Insulinoterapia

Krótka teoria

Insulina jest hormonem produkowanym przez część wydzielniczą trzustki, a konkretnie wysepki β. Jest jedynym hormonem obniżającym poziom glikemii w naszym organizmie. Niedobór lub wyczerpanie rezerw insuliny prowadzi do rozwoju cukrzycy. 

Wyróżniamy następujące rodzaje insulin:

Insuliny doposiłkowe: szybkodziałające analogi insuliny, krótkodziałająca insulina ludzka, insulina neutralna.

Insulina podstawowa (tzw. bazowa): insulina średnio długo działająca, izofanowa (NPH), analogi insuliny długodziałające.

Mieszanki insulinowe: insuliny złożone, dwufazowe – są to kombinacje insulin np. 30; 50; 70 – zawierające odpowiednio 30, 50 lub 70% insuliny doposiłkowej, pozostała część odpowiada działaniu insuliny bazowej.

Komu i kiedy włączamy insulinę?

• U osób z cukrzycą typu 1 (DM1) insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia za pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej – u osób z DM1 preferujemy analogi insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii.
• Nowo rozpoznana cukrzyca typu 2 (DM2) (z możliwością powrotu do typowego algorytmu i wycofania insuliny): glikemia ≥ 300 mg/dl (16,7 mmol/l) ze współistniejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii (polidypsja, poliuria, polifagia).
• Nieskuteczność dotychczasowego leczenia bez zastosowania insuliny (HbA1c przekracza docelowe wartości, mimo intensyfikacji terapii behawioralnej i farmakologicznej doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi i/lub analogami GLP-1).
  

•  Niezależnie od wartości glikemii insulinę włączamy w przypadku:
  • cukrzycy u pacjentów z mukowiscydozą,
  • nosicieli mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji w genie glukokinazy,
  • uzasadnionego życzenia pacjenta.
    

Ważne! Hiperglikemia i ketoza u młodego pacjenta sugeruje cukrzycę typu 1 – konieczne jest skierowanie pacjenta do leczenia w warunkach szpitalnych. 

W przypadku powoli rozwijającej się, nowo rozpoznanej cukrzycy typu 2, decyzja o skierowaniu pacjenta do szpitala uwarunkowana jest min. stanem klinicznym pacjenta, obecnością istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych (ketony w moczu, bardzo wysoka glikemia i hemoglobina glikowana), obecnością chorób towarzyszących, oraz doświadczeniem lekarza prowadzącego. 

Wywiad z pacjentem

Podczas zbierania wywiadu z pacjentem stosującym insulinę, powinniśmy zwrócić uwagę na kilka ważnych kwestii. 

• Gdzie pacjent podaje insulinę doposiłkową, a gdzie długodziałającą? Czy zmienia miejsca iniekcji? Jakiej długości igieł używa? Czy wymienia igłę po każdym wstrzyknięciu? – ocena techniki stosowania insuliny. Niepoprawne podawanie leku może negatywnie wpływać na jego wchłanianie i zmniejszać skuteczność leczenia. Warto obejrzeć miejsca wstrzyknięć oraz poprosić chorego o zaprezentowanie sposobu, w jaki podaje insulinę.
• Ilość, skład i regularność posiłków – pacjent je 3 posiłki dziennie czy podjada? - pacjentom z DM2, którzy jedzą 3 posiłki dziennie i nie podjadają można doposiłkowo zaproponować analog insuliny szybkodziałającej. Z kolei pacjenci którzy podjadają między posiłkami będą mieli lepsze glikemie na insulinie krótkodziałającej.
• Czy pacjent prowadzi książeczkę samokontroli cukrzycy / ma aplikację w telefonie do monitorowania glikemii? – na każdej wizycie należy sprawdzić książeczkę samokontroli cukrzycy lub historię wyników pomiarów wartości glikemii w pamięci glukometru;
• Czy pacjentowi zdarzają się niedocukrzenia, jeśli tak – to jakiego stopnia i jak często? Czy w związku z hipoglikemią doszło kiedykolwiek do utraty przytomności?  - wyróżniamy alertowe stężenie glukozy we krwi (<70 mg/dl), oraz klinicznie istotną hipoglikemię (<54 mg/dl). 
• Czy chory odczuwa objawy niedocukrzenia, jak radzi sobie gdy glikemia spada, czy posiada wstrzykiwacz z glukagonem i wie jak go obsługiwać (pacjenci z DM1) - glukagon podajemy za pomocą gotowej ampułkostrzykwaki.

