Kołatanie serca - dr hab. n. med. i n. o zdr. Paweł Balsam

Szanowni Państwo, tak jak obiecałem,teraz opowiemy o pacjencie, któryzgłasza się z, emm, kołataniem serca.Czyli pacjent bardzo często trafiado nas z takim rozpoznaniem.I pamiętajmy o tym, żekołatanie serca jest też rzeczą bardzoczęsto fizjologiczną, rzeczą, którą pacjentmoże odczuwać, ale też może byćelementem świadczącym o jakiejś patologiiukładu krążenia, patologii serca, która wymagadiagnostyki.Czynniki, które mogą wyzwalać kołatanieserca.To na pewno będzie wysiłekfizyczny i to trzeba pacjenta uświadomić,że on podczas wysiłku fizycznegoma prawo mieć tętno rzędu stukilkudziesięciu na minutę.Stres, emocje również.Również te zaburzenia lękowe, októrych wcześniej wspominaliśmy, bardzo często będąsię objawiały-- objawiały właśnie kołataniemserca.Oczywiście arytmię serca.Najczęstszą arytmią nadkomorową, która występujeu pacjentów, jest migotanie przedsionków.Ja się dzisiaj w dużejmierze skupię na tym migotaniu przedsionków,ale różne inne arytmię, typuekstrasystolia przedsionkowa komorowa również mogą,wywoływać właśnie kołatanie serca.

Również to, co wspominaliśmy dzisiajo używkach różnego rodzaju, substancjach psychoaktywnych,począwszy od, amfetaminy przezkokainę.Tutaj często pacjenci się zgłaszają,coraz częściej, bo niestety to, tonadużywanie jest dosyć częste unas w kraju i pacjenci zgłaszająsię właśnie z problemami, żepo zażyciu tych substancji, ym, psychoaktywnychw trakcie mają kołatanie serca,ale bardzo często również kilka dnipo zaprzestaniu, kiedy pojawiają sięjeszcze lęk i emocje u takiegopacjenta.I również pamiętajmy właśnie otych podłożach, o podłożu psychicznym, októrym wspominałem, czyli napady lęku,panika, nerwica, która może występować upacjenta.Bardzo ważne jest zebranie wywiadu.

Czy ta kołatanie serca mającharakter napadowy, czyli czy to sięzaczyna nagle i nagle siękończy.To będzie nam sugerowało arytmiętypu właśnie napad migotania przedsionków, częstoskurczunadkomorowego, częstoskurczu węzłowego.Forma nienapadowa, czyli narasta powolito kołatanie, a później łagodnie ustępujeu pacjenta.To jest najczęściej tachykardia zatokowa,nieadekwatna tachykardia zatokowa, czyli stopniowe przyspieszanierytmu serca z późniejszym stopniowymzwalnianiem tego rytmu serca.Również bardzo ważna jest subiektywnaocena pacjenta, czy to kołatanie jestmiarowe, czy też nie jestmiarowe właśnie u naszego chorego, corównież może nam sugerować migotanieprzedsionków, aczkolwiek jeszcze nie pozwala napostawienie takiej pełnej diagnozy.I pamiętajmy również o tym,że kołatanie nie zawsze będzie ograniczonedo samej klatki piersiowej.Pacjent może mieć tak zwaneuczucie na przykład kołatania w obrębieszyi.To jest tak zwane zanglojęzycznej prasy fluttering shirt, czyli uderzającytutaj kołnierz.Zwłaszcza przy częstoskurczu węzłowym cośtakiego spotkamy, gdzie jednoczesne kurczenie sięprzedsionków i komór serca będziepowodowało cofanie się krwi z przedsionkówdo żył szyjnych i pacjentbędzie miał uczucie właśnie tego tutajuderzeń w obrębie szyi.

Co powinniśmy zrobić, jak mamypacjenta, który zgłasza się do nasz kołataniami?Powinniśmy zrobić EKG.Oczywiście pacjent może mieć wtrakcie wizyty nie mieć tych kołatańserca, dlatego będziemy mieli tutajproblemy z zdiagnozowaniem.Ale tak jak już sobiedzisiaj mówiliśmy, mamy dzisiaj możliwość wramach skoordynowanej opieki POZ zleceniaHolter EKG dwudziestoczterogodzinnego, czterdziostoośmiogodzinnego czy siedemdziesięciodwugodzinnego.Pamiętajmy o ocenie również elektrolitów.Potas, magnez, wapń to sąjony, których niedobory albo nadmiar możepowodować u pacjenta kołatanie serca,przyspieszenie czy spowolnienie pracy serca, nasilićekstrasystolię przedsionkową bądź też ekstrasystoliękomorową.Pamiętajmy również o ocenie hormonówtarczycy.Już samo TSH wystarczy, żebyzobaczyć, czy nie ma tutaj zaburzeńgospodarki tarczycowej, dlatego że tarczycai nadczynność tarczycy jest takim najczęstszymzewnątrzsercową przyczyną arytmi i kołatańserca, tachykardii zatokowej czy też migotaniaprzedsionków.Objawy, które powinny nas zaniepokoić,to na pewno zawroty głowy podczas

