Zgaga niejedno ma imię - trudności w optymalizacji leczenia (wykład)

Praktycznie utożsamiamy zgagę z chorobąrefluksową przełyku.Natomiast pytanie pojawia się inne,kiedy de facto jest to chorobarefluksowa przełyku, a kiedy sąto inne problemy, które nakładają sięwłaśnie na tą chorobę idają obraz taki jak w chorobierefluksowej.Ponieważ zgaga, jak państwo widzą,niejedno ma imię i tutaj jestbardzo ważne to, aby optymalniepodejść do terapii, do leczenia tychpacjentów, aby faktycznie nie stosowaćleków, które nie wykazują skuteczności, atylko powodują powstawanie działań niepożądanych.Dlatego jeśli chodzi o chorobęrefluksową, która jest bardzo popularna nacałym świecie.Sama definicja World Gastroenterology Organizationmówi, że jest to szereg przykrychobjawów, które wyraźnie obniżają jakośćżycia, będących skutkiem nieprawidłowego wstecznego zarzuceniatreści żołądkowej do przełyku, gardła,jamy ustnej i dróg oddechowych, czyliwracania treści z żołądka doprzełyku, które de facto jest, yhm,patologicznym zjawiskiem i powoduje dolegliwości.Zatem w konsekwencji idą pewnecele leczenia, które są związane zustąpieniem objawów, zgojeniem zapalenia przełyku,a także zapobiegania nawrotom i powikłaniomsamej choroby.

Przyczyny choroby refluksowej są rozliczne,jeżeli patrzymy na dolegliwości, które sązwiązane z chorobą refluksową, aletakże te, które powodują właśnie dolegliwościo charakterze zgagi, pieczenia czypalenia.Jest ich bardzo dużo.Jeżeli mówimy o dolegliwościach zestrony przełyku, jest to zaburzony klaransprzełykowy, czyli oczyszczanie przełyku, naco właśnie wskazują zaburzenia motoryki przełyku,nieefektywna motoryka trzonu przełyku, słabewłaściwości neutralizujące ślinę, czyli niska zawartośćfosfonianów, niska sekrecja gruczołów przełykowych,także uszkodzenia śluzówki przełyku, które mogąbyć chociażby wynikiem zapalenia przełykuoraz niewydolność wpustu, czyli niskie ciśnieniedolnego zwieracza przełyku, nasilona przemijającarelaksacja dolnego zwieracza, a także napięcieodnóg przepony, które utrzymują żołądekpod przeponą i powodują, że niedochodzi do wytworzenia przepukliny rozworuprzełykowego.Natomiast ze strony żołądka oczywiściemówimy o wydzielaniu żołądkowym.Nasila dolegliwości bardzo często infekcjaHelicobacter pylori, nadmierna obecność pepsyny, zaburzeniaopróżniania żołądkowa, które również jestzwiązane z zaburzeniami czynności wpustu, atakże refluks dwunastniczo-żołądkowy, czyli cofaniesię treści z dwunastnicy do żołądka,co dodatkowo wzmacnia objawy refluksowe.Patrząc na przyczyny motoryczne wodniesieniu do tego, co jest jakbynajczęściej eksponowane, czyli nadprodukcja sokużołądkowego, de facto widzimy, że ilośćzaburzeń motorycznych ze strony przełyku,żołądka czy dwunastnicy przewyższa wielokrotnie ilośćczynników, które są związane właśniez nadmierną ilością soku żołądkowego, aletakże z indywidualnym stanem ifunkcjonalnością bariery nabłonkowej i oporności przełykowej,czyli ze stanem śluzówki przełyku.

W związku z czym toprowadzi do różnego rodzaju powodów zmianfarmakoterapii.Farmakoterapia, jeżeli będzie skuteczna, totylko wtedy, kiedy będzie działała naprzyczynę dolegliwości, czyli przede wszystkimzmniejszenie produkcji kwasu.I tutaj stosujemy inhibitory pompyprotonowej H2 blokery, ale także napoprawę właściwości motorycznych zarówno przełyku,żołądka, jak i dwunastnicy, gdzie swojemiejsce mają prokinetyki.Dodatkowo osłonowo na śluzówkę możnazaproponować pacjentom preparaty neutralizujące jak alkalia,alginiany czy preparaty złożone, któredziałają zarówno osłaniająco na przełyk, jaki neutralizująco i antyrefluksowo.