Wybór insuliny

Na wybór preparatu insuliny wpływa wiele czynników (m.in. koszt, nawyki żywieniowe, zarejestrowane wskazania, ograniczenia wynikające z chorób współwystępujących np. zespół otępienny, zaburzenia widzenia).

Insuliny ludzkie i analogowe występują w postaci wkładów do penów (pacjent musi posiadać firmowy pen do konkretnej insuliny) oraz  jednorazowych wstrzykiwaczy.

Modele insulinoterapii

1. Intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć (baza–bolus)

Model ten polega na podawaniu insuliny podstawowej (bazowej) raz dziennie w postaci insuliny NPH lub analogu długo działającego oraz insulin krótko lub szybko działających analogów 3 razy dziennie (do posiłku). Zapewnia to fizjologiczne odwzorowanie wydzielania insuliny i pozwala na elastyczne dostosowanie dawek do posiłków i aktywności fizycznej. 

2. Intensywna insulinoterapia czynnościowa (funkcjonalna)

Rozwinięcie klasycznego modelu baza–bolus, w którym pacjent samodzielnie modyfikuje dawki insuliny w zależności od składu posiłków, planowanej aktywności fizycznej i aktualnej glikemii. Może być prowadzona metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub za pomocą pompy insulinowej, co pozwala na precyzyjne dostosowanie zarówno wlewu podstawowego, jak i bolusów. Jest to zalecany model leczenia cukrzycy typu 1, często wspomagany systemem ciągłego monitorowania glikemii (CGM) w celu minimalizacji wahań glikemii i ryzyka hipoglikemii.

3. Insulinoterapia prosta

Stosowana głównie u pacjentów z cukrzycą typu 2, jako początkowy etap leczenia insuliną, gdy leczenie lekami doustnymi (np. metforminą) staje się niewystarczające. Polega na podaniu jednej dawki insuliny bazowej (NPH lub analogu długo działającego) raz na dobę, co pozwala na stabilizację glikemii na czczo. Jeśli poziomy cukru po posiłkach są w normie, insulina może być podawana wieczorem, a w przypadku hiperglikemii w ciągu dnia – rano.

U chorych z cukrzycą typu 2 zaczynamy od 10 j. lub 0,1-0,2 j./kg mc. insuliny bazalnej. Gdy występuje: 

• hiperglikemia poranna  – insulinę podajemy wieczorem, 
• normoglikemia na czczo i hiperglikemia w ciągu dnia - insulinę podajemy rano,
• hiperglikemia poposiłkowa – należy rozważyć wielokrotne wstrzyknięcia. 

W ciągu 4–5 dni powinno się zweryfikować wyrównania glikemii ze stopniowym zwiększaniem dawki o 2–4 j. na podstawie wyników samokontroli aż do uzyskania pełnego wyrównania.

4. Insulinoterapia złożona

Obejmuje co najmniej dwa wstrzyknięcia insuliny dziennie, pokrywające zarówno podstawowe, jak i poposiłkowe zapotrzebowanie na insulinę. 

• Model obejmujący mieszanki insulinowe, które łączą insulinę krótko działającą z insuliną o przedłużonym działaniu w jednym wstrzyknięciu, co upraszcza leczenie i zmniejsza liczbę koniecznych iniekcji. Jest szczególnie zalecana u pacjentów starszych oraz osób z ograniczoną zdolnością do samodzielnego zarządzania insulinoterapią.
• Model baza–plus – stanowi etap pośredni między insulinoterapią prostą a intensywną i jest często stosowany u pacjentów z cukrzycą typu 2. Rozpoczyna się od jednej dawki insuliny bazowej, a następnie stopniowo wprowadza wstrzyknięcia insuliny krótko działającej przed posiłkami – początkowo przed największym posiłkiem, a w razie potrzeby przed wszystkimi głównymi posiłkami. Jest to strategia stopniowego przejścia do modelu baza–bolus u pacjentów wymagających większej kontroli glikemii.