kołatania.To na pewno nietypowe, obfitepocenie się podczas kołatania, szybszy oddech,ból w klatce piersiowej, utrataprzytomności podczas kołatania — to jużjest wskazanie do zgłoszenia siępilnego na izbę przyjęć takiego pacjenta— czy również towarzyszące temuwysokie wartości ciśnienia tętniczego, ale równieżsytuacja, gdy kołatanie serca zmieniłoswój charakter względem tego, co byłowcześniej, czyli nasiliło się, przyspieszyło,występuje na przykład częściej u danegopacjenta.

I chciałem Państwu powiedzieć,jak zdiagnozować migotanie przedsionków.Jeżeli pacjent zgłasza się donas z kołataniami, ma formę napadową,widzimy, że zdarza się todosyć często u tego pacjenta.Ym-ymm, i to postawienie diagnozymigotania przedsionków u danego pacjenta zkołataniami serca diametralnie zmieni nampostępowanie z tym chorym, dlatego żespowoduje, że wdrożymy mu leczenie,które rzeczywiście poprawi rokowanie u takiegopacjenta, jeżeli jest to pacjentz podwyższonym ryzykiem udaru mózgu.

Do rozpoznania migotania przedsionków zgodniez aktualnymi wytycznymi my potrzebujemy albodwunastoodprowadzeniowego EKG, gdzie będziemy mielizapis migotania, czyli nierówne odstępyi brak załamków P pomiędzyzespołami QRS, bądź też nowe wytycznemówią nam nawet, że jakpacjent przyjdzie z zapisem EKG zjednego odprowadzenia, czyli będzie miałna przykład wykonane na smartwatchu alboz zewnętrznym jakimś EKG, którełączy się ze-ze smartfonem, będzie tamzapis migotania przedsionków trwający conajmniej trzydzieści sekund.Też mamy prawo rozpoznać migotaniei wdrożyć odpowiednie leczenie dla tegopacjenta.

Pamiętajmy też o przesiewowym poszukiwaniumigotania przedsionków, dlatego, że osoby opodwyższonym ryzyku udaru, czyli osobypo sześćdziesiątym piątym roku życia, osobyz cukrzycą, nadciśnieniem czy niewydolnościąserca, czy po przebytym zawale serca— one wszystkie w skaliczac wasc będą miały podwyższone ryzykoudaru mózgu.W związku z czym utych osób, jak nawet nie odczuwająkołatań, to powinniśmy aktywnie migotaniaprzedsionków poszukiwać, dlatego, że rozpoznanie migotaniau tej osoby spowoduje, żewłączymy leczenie przeciwkrzepliwe u takich chorych.

Jeżeli pacjent ma kołatania sercai one występują codziennie, wystarczy Holter.

Jeżeli występują co tydzień —też Holter, ale siedemdziesięciodwugodzinny, maksymalnie do,-...Maksymalnie do siedmiu dni.Jeżeli występują rzadziej te kołataniaraz na miesiąc albo jeszcze rzadziejniż raz na miesiąc, tomożemy pacjenta wyposażyć w zewnętrzne urządzeniaczy też poprosi-- zaproponować muzakup urządzenia, które łączy się czyze smartfonem, czy też zakupsmartwatcha, który wykonuje EKG i toEKG wykonane tym smartwatchem będziew zupełności, będzie w pełni jakbypodstawą do rozpoznania migotania przedsionków.

I proszę zwrócić uwagę, żenawet wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zachęcająnas do tego, żebyśmy korzystaliz tych rozwiązań mobilnych, począwszy odprostego badania tętnicy na-tętna natętnicy promieniowej, przez to, co państwowidzicie ocenę tętna za pomocąaparatu fotograficznego w telefonie.Są specjalne aplikacje Heart RhythmHeartbeat.Możecie Państwo sobie wyszukać wsklepach AppStore czy też w GooglePlay i wgrać taką aplikację.Przez smartwotche, tak jak tuPaństwo widzicie, które mierzą tętno prostąmetodą fotoplatyzmograficzną, później przez smartwatche,które wykonują EKG u pacjenta.

I tu jest taki przykładwłaśnie wykonania zapisu EKG za pomocąwłaśnie smartwatcha, który jest całyczas na ręku i pacjent wkażdym momencie, kiedy czuje kołatanieserca może wykonać sobie zapis EKG.Otrzymuje następnie informację, bo jestto tam od razu wgrane automatycznealgorytm analizowania tego EKG iotrzymuje informację.Oczywiście my jako lekarze możemyspojrzeć na tą automatyczną analizę, aleostatecznie mamy obowiązek przejrzeć zapisEKG.

