów stężenia eGFR lub kreatyniny [6].

Jednocześnie pacjenci leczeni lekami powodującymi glukozurię mają zwiększone ryzyko zakażenia zewnętrznych narządów moczowo-płciowych. Jednak infekcje o łagodnym lub umiarkowanym stopniu nasilenia nie są wskazaniem do przerwania leczenia. W przypadku zakażeń grzybiczych zewnętrznych narządów moczowo-płciowych zaleca się leczenie miejscowe oraz przyjęcie pojedynczej dawki leku przeciwgrzybiczego [1, 2].

Przypadek kliniczny – część II. Wizyta kontrolna

Na wizytę kontrolną po 3 miesiącach pacjentka przyszła w dobrym nastroju. Po włączeniu nowego leku poczuła ulgę w odczuwanych dolegliwościach – zmniejszyła się duszność oraz uczucie osłabienia, pacjentka jest w stanie bez zatrzymania wejść na 3. piętro. Poprawę objawów w tym zakresie kojarzy ze spadkiem masy ciała – aktualnie wynosi ona 90 kg (BMI 31,89 kg/m²). Zauważyła też poprawę wartości ciśnienia tętniczego. Teraz w pomiarach domowych nie przekracza ono 130/80 mmHg, natomiast średnie glikemie wynoszą 155 mg/dl.

Pacjentka wykonała dodatkowe badania laboratoryjne: NT-proBNP 272 pg/ml, HbA1c 7,3%, eGFR >60 ml/min/1,73 m², a także badanie moczu, w którym stwierdzono albuminurię na poziomie 22 mg/g. Pacjentka podała także zredukowanie częstości pojawiania się obrzęków kończyn dolnych. Ciśnienie tętnicze zmierzone podczas wizyty: 130/75 mmHg. W badaniu fizykalnym obrzęki obwodowe nieobecne.

Zalecono samokontrolę glikemii i ciśnienia tętniczego w domu, dbanie o odpowiednie nawodnienie organizmu oraz higienę okolic intymnych. Umówiono wizytę kontrolną za kolejne 3 miesiące.

Empagliflozyna – rozwiązanie problemu?

Pacjentka z przypadku klinicznego odniosła korzyści z modyfikacji leczenia polegającej na dołączeniu inhibitora SGLT2. Po 3 miesiącach stosowania można było zauważyć pozytywny wpływ leku na kontrolę glikemii oraz nadciśnienia tętniczego. Pacjentka niemal osiągnęła cel terapeutyczny w cukrzycy typu 2, jakim jest wartość HbA1c ≤7%.

U pacjentki nie doszło do istotnej zmiany w wartości eGFR, jednak badanie moczu wykazało zmniejszenie albuminurii, potwierdzając nefroprotekcyjny efekt empagliflozyny. natomiast poprawa w zakresie dolegliwości ze strony serca koreluje z obniżeniem stężenia NT-proBNP. Warto jednak pamiętać, że u pacjentów z otyłością stężenie NT-proBNP zazwyczaj jest niskie, a miarodajność tego badania ograniczona, choć ryzyko związane z niewydolnością serca w tej grupie pozostaje równie wysokie.

Dzięki szerokiemu działaniu wielokierunkowemu,inhibitory SGLT2 znajdują się na pierwszym miejscu w zaleceniach leczenia: niewydolności serca niezależnie od wartości objętości wyrzutowej, cukrzycy typu 2 oraz u większości pacjentów z przewlekłą chorobą nerek [5, 7, 8]. Wszystkie powyższe zalecenia wskazują na potrzebę wczesnej interwencji z wykorzystaniem inhibitorów SGLT2, takich jak Jardiance.

Jardiance SIL

PC-PL-105881

Wideo

Empagliflozyna

Sprawdź