Modyfikacja dawki insuliny

Zmiana dawek insulin w przypadku niewyrównania metabolicznego cukrzycy typu 2 może odbywać się:

• w szpitalu,
• w warunkach domowych z kontrolą ambulatoryjną (w tym przypadku modyfikacja dawek musi być bardziej ostrożna i rozłożona w czasie). 

Modyfikacje w dawkowaniu insuliny powinny opierać się na profilach domowych glikemii, śledząc tendencje z kilku ostatnich dni, kierując się kryteriami wyrównania dla określonych grup docelowych pacjentów. 

Jeśli glikemia na czczo jest stale podwyższona - powinniśmy zwiększyć dawkę insuliny bazalnej. Z kolei jeśli powtarzają się hiperglikemie po określonych posiłkach w ciągu dnia - sugeruje to zwiększenie dawki insuliny do konkretnego posiłku. 

Poniżej przedstawiono przykład modyfikacji dawki insuliny NPH / analogu długo działającego na podstawie średniej glikemii na czczo z trzech poprzednich dni. 

Proponowana modyfikacja dawki insuliny krótkodziałającej / analogu szybkodziałającego doposiłkowego na podstawie średniej glikemii poposiłkowej z trzech poprzedzających dni.

Ważne! U chorych z insulinoorpornoscią i otyłością, można roważyć zwiększenie dawki insuliny o 4-6j. Powolne i ostrożne zwiększanie dawki insuliny należy zawsze rozważyć u chorych insulinowrażliwych (szczupłych, wyniszczonych). Zwiększenie dawki insuliny o 1j. jest wskazane, jeśli wartości glikemii jedynie niewiele przekraczają górną granicę zakresu przyjętego za dobre wyrównanie (np. wynoszą 150 mg/dl dla insuliny krótkodziałającej).

Praktyczne wskazówki

Tempo wchłaniania insuliny może być różne, w zależności od miejsca, w które ją wstrzyknięto.

Podczas wizyty, przekaż pacjentowi niezbędne informacje na temat stosowania insulin: 

• insulinę przechowuj w lodówce, w temperaturze 2-8 ℃ (drzwi lodówki, nie ścianki), 
• otwartą fiolkę przechowujemy do 6 tygodni, gotowe wstrzykiwacze do 1 miesiąca,
• nie należy używać insuliny rozmrożonej, zmiana barwy czy konsystencji również dyskwalifikuje preparat z użycia,
• ważna jest rotacja miejsc wkłuć, aby nie doprowadzić do powstawania zrostów, ponieważ podanie insuliny w zrost może zmniejszyć wchłanianie leku,
• przed każdą iniekcją należy wymienić igłę w penie,
• krótkie igły, długości 4/5/6 mm, są odpowiednie do iniekcji insulinowych u wszystkich dorosłych pacjentów, także otyłych. Zazwyczaj insulinę w penie podajemy pod kątem 90 lub 45° - w zależności od grubości tkanki podskórnej pacjenta.  

Urządzenia do podawania insuliny

Osobiste pompy insulinowe – Umożliwiają ciągły podskórny wlew szybko działającego analogu insuliny, co pozwala na precyzyjne dostosowanie dawek, szczególnie przy nieregularnym trybie życia, w ciąży czy w cukrzycy typu 1. Nowoczesne modele pozwalają na modyfikację bolusów i wlewu podstawowego oraz integrację z systemami CGM.

Pompa insulinowa sterowana glikemią (zamknięta pętla) – Hybrydowe systemy automatycznie regulujące podstawowy wlew insuliny na podstawie odczytów CGM, co zwiększa bezpieczeństwo pacjentów i redukuje ryzyko hipoglikemii. Wymagają jednak ręcznego wprowadzania danych o posiłkach.

Pompa zamkniętej pętli oparta na otwartej aplikacji APS (DIY APS) – System tworzony przez użytkowników na bazie dostępnych technologii CGM i pomp insulinowych. Oferuje dużą elastyczność, ale wymaga zaawansowanej wiedzy i nie posiada certyfikacji bezpieczeństwa.

Kiedy kierować pacjenta do diabetologa?