Natomiast pojawia się tytułowe pytanie,czy każda choroba refluksowa jest objawemzgagi, objawia się zgagą?Czy każda zgaga to chorobarefluksowa?Natomiast jeżeli popatrzymy na kryteriaczwarte rzymskie, podkreślają one, że jestwiele zaburzeń czynnościowych górnego odcinkaprzewodu pokarmowego, które wiążą się zezgagą, gdzie objawem wiodącym jestwłaśnie zgaga.Natomiast w ogóle nie mająone związku z chorobą refluksową.Jest to przede wszystkim częśćchorób, które są wymienione w grupieA, jak czynnościowy ból wklatce piersiowej, zgaga czynnościowa, nadwrażliwość narefluks, globus czy dysfagia czynnościowa.To pokazuje nam, że defacto nie każda zgaga to refluks,ale także nie każdy refluksjest kwaśny, ponieważ zazwyczaj zgagę utożsamiamyz refluksem kwaśnym, natomiast niezawsze jest to wynik drażnienia przełykuprzez treść kwaśną zarzucaną zżołądka.Mamy także refluksy niekwaśne isłabo kwaśne i tutaj swoje miejscema impedancja pH, czyli metoda,która powoduje precyzyjne rozgraniczenie jakiego typurefluks dokucza pacjentowi.

Dlatego bardzo ważna jest zarównodiagnostyka choroby refluksowej, która wykracza pozastandardowe objawy i standardowe leczenie.Tutaj mówimy oczywiście o impedancjipH czy manometrii wysokiej rozdzielczości.Przede wszystkim indywidualizacja postępowania, czylikierujemy się charakterem objawów u pacjenta,ale także dolegliwościami.I pamiętajmy, że nie każdazgaga jest to sama z chorobąrefluksową i nie każdą zgagęleczymy inhibitorem pompy protonowej.Jeżeli popatrzymy na grupę pacjentów,która zgłasza objawy te typowe ite nietypowe, typowe, czyli zgagęi regurgitację, to praktycznie tylko dziesięćprocent chorych ma dolegliwości związanez refluksem kwaśnym.Znacząca większość chorych, aż czterdzieścipięć procent to dolegliwości związane zrefluksem niekwaśnym i czterdzieści pięćprocent nie ma wykazanego związku objawów

z refluksem.Co jak Państwo widzą stanowiniewielki procent de facto tych chorych,gdzie zgaga jest związana zsamym refluksem kwaśnym. Przy objawach nietypowych jakkaszel, chrypka czy odbijania wykazano,że jedynie dwa procent chorych mazwiązek-- odczuwanych refluksów i dolegliwościma związek z refluksem kwaśnym.Gdzie, jeżeli weźmiemy pod uwagęilość pacjentów kierowanych z tego powodudo gastrologów i tych chorych,którzy mają włączone leczenie inhibitorem pompyprotonowej zupełnie niepotrzebnie, przy takniewielkiej ilości de facto stwierdzonego refluksuw odniesieniu do objawów, tozasadność włączenia leczenia przed włączeniem diagnostykiprzez zdiagnozowanie pacjenta, zaczyna stawaćpod znakiem zapytania.

W tej grupie chorych zobjawami nietypowymi, jak państwo widzą, zdecydowaniewięcej pacjentów, bo aż dwadzieściatrzy procent jest związanych z refluksemniekwaśnym i de facto tenrefluks jest uważany za najbardziej patogenny,jeżeli chodzi o powikłania pozaprzełykowe.Natomiast, co ciekawe, aż siedemdziesiątpięć procent w ogóle nie wykazujezwiązku z refluksem.I to jest ta grupachorych, która ma włączone leczenie inhibitorempompy protonowej z powodów, któresą powodami pozaprzełykowymi i w ogólenie są mają związku zsamą chorobą.