Tak jak tu Państwo widzicie,taki pacjent, który do mnie sięzgłosił z nadciśnieniem tętniczym iz cukrzycą stwierdził, że ma kołatania.Nie mogliśmy tego w badaniuHolter EKG złapać.W końcu za pomocą AppleWatcha udało się zarejestrować zapis migotaniaprzedsionków.Pacjent dostał leczenie przeciwkrzepliwe, którezabezpieczy go przed udarem mózgu.To jest inny przykład zapisu

ze smartwatcha, gdzie mamy pacjentkę, któraskarżyła się na napadowe, szybkiekołatania serca, nagły początek, nagły koniec.Częstoskurcz, widzicie Państwo złapany wApple Watchu sto siedemdziesiąt na minutę,częstoskurcz z wąskimi zespołami QRSbez poprzedzających zamków P, bo zamkiP są tutaj schowane wQRS-ie.Pacjentka jest już szczęśliwie pozabiegu elektrofizjologicznym, po zabiegu, po badaniuelektrofizjologicznym i po ablacji drogiwolnej miała rozpoznany częstoskurcz węzłowy iobecnie już jest pacjentką, któranie ma arytmii.

Mówiłem Państwu o przystawkach dosmartfonów, które możemy naszym pacjentom sugerować.Oczywiście to nie jest refundowany,w związku z czym to jesttylko sugestia dla pacjenta, którychce złapać przyczynę swoich kołatań serca.Takie urządzenie, które może byćjednym urządzeniem dla całej rodziny.Przystawka do smartfona, która łączysię bezprzewodowo i pacjent może tak,jak Państwo tu widzicie naekranie tego smartfona wykonać nawet EKGsześcio odprowadzeniowe, znowu i zautomatyczną analizą, ale również z możliwościąwygenerowania PDF.Pacjent może nam przynieść takiewydrukowane EKG i my możemy natej podstawie postawić rozpoznanie właśnieu takiego pacjenta.Aplikacja w tej chwili jużjest polskojęzyczna, tu mam anglojęzyczną, takżeteż pacjenci, którzy nie władająjęzykiem angielskim mogą spokojnie również ztego rozwiązania skorzystać.

Czy takie metody wyłapywania idiagnozowania kołatania serca są skuteczne?Okazuje się, że tak.Tu macie Państwo taką tabelęz wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, któramówi, że nawet zwykła ocenatętna u pacjenta ma czułość międzyosiemdziesiąt siedem, a dziewięćdziesiąt siedemprocent w zakresie wykrywania migotania przedsionków.Zapisy EKG z pojedynczego odprowadzeniado dziewięćdziesięciu ośmiu procent czułości, Aplikacjena smartfony tak samo.Także nie bójmy się tychrozwiązań.Sugerujmy je pacjentom po to,żeby mogli postawić diagnozę, ażeby teżjak kupią jedno urządzenie, możnabyło w rodzinie aktywnie poszukiwać migotaniaprzedsionków, które wśród osób sześćdziesiątpięć plus stanowi jedną czwartą populacji.Co gorsze, to co Państwowidzicie, mamy bardzo często do czynienia

z niemym migotaniem przedsionków.Ponad czterdzieści procent pacjentów zmigotaniem przedsionków ma zupełnie nieme, bezobjawowemigotanie przedsionków.Pierwszym objawem może być niestetyudar mózgu.Jakie są czynniki ryzyka dlaniemego migotania przedsionków?Wiek powyżej siedemdziesiątego piątego rokużycia, udar w przeszłości, choroba neurologiczna,nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, wady zastawkowe,wysoka punktacja skali CHADS-VASc.Szanowni Państwo, to są wszystkiepunkty jednocześnie będące ryzykiem udaru mózgu.Czyli de facto, jeżeli pacjentma podwyższone ryzyko udaru mózgu, tomy powinniśmy robić screening wkierunku migotania przedsionków, bo czterdzieści pięćprocent pacjentów nie czuje tegomigotania i pierwszym objawem właśnie możebyć udar mózgu tych pacjentów.Oczywiście takie nieme migotanie iscreening ma swoje wyzwania, wyzwania kliniczne.

Po pierwsze wyzwania dotyczące samegodiagnozowania tego migotania przedsionków, oceny nasileniatego, ilości tego migotania przedsionków,ale również wyzwania kliniczne w postaciochrony przed udarem, ochrony przedrozwojem niewydolności serca i wzrostem śmiertelności.Co zrobić po wykryciu niemego,ale również każdego migotania przedsionków?Obowiązuje nas algorytm ABC.Tu widzicie Państwo cały takialgorytm z wytycznych migotania przedsionkówto IBC, czyli confirm- potwierdźmigotanie przedsionków, characterize, czyli scharakteryzuj tomigotanie przedsionków, czyli jak jestmocno nasilone w skali EHRA, jakczęsto występuje forma napadowa, przetrwała,przetrwała, długotrwała i następnie przejdź doABC.To jest terapia A- antykoagulacja.Za chwilę Ją szczegółowo omówię.B- to jest better symptomcontrol, czyli daj pacjentowi beta adrenolityki. Iskieruj go na ablację.O tym jeszcze dzisiaj będziemówił pan doktor Krzoski.I ce to jest chorobywspółistniejące: lecz nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca,cukrzycę, bo to też zmniejszaryzyko udaru.