Włączenie insuliny bazowej (tzw. insulinoterapia prosta) u pacjenta z cukrzycą typu 2 może jak najbardziej odbyć się w poradni POZ. W kilku przypadkach powinno się jednak kierować pacjenta do specjalistycznej poradni diabetologicznej. 

Do przewlekłego leczenia w poradni diabetologicznej kwalifikują się pacjenci z:

• cukrzycą typu 1,
• innymi specyficznymi typami cukrzycy,
• trudnościami w ustaleniu typu cukrzycy,
• cukrzycą u dzieci i młodzieży,
• cukrzycą u kobiet planujących ciążę oraz kobiet w ciąży.

Konsultacji diabetologicznej wymagają natomiast:

• pacjenci, u których cele terapeutyczne nie zostały osiągnięte, zwłaszcza w celu intensyfikacji leczenia insuliną,
• osoby z chorobami współistniejącymi, które utrudniają leczenie,
• pacjenci z powikłaniami cukrzycy,
• osoby z powikłaniami farmakoterapii,
• inne szczególne sytuacje wymagające konsultacji.

Wybrane przypadki kliniczne

Przypadek (1)

Wizyta I

Pacjent lat 55 zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu pogorszenia glikemii w pomiarach domowych (glikemie na czczo 150-190 mg%, 2h po posiłkach do 150 mg%). W wywiadzie cukrzyca typu 2 rozpoznana 8 lat temu, dyslipidemia i nadciśnienie tętnicze. Pacjent jest otyły m.c 98 kg, wzrost 175 cm (BMI 32 kg/m2). Dotychczas przyjmował metforminę o przedłużonym działaniu w dawce 1 g 2x1, gliklazyd 30 mg 1x1, kanagliflozynę 100 mg 1x1, ramipril 5 mg 1x1, atorwastatynę 20 mg 1x1.

Podczas wizyty zlecono kontrolne badania laboratoryjne: morfologię, parametry wątrobowe, kreatyninę, HbA1c, lipidogram, CRP, badanie ogólne moczu, TSH.

Zalecono redukcję masy ciała, zwiększenie dawki gliklazydu do 60 mg (z powodu ograniczeń finansowych, pacjent nie wyraził zgody na włączenie analogu GLP-1, czy zwiększenie dawki flozyny), pacjenta ponownie edukowano odnośnie diety cukrzycowej, zalecono rewizytę z wynikami badań.

Wizyta II

Po 3 tygodnia pacjent pojawił się ponownie, glikemie nie uległy poprawie, przytył 2 kg, w kontrolnych badaniach laboratoryjnych z odchyleń: HbA1c 8,7%.

Podczas wizyty włączono pacjentowi 10j. insuliny NPH ok godz. 22:00, zalecono samodzielną stopniową intensyfikację dawki insuliny w odniesieniu do glikemii na czczo (docelowa wartość glikemii na czczo 90-120 mg/dl), odstawiono gliklazyd, utrzymano pozostałe leki.

Wizyta III

Po 2 miesiącach glikemie kontrolne u pacjenta w pomiarach domowych na czczo: 95-125 mg/dl przy 14j. insuliny NPH na noc, glikemie po posiłkowe do 150 mg/dl, HbA1c 7,5%.

U powyższego pacjenta z uwagi na brak wyrównania metabolicznego cukrzycy przy dotychczasowym leczeniu lekami doustnymi zastosowano model insulinoterapii prostej. Pochodne sulfonylomocznika jak gliklazyd powinny być stosowane z dużą ostrożnością przy insulinoterapii (mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii - zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, dodatkowo ich działaniem niepożądanym jest przyrost masy ciała).

Przypadek (2)

Wizyta I

Do poradni lekarza rodzinnego zgłosiła się 80-letnia pacjentka w związku z pogorszeniem wyrównania glikemii, do którego doszło z powodu włączenia przez ortopedę sterydów dostawowo. W wywiadzie cukrzyca typu 2 rozpoznana 20 lat temu, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność serca (NYHA II), choroba zwyrodnieniowa stawów, otyłość (BMI 34 kg/m2).