Jeżeli popatrzymy na objawy chorobyrefluksowej i jeżeli państwo przypomną sobieslajd, który pokazywałam wcześniej, jeżelichodzi o przyczyny choroby refluksowej przełyku,objawy, które pacjent odczuwa, możemytakże podzielić na dwie grupy.Te, które są zależne odzaburzeń motorycznych, których de facto jestzdecydowanie więcej, jak właśnie pełnośćw nadbrzuszu, zaleganie treści, nudności, odbijania,regurgitacji, czyli cofanie treści zżołądku do przełyku, bóle w nadbrzuszu,dysfagia i odynofagia.I te, które są zależneod nadmiaru kwasu, czyli typowa zgaga,pieczenie, palenie za mostkiem iregurgitacje, które są wspólne dla obuzaburzeń.W związku z tym, przekładasię to na fakt, iż chorobarefluksowa przełyku może przyjmować dwiepostacie.Faktycznie postać nadżerkową, w którejdochodzi do uszkodzenia przełyku i wtedymówimy o typowym GERD.Także w sytuacji, kiedy mamyzarzucanie dwunastniczo-żołądkowe przełykowe, czyli refluks dwunastniczo-żołądkowo-przełykowy,tak zwany DGERT.I tutaj wszystkim tym postaciommoże towarzyszyć zgaga.Ta zgaga również może towarzyszyćpacjentom z postacią nienadżerkową, w którejbadanie endoskopowe, gastroskopia nie pokazujezmian w obrębie śluzówki przełyku.Natomiast pacjent odczuwa typowe objawy.I tu się pojawia kolejnyraz pytanie, czy faktycznie jest topostać nienadżerkowa i zgaga, którąpacjent odczuwa jest zgagą wynikającą właśniez tej choroby, choroby refluksowejbez zmian w obrębie przełyku.Czy jest to zgaga, któraw ogóle nie jest związana zchorobą refluksową przełyku?Wspomniane wcześniej kryteria rzymskie czwarte,określają oceniające zaburzenia czynnościowe przełyku iporządkujące je w zależności odlokalizacji i typu zaburzeń.

Podkreślają, że we wszystkich chorobach,które są właśnie zawarte w grupieA, objawem wiodącym jest zgaga,ale ta zgaga w ogóle niejest związana z chorobą refluksowąprzełyku.Nawet, aby rozpoznać te chorobyna wrażliwość na refluks czy wszystkieinne zaburzenia czynnościowe związane zezgagą, należy wykluczyć chorobę refluksową, aletakże wszystkie inne choroby, któremogą przebiegać ze zgagą.Tych chorób, jak Państwo widzą,jest cały szereg, w związku zczym też warto przeprowadzić szczegółowądiagnostykę, zwłaszcza u tych chorych, uktórych nie mamy odpowiedniej reakcjina leczenie inhibitorami pompy protonowej, któresą właśnie tymi pierwszymi lekamiz gruntu włączanymi przy tego typudolegliwościach.

Zauważono w ostatnich latach, żeistnieje dramatyczny wzrost liczby pacjentów zchorobą refluksową, które nie reagująna standardowe dawki inhibitora pompy protonowej.To oczywiście przekłada się nazwiększania dawek inhibitora, na wydłużanie czasuterapii, gdzie pacjenci przychodzą imając nawet terapię stosowaną przez kilkamiesięcy, nie odczuwają żadnej poprawy,a nawet mówią, że mają wrażenie,że czują się gorzej.Natomiast w tej grupie chorychwiększość pacjentów ma właśnie nerw, czylialbo postać nienadżerkową, albo przedewszystkim prawidłowy czas ekspozycji na kwasprzełyku, czyli tak zwaną zgagęczynnościową i inne dolegliwości, które sązwiązane z zaburzeniami czynnościowymi górnegoodcinka przewodu pokarmowego.Natomiast tutaj zgaga jest wynikiemdrażnienia zakończeń nerwowych przełyku, nawet wgranicach fizjologicznego refluksu.

Czynnościowy ból w klatce piersiowejpochodzenia przełykowego stanowi ogromny problem.To jak wyglądają te dolegliwościnasuwają w pierwszym rzędzie podejrzenie chorobyrefluksowej przełyku.Natomiast nie mają związku zchorobą refluksową, są związane przede wszystkimz nieprawidłową perystaltyką trzonu przełyku,nieefektywną perystaltyką trzonu albo z niewydolnościądolnego zwieracza przełyku.Także te przyczyny należy wziąćprzede wszystkim jako różnicowanie tych stanówchorobowych albo jeszcze raz podejśćdo pacjenta, który nie reaguje naleczenie inhibitorem pompy protonowej.