I przechodząc do A, czylido antykoagulacji.Jeżeli nasz pacjent ma,umiarkowaną albo ciężką stenozę mitralną, bądźteż ma sztuczną zastawkę, dajemymu od razu antagonistę witaminy K.Jeżeli nasz pacjent nie ma

takich wad zastawowych, oceniamy jego ryzykow skali CHA2DS2VASc, czyli C— niewydolność serca, congestive heart failure,H — hypertension.A to jest age, czyliwiek sześćdziesiąt pięć, siedemdziesiąt cztery lata— jeden punkt, siedemdziesiąt pięćlat i więcej — dwa punkty.D — cukrzyca, stan przedcukrzycowy— jeden punkt.Przebyty udar TIA — dwapunkty.Choroba miażdżycowa w jakimkolwiek łożyskunaczyniowym — jeden punkt.I płeć żeńska — jedenpunkt.I co robimy?Jeżeli nasza pacjentka ma jeden,ma dwa punkty, a mężczyzna majeden punkt, klasa dwa wskazań— należy rozważyć leczenie przeciwkrzepliwe.I powiem Państwu uczciwie, żew naszej poradni zaburzeń rytmu sercaponad dziewięćdziesiąt pięć procent pacjentówz taką niską punktacją leczymy, bomamy dzisiaj leczenie skuteczne ibezpieczne.Jeżeli pacjent mężczyzna ma dwapunkty i więcej, kobieta trzy punktyi więcej, to leczymy zawszeklasa pierwsza wskazań u takich pacjentów.

Teoretycznie mamy na polskim rynkucztery równorzędne, noaki, czyli doustne,doustne antykoagulancji, nie będące antagonistamiwitaminy K, czyli mamy apiksaban, dabigatran,riwaroksaban.Różnią się one między sobądawkowaniem.Różnią się również troszeczkę profilembezpieczeństwa.Fakty są takie, że okołopięćdziesiąt procent pacjentów z migotaniem nieotrzymuje antykoagulantum.Spośród tych utrzymujących antagonistów witaminyK, czyli acenokumarol lub warfarynę, połowajest leczona nieefektywnie, a tymczasemzaleconą dawkę doustnego antykoagulantów średnio osiemdziesiątdwa procent pacjentów stosuje, apo pięciu latach sześćdziesiąt trzy procentpacjentów.Czyli później jest niestety zaniżonadawka, przed czym też bardzo przestrzegamprzed tym zaniżeniem dawki.W porównaniu do antagonistów witaminyK, jak weźmiemy wszystkie noaki, towiemy o tym, że noakimają mniejsze ryzyko krwawienia poważnego, mniejszeryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego i mniejszeryzyko krwawienia zakończonego zgonem dla pacjenta.Czyli wiemy o tym, żenoaki są bezpieczniejsze i noaki sąpreferowane u pacjentów bez stenozymitralnej, bez sztucznej zastawki przed antagonistamiwitaminy K.Natomiast jak sobie spojrzymy natak zwany real world data zrejestrów, to możemy zauważyć, żew porównaniu z warfaryną te badaniareal world pokazują dla apiksabanumniejsze ryzyko prze-krwawienia z przewodu pokarmowegoversus warfaryna, zmniejszone do podobnegoryzyko krwawienia dla dabigatranu natomiast wprzypadku riwaroksabanu podobne do zwiększonegoryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego.Czyli mamy tutaj jednak różnicepomiędzy tymi noakami, co pokazują nambadania.

Pierwsze badania rejestracyjne dla Noaków,czyli badania Aristotle dla apiksabanu, badanie,-rocket AF dla riwaroksabanu,rely dla dabigatranu pokazały, że mamyróżnice i w przypadku apiksabanuto ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowegojest takie samo, jak dlawarfaryny, podczas gdy dla riwaroksabanu czydla dabigatranu było podwyższone.

Jak sobie spojrzymy na różnerejestry dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego, między innymitaki rejestr jak Aristofanes, tojest, rejestr pokazujący bezpieczeństwo iskuteczność leczenia przeciwkrzeplowego, tak zwanyreal world data, czyli dane pochodzącewłaśnie z rzeczywiście leczonych pacjentówjuż nie w reżimie badania klinicznego,pokazało, że jak się porównaapiksaban do warfaryny, to mamy mniejpoważnych krwawień, mniej krwawień zgórnego odcinka przewodu pokarmowego, ale równieżmniej innych krwawień.