Leczenie do tej pory: metformina 850 mg 2x1, insulina mieszanka ludzka - 30% ins. rozpuszczalnej - 8 j. do śniadania i 16 j. do kolacji, kandesartan 8 mg 1x1, nebiwolol 5 mg 1x1, torasemid 5 mg 1x1, ASA 75 mg 1x1, rosuwastatyna 10 mg 1x1.

Od tygodnia przyjmowała sterydy dostawowo z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów. Wartości glikemii w samokontroli wynosiły na czczo 140-160 mg/dl, 2h po śniadaniu 100–167 mg/dl, po obiedzie 165–350 mg/dl, a po kolacji 220–330 mg/dl.

Podczas wizyty do dotychczasowego leczenia dołączono ludzką insulinę krótko działającą (4 j. 20 minut przed obiadem), zwiększono dawkę mieszanki insulinowej do kolacji o 6j. na czas sterydoterapii, po zakończeniu leczenia zalecono stopniową redukcję dawki insuliny.

Wizyta II

Na wizycie kontrolnej,  3 tygodnie później,  glikemie na czczo wynosiły 100-140 mg%, po śniadaniu 100-140 mg%, po obiedzie 90-130 mg/dl, po kolacji 100-140 mg% -powrócono do poprzednich dawek insulin, odstawiono insulinę do obiadu.

Insulinoterapia za pomocą mieszanek insulinowych szczególnie u osoby w podeszłym wieku, może być dobrym rozwiązaniem - ograniczenie liczby wkłuć (mniejsze ryzyko pominięcia dawki), niski koszt terapii. U osób młodych, pracujących, jedzących nieregularnie preferujemy funkcjonalną intensywną insulinoterapię.

Przypadek (3)

W nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej o godzinie 23:00 w ramach teleporady konsultowany był 50 letni pacjent chorujący na cukrzycę typu 2 od 10 lat. Poinformował, że 15 min. temu pomylił insuliny – zamiast insuliny bazalnej NPH podał 14j. analogu insuliny szybkodziałającej. Pacjent podaje, że natychmiast wypił ok. 250 ml słodkiego napoju. Aktualna glikemia to 140 mg/dl, pacjent pyta lekarza o dalsze postępowanie.

Leki przyjmowane na co dzień: metformina o przedłużonym uwalnianiu 1 g 2x1, dapagliflozyna 10 mg 1x1 i 6j. analogu szybko działającego do obiadokolacji ok. godz. 18:00, nebiwolol 5 mg 1x1 i rosuwastatyna 20 mg 1x1.

Zalecono pacjentowi zjeść dodatkowy posiłek zawierający węglowodany złożone i kontrolować glikemie szczególnie przez następne 3 godziny, jeśli poziom glikemii po 3 godzinach będzie spadał należy spożyć dodatkową przekąskę.

W powyższym przypadku zalecenia lekarskie powinny się odnosić do czasu działania analogu ins. szybkodziałającej (3-5h), jeśli pacjent omyłkowo zamiast insuliny bazalnej poda insulinę krótkodziałającą wtedy zaleca się pomiar glukozy, spożycie większego niż zwykle posiłku, wstrzyknięcie insuliny bazalnej w normalnej dawce oraz spożycie dodatkowej przekąski w odstępie czasowym ok. 2,5-3 godz. od momentu wstrzyknięcia insuliny. Dodatkowo zaleca się, aby zmierzyć poziom cukru we krwi około 7 godz. po omyłkowym wstrzyknięciu ludzkiej insuliny krótkodziałającej, ponieważ ten typ insuliny wpływa na poziom cukru we krwi nawet do 8 godzin po iniekcji.

Kody ICD-10

Referencje

1. Mastalerz-Migas, A., Czupryniak, L., Fabian, W., Kłoda, K., Kowalska, I.,  & Ledwoch, J. et al. (2022). Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Lekarz POZ, 8(4), 229-252.
2. Araszkiewicz A, Bandurska-Stankiewicz E, Borys S i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes 2023; 4: 1-155
3. Interna Szczeklika 2023/2024 – mały podręcznik. 
4. Insulinoterapia w praktyce pielęgniarki – Elżbieta Rafa, Monika Majoch, Urszula Cisoń-Apanasewicz, Beata Wenecka-Lipka, Sylwia Siekierczak (2022)