Nie upierać się na stosowanietego inhibitora, tylko włączyć właśnie lekprokinetyczny.Jeżeli nie ma efektu, todopiero wtedy zacząć zmieniać schematy leczeniai przede wszystkim dodiagnozować pacjenta,żeby nie odraczać właściwego rozpoznania.Także rozpoznaniem, które coraz częściejpada jest eozynofilowe zapalenie przełyku.O nim zapomnieliśmy.Jest to, są to naciekizapalne z eozynofili w obrębie trzonuprzełyku, które również dają objawytakie jak chorobę refluksową, jak zgagęczynnościową.W związku z czym chorobata również powinna być wykluczona.Jeżeli mówimy o leczeniu przyczynowymi o poprawie właściwości motorycznych przełyku,czym dysponujemy?Przede wszystkim są to lekiprokinetyczne, aktualnie bezpieczne w terapii długotrwałejjest itopryt.Zmniejszenie kwasu żołądkowego przy stosowaniuinhibitorów i H2-blokerów oraz wspomniane wcześniejleki osłonowe. W tej tabeli mająPaństwo zebrane dostępne preparaty w grupach,które działają na każdy zpodnoszonych problemów.

Natomiast jeżeli mówimy o regulacjimotoryki zarówno żołądka, przełyku, ale takżeczęściowo jelit, jedynym lekiem, którymoże nam tutaj pomóc, jest lekprokinetyczny, który można dołączyć nakażdym etapie leczenia, do każdej grupyleków, nie wchodzi w interakcjelekowe, jest bezpieczny i może byćstosowany długotrwale.Inne leki, które stosujemy wterapii choroby refluksowej czy dyspepsji, którarównież może mieć postać, którareaguje na inhibitor pompy protonowej, comylnie powoduje rozpoznanie choroby refluksowejprzełyku, a także innych zespołów, któresą związane w ogóle zzaburzeniami czynnościowymi, wymagają zmiany terapii, rozważenia,odstawienia inhibitora i przejścia nalek prokinetyczny.

Hamowanie wydzielania kwasu przez H2-blokeryjest wydzielaniem krótkotrwałym, natomiast inhibitory, którestanowią złoty standard, działają dłużej,ale to też jest zależne oddziałania każdego z substancji chemicznejindywidualnie, ponieważ jest różny metabolizm tychleków.Jeżeli patrzymy na inhibitory pompyprotonowej, to praktycznie nie trzeba udowadniać,że są to leki, któredziałają, ale przede wszystkim w tejchwili skupiamy się na negatywnychskutkach długotrwałej terapii inhibitorem pompy protonowej.I tutaj zwracamy uwagę nadziałania niepożądane, które mogą być takżegroźne dla organizmu, jak naprzykład nawracające Clostridium difficile, które jestcoraz częściej stwierdzane.Ponieważ inne dolegliwości, jak SIBOczy zaburzenia wchłaniania żelaza, witaminy B12,które są najczęściej spotykane, mająłagodniejszy charakter, chociaż bardziej uporczywy iteż mogą powodować obniżenie jakościżycia i inne konsekwencje w tejgrupie pacjentów.Dlatego idąc w kierunku zmniejszenia

stosowania dawek inhibitorów pompy protonowej, podchodzimyrównież do leczenia uzupełniającego, jakna przykład osłona przełyku, która wiążesię z nadwrażliwością trzewną.Tak jak wspomniałam wcześniej, jestto cecha indywidualna i prawdopodobnie prowadzido rozszczelnienia śródbłonka przełykowego, cozwiększa ekspozycję chemoreceptorów, mechanoreceptorów i powodujezaburzenia z tego obszaru czucia.

Natomiast lekami, które powinny byćwłączone i mogą być włączone nakażdym etapie terapii, to lekiprokinetyczne.W pewnym sensie trochę zraziliśmysię do ich stosowania po wcześniejszychdoświadczeniach z lekami z tejgrupy o starszej generacji, czyli zCizapridem, który miał bardzo dobrze,który działał bardzo dobrze, jeżeli chodzio wpływ na regulację motorykigórnego odcinka, ale z drugiej stronyteż powodował groźne dla życiakonsekwencje, jak na przykład wpływ naukład bodźcotwórczy serca, który prowadziłdo arytmii, które niestety w kilkuprzypadkach również kończyły się zgonem.Metoklopramid jest drugim lekiem, takżestarej generacji, który powoduje bardzo poważnezaburzenia neurologiczne, zwłaszcza przy przewlekłejterapii.Są to zaburzenia układu pozapiramidowego,podobne do objawów choroby Parkinsona, aletakże zaburzenia hormonalne jak mlekotok,jak hiperplazja komórek prolaktynowych przysadki ikonsekwencje z tym związane, atakże zaburzenia miesiączkowania czy ginekomastia uobu płci.Cizaprid i Metoklopramid nadal znajdujesię na naszym rynku i jestdostępny, ale wskazania do stosowaniatych leków są bardzo ograniczone, krótkotrwałe,nie powinny wykraczać poza zalecenia,które są ustalone i nie nadająsię do leczenia długotrwałego.Powodują także liczne interakcje lekowe,w związku z czym warto zastanowićsię nad włączeniem tych lekówze względu na powikłania, które, któremogą im towarzyszyć.