Bardzo ciekawie jest, jak sobiespojrzymy, bo tu tłumaczyliśmy przed chwiląna ogólne populacji, czyli takistatystyczny pacjent z migotaniem skorzysta jakmu damy apiksaban versus warfarynę.Co jak weźmiemy pacjentów, którzymają już wyjściowo podwyższone ryzyko krwawienia?I tu mamy jedną ztakich świeższych publikacji leczenia przeciwkrzepliwego upacjentów z tak zwanym niezastawkowymmigotaniem przedsionków z dużym ryzykiem krwawieniaz przewodu pokarmowego.

Kto ma to podwyższone ryzyko?To są na pewno osobystarsze, po siedemdziesiątym piątym roku życia,osoby z przewlekłym chorobiem, zprzewlekłą chorobą nerek, osoby z punktacjąw skali Hasbled trzy punktyi więcej oraz osoby, które jednocześniez lekami przeciwkrzepliwy stosują niesteroidoweleki przeciwzapalne, leki przeciwpłytkowe bądź teżsterydoterapię.No i osoby, które mająwywiad choroby wrzodowej bądź też krwawieniaz przewodu pokarmowego.

Proszę zwrócić uwagę, że jakwzięto taki duży rejestr ponad trzystatysięcy pacjentów, których włączono dotego rejestru leczenia i których uwzględnionow tej analizie, to bylipacjenci, którzy byli naprawdę obciążeni, boznaczna część, ponad sześćdziesiąt procentpacjentów to byli pacjenci, którzy mieliCHA2DS2VASc powyżej czterech punktów i,siedemdziesiąt pięć procent pacjentów miałoHasbled powyżej więcej równe trzy

punkty.Czyli byli to pacjenci iz jednej strony dużym ryzykiem udaru,a z drugiej strony zdużym ryzykiem krwawienia.Co się okazało?Jak się porównuje Noaki versuswarfaryna od góry mamy apiksaban porównanyz warfaryną.Wszystko, co jest na lewood tej pionowej linii pokazuje korzyściw kierunku, - danego NOAK-u.W przypadku apiksabanu versus warfarynana tej olbrzymiej populacji pacjentów dobranych,zmeczowanych tak, żeby byli podobni,mamy mniej udarów, mamy mniej poważnychkrwawień.Dabigatran versus warfaryna, widzimy, mamymniej udarów u pacjentów.Jeżeli chodzi o krwawienia —podobny stosunek.Jeżeli chodzi o riwaroksaban versuswarfaryna, mamy, niestety więcej krwawieńw przypadku riwaroksabanu.W tym samym rejestrze równieżporównano head to head, -pacjentówleczonych apiksaban versus dabigatran.Widzimy, że w przypadku apiksabanymamy mniej krwawień, ym-y-y, tutaj związanych,mniej udarów, przepraszam, o charakterzeniedokrwiennym, przy podobnym ryzyku udarów krwotocznych,ale również mamy mniej krwawieńu pacjentów.I to pokazuje, że pomimotego, że te NOAK-i teoretycznie mająpodobny profil działania, mają różnypoziom bezpieczeństwa.

Co również jest bardzo ważnez dawkowaniem, leki NOAK-i mamydawkowane dwa razy dzienne, razdziennie.Apiksaban dwa razy dziennie, riwaroksabanraz dziennie, dabigatran dwa razy dziennie. Proszęzwrócić uwagę, jak mamy pacjenta,który przyjmuje lek dwa razy dziennie,no to mamy pewną jakbyśrednią stężenia, która jest bardziej stabilna.Nie ma takiego piku stężenia,który by występował przy przyjęciu pojedynczymw ciągu doby dużej dawki.Też stają się duże różnice,jeżeli pacjent zapomni danej dawki lekualbo przyjmie dodatkową dawkę leku.Proszę zwrócić uwagę, jeżeli lekjest dawkowany dwa razy dziennie, toprzez pomyłkę przyjęcie podwójnej porannejdawki powoduje dużo mniejszy wzrost stężenialeku we krwi niż wsytuacji, gdybyśmy pacjent przyjął większą jużwyjściowo dawkę leku stosowanego razdziennie, podwójnie.Wtedy mamy duży wzrost stężeniai dużo większe ryzyko krwawienia utakiego pacjenta.Przeciwna sytuacja pacjent zapomni jednej

dawki leku.Jak zapomni jednej dawki lekustosowanej raz dziennie, to mamy spadekstężenia do wartości nieoznaczalnej imamy brak leczenia przeciwkrzepliwego.Jak zapomni jednej dawki lekustosowanej dwa razy dziennie, mamy dużomniejsze ryzyko tego, że będziemymieli spadek tego, stężenia.

