ChZS – skuteczna analgezja o mniejszym ryzyku działań niepożądanych
Ból związany z chorobą zwyrodnieniową stawów często rozwija się stopniowo. Początkowo pojawia się podczas dłuższego chodzenia, wchodzenia po schodach lub wykonywania codziennych obowiązków. Pacjent zaczyna ograniczać aktywność, częściej odpoczywa, a po leki przeciwbólowe sięga przede wszystkim doraźnie.
Momentem przełomowym jest wystąpienie bólu spoczynkowego lub nocnego. Może on wskazywać nie tylko na progresję zmian w obrębie stawu, lecz także na narastające ryzyko utrwalenia dolegliwości i rozwoju mechanizmów podtrzymujących ból przewlekły.
Pacjent, który „leczył się sam”
W praktyce POZ częstym problemem jest niepełna wiedza lekarza o wszystkich preparatach stosowanych przez chorego. Pacjenci z bólem stawów sięgają po dostępne bez recepty leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, nie zawsze rozróżniając substancje czynne ani kontrolując ich łączną dawkę.
Niektórzy stosują kilka produktów jednocześnie: preparat „na stawy”, lek na ból pleców oraz środek na przeziębienie. Może to prowadzić do nieświadomego powielania tych samych substancji, zwiększenia ryzyka interakcji i wystąpienia działań niepożądanych.
Dlatego przed intensyfikacją leczenia konieczne jest ustalenie:
- jakie leki pacjent przyjmuje na stałe i doraźnie;
- jak często sięga po preparaty OTC;
- czy dotychczasowa terapia rzeczywiście zmniejsza ból;
- czy wystąpiły objawy niepożądane;
- w jakim stopniu ból ogranicza aktywność, sen i samodzielność pacjenta.
Skuteczność to tylko jeden z celów terapii
U pacjentów starszych decyzja o wyborze analgetyku rzadko zależy wyłącznie od natężenia bólu. Znaczenie mają choroby układu sercowo-naczyniowego, nerek, wątroby i przewodu pokarmowego, a także astma, ryzyko upadków, polifarmakoterapia oraz wcześniejsza tolerancja leczenia.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być przydatne zwłaszcza wtedy, gdy istotną rolę odgrywa komponent zapalny. Ich wykorzystanie bywa jednak ograniczone przez profil bezpieczeństwa. Z kolei zastosowanie tramadolu wymaga uwzględnienia m.in. ryzyka nudności, zawrotów głowy, senności, zaparć i interakcji.
Celem nie powinno być zatem proste dokładanie kolejnych leków. Potrzebna jest strategia pozwalająca uzyskać klinicznie odczuwalną poprawę przy możliwie najmniejszym obciążeniu pacjenta.
Dlaczego ból może się utrwalać?
W przewlekłym bólu dochodzi niekiedy do zwiększenia pobudliwości ośrodkowego układu nerwowego. W procesie tym uczestniczą między innymi receptory NMDA. Ich nadmierna aktywacja może sprzyjać sensytyzacji ośrodkowej, hiperalgezji i allodynii, a więc sytuacji, w której układ nerwowy reaguje na bodźce silniej, niż wynikałoby to z pierwotnego uszkodzenia tkanek.
Receptory NMDA uczestniczą również w mechanizmach tolerancji na opioidy oraz hiperalgezji związanej z ich stosowaniem. Jednym z fizjologicznych antagonistów tego receptora jest magnez, który może pełnić funkcję koanalgetyku, uzupełniając działanie klasycznych leków przeciwbólowych.
Na tym założeniu opiera się analgezja multimodalna. Zamiast zwiększać dawkę jednej substancji, wykorzystuje się mechanizmy działające na różnych etapach powstawania, przewodzenia i utrwalania bólu. Takie podejście jest dobrze znane z anestezjologii i leczenia bólu pooperacyjnego, ale może być również przedmiotem rozważań w lecznictwie ambulatoryjnym.
Od wyniku w skali bólu do funkcjonowania pacjenta
Odpowiedź na leczenie nie powinna być oceniana wyłącznie za pomocą skali numerycznej. U pacjenta z chorobą zwyrodnieniową stawów równie ważne jest to, czy:
- poprawił się sen;
- możliwe stało się wykonanie podstawowych czynności;
- zwiększyła się tolerancja chodzenia;
- zmniejszyła się potrzeba przyjmowania leków doraźnych;
- nie pojawiły się zawroty głowy, zaburzenia równowagi lub inne działania niepożądane.
Leczenie powinno być regularnie weryfikowane. Brak istotnej poprawy wymaga ponownej oceny rozpoznania, mechanizmu bólu, przestrzegania zaleceń i zasadności kontynuowania wybranej farmakoterapii.
Jak przełożyć te zasady na konkretną decyzję w gabinecie? W kolejnym nagraniu z serii „Pacjent z…” dr n. med. Aleksander Biesiada, specjalista medycyny rodzinnej, omawia przypadek 64-letniej pacjentki z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych, narastającym bólem, samoleczeniem i obciążeniami utrudniającymi wybór analgetyku. Ekspert przedstawia kolejne etapy postępowania oraz miejsce połączenia tramadolu z magnezem w strategii analgezji multimodalnej.
Obejrzyj materiał VOD i sprawdź, jak zaplanować leczenie bólu u pacjentki, u której skuteczność terapii musi iść w parze z uważną oceną bezpieczeństwa.