Natomiast prokinetyk nowej generacji jestto lek, który jest lekiem bezpiecznym.Maksymalne stężenia osiąga szybko, bojuż po trzydziestu minutach i biodostępnośćniezależna jest od charakteru treściżołądka.Stąd też może być stosowanyna żądanie.Tutaj mówimy o prokinetyku nowejgeneracji, czyli Itoprydzie.Jest to ewidentna alternatywa dlaleczenia inhibitorem pompy protonowej, ponieważ wracającjeszcze odnosząc się do tego,jak duża różnica jest w ilościczynników motorycznych w odniesieniu tylkodo samego nadmiaru kwaśnej treści wżołądku, nadprodukcji żołądkowej widzimy, żeregulacja tych czynników, tych zaburzeń motorycznychma kardynalne znaczenie, jeżeli chodzio leczenie choroby refluksowej, ale takżew odniesieniu do zaburzeń motorycznych,które powodują zgagę, nie będąc defacto chorobą refluksową.Tutaj na podkreślenie zasługuje podwójny

mechanizm działania Itoprydu.Czyli z jednej strony blokujeuwalniania dopaminy, z drugiej strony hamujewydzielanie cholinoastrazy, w związku zczym powoduje wzrost acetylocholiny i tymsamym poprawia perystaltykę zarówno przełyku,żołądka, jak i czynności wpustu.Stymuluje perystaltykę przełyku, zwiększa oczyszczanieprzełykowe, zwiększa ciśnienie dolnego zwieracza przełyku,ale równocześnie hamuje przemijające relaksacje,które są często jedynym czynnikiem sprawczym,jeżeli chodzi o przepuszczalność wpustui cofanie treści z żołądka doprzełyku.Przyspiesza opróżnianie żołądka, reguluje pracęodźwiernika, de facto także zabezpieczając przedcofaniem treści z dwunastnicy dożołądka, a także reguluje motorykę żołądkai pracę odźwiernika. Emm, jest lekiembezpiecznym, ponieważ nie przenika bariery krew-mózg,w związku z czym, niema działań niepożądanych środkowego układu nerwowego,takie jak na przykład występująprzy metoklopramidzie.Nie wchodzi w interakcje, codaje możliwość politerapii, czyli dołączenia zarównodo inhibitora pompy protonowej, ajeżeli nie ma wskazań do inhibitora,mówimy o samych zaburzeniach czynnościowychi nadwrażliwości śluzówki, jak na przykładw przełyku nadwrażliwym stosowania łączniez lekami osłonowymi.Działa szybko, bo już potrzydziestu minutach osiąga maksymalne działanie ijest bezpieczne, ponieważ nie wydłużaodcinka QT, czyli to, co byłoprzyczyną zaburzeń rytmu u pacjentówobciążonych kardiologicznie przy stosowaniu ocizapridu.Jest także dobrze tolerowany, mawysoki profil bezpieczeństwa.Dawkowanie jest trzy razy nadobę, w związku z czym, możnato też regulować w zależnościod potrzeb pacjenta.

Pojawia się pytanie a więc,czy można leczyć skuteczniej?Czy i kiedy intensyfikować leczenie?A także gdzie jest miejscedla prokinetyków w naszych schematach leczenia?Jeżeli popatrzymy na badania, któresą badaniami bardzo dobrymi, które odnosząsię do zastosowania itoprydu wmonoterapii w zaburzeniach motorycznych, które towarzysząbardzo często dyspepsji czynnościowej.Szereg prac, które odnoszą siędo właśnie regulacji i działania itopryduwyłącznie w monoterapii, podkreśla, żejest to działanie skuteczne.Regulacja czynności przełyku, żołądka, wpustuw oparciu o badania randomizowane, ametaanalizy ocenia bardzo pozytywnie wpływitoprydu na zaburzenia czynności motorycznych przełyku.Także jeżeli mówimy o politerapii,czyli właśnie próby dodania leku prokinetycznegodo inhibitora pompy protonowej wleczeniu choroby refluksowej.Co nam to daje?Przede wszystkim pozwala skrócić czasterapii, zapobiega częstości nawrotów, a takżeszybciej redukuje objawy choroby refluksowej.