Szanowni Państwo, jeżeli chodzi oobniżanie jeszcze dawek leków przeciwkrzepliwych, bozauważyliśmy w rejestrze, który prowadziliśmyu nas w klinice, rejestr Craft,który zresztą prowadziliśmy wspólnie zdocentem Mazierańskim, że jedna czwarta pacjentówma przez nas, przez lekarzy,którzy wypisywali tych pacjentów, zaniżoną dawkęleku przeciwkrzepliwego pomimo braku wskazańdo redukcji dawki.Często jest tak, że spojrzymyna pacjenta i stwierdzimy, a tapełna dawka leku to mumoże zaszkodzić, lepiej dam mu mniejszą.I w ten sposób niestetyszkodzimy pacjentom.Też nasza analiza wykazała, żenieadekwatna redukcja dawki, czyli niezgodna zcharakterystyką produktu leczniczego, dwukrotnie zwiększaryzyko wystąpienia udaru mózgu i zatorowościobwodowej.

W przypadku apixabanu pamiętajmy prostekryteria obniżenia dawki.To jest wtedy, gdy sądwa z trzech kryteriów spełnione: wiekpowyżej osiemdziesięciu, masa poniżej sześćdziesięciu,kreatynina powyżej półtora miligrama.Jeżeli dwa z tych trzechkryteriów są spełnione to obniżamy dawkę.Chyba, że pacjent ma EGFRponiżej trzydziestu, to wtedy bez tychkryteriów też obniżamy dawkę dwarazy dwa i pół miligrama.Pamiętajmy szanowni Państwo, żeby aktywnieszukać migotania przedsionków u pacjentów obciążonychryzykiem udaru mózgu.

A już jak pacjent zgłaszasię z kołataniami serca i maryzyko udaru mózgu, czyli maw skali czas was odpowiednią punktację,jesteśmy w obowiązku wtedy, żebyszukać migotania przedsionków aktywnie, bo żebyrozpoznać i włączyć leczenie przeciwkrzepliwepotrzebne jest nam EKG, ale wystarczynam-nam jeden zapis z jednegoodprowadzenia.Bardzo dziękuję Państwu za uwagęi za chwilkę przechodzimy do częściQ&A.Zapraszam do zadawania pytań.Bardzo dziękujemy za uwagę.

Trochę się rozgadałem, ale chybazmieściłem się w reżimie czasowym.O, mamy pytania też tutajod naszych widzów.Już się pojawiły na tablecie.Krzysiu, chyba Ty masz jakieśpytanie.Tak, tak.Ja bym jeśli mogę, tobardzo chętnie zadałbym dwa pytania doCiebie.Jako że jesteś ekspertem elektroterapii,jak obecnie podchodzicie w zespole zabiegowymdo diagnozowania różnych form arytmiina podstawie tych device'ów, jakie obecniepacjenci mają do dyspozycji?Czy tylko migotanie przedsionków, czyteż inne formy arytmii?Drugie pytanie odnośnie już samegomigotania przedsionków.Czy obecnie, może trochę przewrotne,jako że jesteś zabiegowcem, czy bardziejkontrola rytmu serca?Czy-czy jednak czy-czy częstości?No to się wpisuje wteż jedno z pytań zadanych przeznaszych widzów.Czy takie zalecenia stosowania innychurządzeń niż EKG, Holter EKG dorozpoznawania migotanów-- migotania przedsionków sąformalnie dopuszczane w Polsce?Czy aktualne wytyczne dopuszczają to?To jakby bardzo się wpisujeto.Tak, są dopuszczalne i my

stosujemy je nawet z Łukaszem.Mamy przecież pacjentkę, chyba tydzieńczy dwa tygodnie temu wypisaną odnas z oddziału, która nomożesz powiedzieć, miała kołatanie serca iprzyszła z smartwatchem.Który pokazał przyczynę arytmii.Dokładnie, przyszła pacjentka, która miaław zapisach EKG.Zresztą ja państwu ten przypadekchyba pokazywałem przed chwilą.Często skurcz z wąskimi zespołamiQRS.Ewidentnie nie migotanie, bo byłomiarowe sto siedemdziesiąt na minutę.Na naj-bezpieczniejszym rozpoznaniem elektrokardiograficznym, żebyjuż nie wchodzić w szczegóły, bomamy tylko jedno odprowadzenie tamprzeważnie, jest postawienie rozpoznanie częstoskurcz zwąskimi zespołami QRS.Jeżeli jest to rzecz nawracającau pacjenta, no to jest towskazanie do badania elektrofizjologicznego iwtedy już stawiamy tą ostateczną diagnozęu pacjenta.

Co do drugiego Twojego pytania,czyli kontrola rytmu serca czy kontrolaczęstotliwości rytmu serca.Jesteśmy chyba na tym etapierozwoju technologicznego, w leczeniu zabiegowym iw migotaniu przedsionków.I całe szczęście badania klinicznecoraz częściej to pokazują, bo mamydwa duże badania.East AFNet, które pokazało sięrównolegle z tymi wytycznymi w dwatysiące dwudziestym roku i badanieSTOP AF, które pokazuje, że upacjenta, który się do naszgłasza z migotaniem, czy to drugi,czy trzeci napad, pewnie niepierwszy, bo to za wcześnie przypierwszym napadzie, ale drugi, trzecinapad migotania przedsionków, to jest tenmoment, gdzie podjęcie decyzji outrzymaniu rytmu zatokowego przynosi korzyści pacjentowi.Wydłuża życie, zmniejsza ryzyko rozwojukardiomiopatii, tachy-tachyarytmicznej i też coraz więcejdanych pokazuje, że zmniejsza ryzykoudarów mózgu.Także tak.Zwłaszcza u młodych osób znapadowym migotaniem przedsionków.Po nawet krótkiej próbie farmakoterapii,a wytyczne pozwalają bez nawet próbyfarmakoterapii.Tak, utrzymanie rytmu zatokowego iraczej. Ablacja, a nie farmakoterapia u takiegopacjenta.

A jeśli był napad jeden,ale bardzo objawowy i skończył sięwizytą w szpitalu u pacjenta?To jeszcze nie do ablacji,to bym takiego pacjenta jednak poobserwował,dobadał.Zawsze sprawdźmy tarczycę u tegopacjenta, elektrolity.Sprawdźmy, czy nie było odwracalnejprzyczyny, tak zwane migotanie sobotniej nocy,które może się zdarzyć, alemyślę, że pierwszy napad migotania.

Pomimo, że jestem zabiegowcem ilubię to robić, to jeszcze tegopacjenta nie namawiam.Przy kolejnych napadach namawiam dlatego,że pamiętajmy każdy kolejny napad migotaniaprzedsionków niestety powoduje trwałe zmianyw budowie w ścianie przedsionka.To jest rozciąganie ściany przedsionka,to jest zwłóknienie tego przedsionka ipowstaje nowy substrat dla arytmii,którego my już zabiegowo nie jesteśmyw stanie usunąć, bo myizolujemy żyły płucne, czyli jeden zesubstratów usuwamy, a ten substrat,który już się w przedsionku zgromadzi,już dużo, dużo trudniej jestusunąć.

Mamy dużo pytań od naszychwidzów, jakie powinno być postępowanie upacjenta bezobjawowego z przypadkowo rozpoznanymmigotaniem przedsionków.Włączenie leczenia przeciwkrzepliwego zgodnie zklasyfikacją CHA2DS2VASc I to jest najważniejsze,bo to jest coś, corzeczywiście wpływa na rokowanie tych pacjentów,czyli pierwsza rzecz A -antykoagulacja.Sprawdzamy w skali CHA2DS2VASc czyma wskazanie do leczenia przeciwkrzepliwego.I tu już jeden napadwystarczy.O ile jeden napad dotego, żeby podjąć decyzję o leczeniuzabiegowym to chyba za mało,o tyle przy leczeniu przeciwkrzepliwym przynapadzie migotania przedsionków nawet bezobjawowym,ale pierwszy raz zdiagnozowanym włączamy leczenieprzeciwkrzepliwe.Jest bezobjawowy, w związku zczym litera B Better Symptom Controlnie do końca nas tuobowiązuje, aczkolwiek ja jestem zawsze sceptycznyco do stwierdzenia bezobjawowy napadmigotania przedsionków, bo bywa tak, żepacjent chodzi z nim roki to jest już przetrwałe długotrwałemigotanie przedsionków.On się tak zaadaptował, żetwierdzi, że po prostu z wiekiemspadła mu wydolność fizyczna, apróba kardiowersji kończy się bardzo częstotym, że on mówi, żeteraz ma lepszą wydolność fizyczną, żeon dopiero teraz czuje jakajest różnica pomiędzy migotaniem a arytmem,arytmem zatokowym.

Jak długo utrzymać leczenie przeciwkrzepliwepo jednorazowym epizodzie migotania przedsionków?Łukasz?Chyba bezterminowo.Nie mamy wątpliwości.Bezterminowe leczenie.Szanowni Państwo, decyduje skala CHA2DS2VASc.Jeżeli ma ryzyko w skaliCHA2DS2VASc, to ma wskazanie do długoterminowej,tak naprawdę lifetime therapy, czyli

do leczenia.Dlatego, że po pierwsze onmógł mieć jeden napad, który czuje,ale tak jak państwu pokazywałem,czterdzieści pięć procent pacjentów z migotaniemprzedsionków ma bezobjawowe napady migotaniaprzedsionków i one mogą się przeplataćmiędzy sobą.Może mieć objawowe w ciągudnia, a może być w nocyjak śpi bezobjawowe napady migotanieprzedsionków.I co ważne, pomimo skutecznejwydaje się ablacji na przykład też,tak?To też nie zwalnia zleczenia przeciwkrzepliwego.

Dokładnie, bo też się częstozdarza, że przychodzą do nas doporadni zaburzeń rytmu serca pacjencipod hasłem chciałbym mieć ablację, żebybyć zwolnionym z leczenia przeciwkrzepliwego.Tak to nie działa.Po nawet skutecznej ablacji nadalobowiązuje CHA2DS2VASc.To jeszcze może w kontekścieleczenia przeciwkrzepliwego powiedz jak leczyć pacjentówdializowanych?Czy ci chorzy wymagają antykoagulacji?Jeśli tak, to jakiej?

Pacjenci ci wymagają i najczęściejsą to antagoniści witaminy K.Off label w Stanach sąprace, które pokazują stosowanie małej dawkiapiksabanu u takich pacjentów, aczkolwieknie jest to zgodne z charakterystykąproduktu leczniczego, ale są, sątakie opisy, żeby stosować małą dawkę,małą dawkę apiksabanu u takiegopacjenta.Jeżeli NOAC są znacznie lepszeod VK, dlaczego nie są refundowanew migotaniu przedsionków?No to nie jest donas pytanie szanowni Państwo.W innych krajach rozwiniętych wcałej Europie tak naprawdę NOAC'i sąpo prostu refundowane dla pacjentów.U nas wiele leków, któresą poprawiają rokowanie nie są refundowanei na to nie mamy,na to nie mamy wpływu.

Czy lekarz POZ, który niejest kardiologiem może rozpocząć leczenie AF,czy też pacjent wymaga skierowaniado specjalisty?Który z panów?Czemu nie?Każdy lekarz jest upoważniony dotego i przede wszystkim myślę, żezobligowany do tego, żeby przedewszystkim włączyć leczenie przeciwkrzepliwe.Dalsza forma terapii, no tojuż też zależy pewnie od pogłębieniadiagnostyki, ale te podstawowe formyleczenia, zwolnienie rytmu serca jeśli, jeślipacjent ma szybkie migotanie przedsionków,to także.Ja tu gorąco Państwa dotego zachęcam, bo zdarzają się niestetypacjenci, którzy trafiają do gabinetu

kardiologa, a często jest to oczekiwaniepół roku, osiem miesięcy czyrok, gdzie chodzą z tym migotaniem,czyli została postawiona diagnoza albobyło EKG, gdzie widać te migotanieprzedsionków.On ma CHA2DS2VASc trzy, czterypunkty, czyli ma umiarkowane albo wysokieryzyko zatorowości i jest nieleczony.Macie Państwo pełne prawo dotego.Jeżeli w EKG rozpoznacie migotanieprzedsionków, żeby włączyć leczenie przeciwkrzepliwe dlatego pacjenta i zachęcam dotego dzisiaj to leczenie przeciwkrzepliwe noakami,tak jak pokazywałem jest raz,że skuteczne, druga sprawa bezpieczne, trzeciasprawa jest proste, bo wcześniejtrzeba było włączyć leczenie, oznaczać wskaźnikiNR, dostosowywać dawkę.Tutaj macie Państwo proste kryteria,tak jak w przypadku apiksabanu dwarazy dziennie pięć miligramów albodwa razy dziennie dwa i pół.Jeżeli pacjent jest po osiemdziesiątcez wagą poniżej sześćdziesiąt lub zkreatyniną powyżej półtora miligramów decylitrzy.Także nie bójmy się iproszę, proszę włączać to leczenie.

Czy zasadne jest poddawanie pacjentowiz migotaniem przedsionków o nieznanym czasietrwania heparyny drobnocząsteczkowej, jednorazowo wdawce terapeutycznej?Ktoś z panów się piszena odpowiedź?Pytanie dlaczego?Nie ma sensu szanowni Państwo.Mamy NOAC'i, NOAC'i stosujemy wtej terapii prewencyjnej.Co więcej, jeżeli pacjent taki,który już jest przez nas włączony,no a Państwo włączyliście mudoustny antykoagulant niebędący antagonistą witaminy Ki pacjent przykładowo ma zaplanowanąoperację, czy to cholecystektomię, czy jakąkolwiekinną operację.Nie ma terapii pomostowej dzisiajz NOAC'ami, jest to wręcz błądw sztuce.Taki pacjent w przypadku operacjima mieć odstawiony lek na dwadzieściacztery do czterdziestu ośmiu godzin.Przy operacjach brzusznych to jestczterdzieści osiem godzin przy operacjach klatkipiersiowej, dużej ortopedii to jestczterdzieści osiem godzin.Jeżeli jest to na przykładgastroskopia albo endoskopia z biopsją, tojest dwadzieścia cztery godziny przerwy.Czyli pacjent ma na przykładw środę rano umówioną endoskopię zbiopsją.To ostatnią dawkę bierze wewtorek rano, jak ma w środęrano umówioną hospitalizację w celucholecystektomii, jakiejś operacji brzusznej, dużej ortopedycznej,dużej ginekologicznej.To ostatnią dawkę bierze wponiedziałek, czyli czterdzieści osiem godzin przed,ale nie ma terapii pomostoweju takich pacjentów.Dużo pytań, na które nieudało nam się odpowiedzieć, ale będziemysię starali może później wjakiejś formie Państwu social media udzielićodpowiedzi na te pytania.Bardzo dziękujemy, bo jest jeszczedziesięć pytań, na które nie odpowiedzieliśmy.