Czyli działamy przyczynowo zarówno nazmniejszanie działania wydzielania kwasu żołądkowego, alerównież na regulację motoryki górnegoodcinka przewodu pokarmowego.Także efektywność terapii, nawrót chorobyjest dużo mniejszy, co potwierdzają badaniarandomizowane z podwójnie ślepą próbąprospektywne.Jeżeli popatrzymy na inne badania,które również podkreślają zastosowanie itoprydu zinhibitorem pompy protonowej.Tak jak Państwo widzą, czyjitopryd dodajemy do pantoprazolu, ezomeprazolu, rabeprazoluczy lansoprazolu, czyli każda,każdy rodzaj inhibitora pompy protonowej wpołączeniu z prokinetykiem zawsze jestskuteczniejszy niż inhibitor pompy protonowej wmonoterapii.Natomiast skuteczność ta jest niezależnaod tego, jaki, do jakiej substancjichemicznej, jeśli chodzi o inhibitory,dodajemy itopryd.W naszym kraju nie jestzarejestrowany domperidon, natomiast w wielu krajachon funkcjonuje jako lek prokinetyczny.W jednym z badań połączonorabeprazol z itoprydem i w odniesieniudo grupy pacjentów właśnie stosującychrabeprazol i domperidon.I tutaj okazuje się, żeskuteczność i bezpieczeństwo itoprydu przewyższa działaniedomperidonu, co jest bardzo dobrądla nas, dla nas wiadomością.

Odnosząc się do algorytmu postępowaniaw chorobie refluksowej widzimy, że upacjentów, którzy są leczeni inhibitoramipompy protonowej, można zintensyfikować leczenie wrazie braku wystarczającej poprawy.Jeżeli to te dolegliwości nieustępują po czterech, ośmiu tygodniach leczeniawłaśnie poprzez podanie leku prokinetycznego,ewentualnie leku osłonowego na przełyk.Intensyfikacja leczenia inhibitorem pompy protonowejnie zawsze przynosi efekty.Natomiast jeżeli po dodaniu lekuprokinetycznego itoprydu widzimy, że pacjent odnosipoprawę, można dążyć do redukcjistosowanych leków.Oczywiście nie od razu, tylkopo określonym czasie, tak aby tamten efekt terapeutyczny utrwalić.Natomiast jeżeli nie występuje poprawapo intensyfikacji leczenia, należy takiego pacjentaskierować do specjalisty celem pogłębieniadiagnostyki czy wykonania gastroskopii bądź teżmanometrii, czy impedancji przełykowej.Natomiast bardzo dużą grupą pacjentówsą chorzy, którzy na własną rękęstosują inhibitory pompy protonowej iwiemy wszyscy, że są one teżdostępne bez recepty w aptekach,w związku z czym pacjenci, którzyodczuwają zgagę, sami sięgają potą grupę leków.Jeżeli pacjent przychodząc do nasdeklaruje, że już przyjmował inhibitor pompyprotonowej, to praktycznie można odrazu włączyć leczenie itoprydem tak, abypoprawić właściwości motoryczne górnego odcinkaszybciej.Dzięki temu uzyskujemy poprawę, jeżelichodzi o leczenie.

Natomiast u chorych, których jużzintensyfikowaliśmy leczenie, jest to bardzo częstepytanie jak redukować tak, abyutrzymać skuteczność tego postępowania?Jeżeli mamy pacjenta, który przyjmowałpodwojoną dawkę inhibitora pompy protonowej iitopryd w pełnej dawce, czylitrzy razy dziennie jedną tabletkę przezosiem-dwanaście tygodni i jeżeli uzyskaliśmyredukcję dolegliwości, wtedy możemy zmniejszyć inhibitor.Zmniejszamy do dawki podstawowej, itoprydzmniejszamy do dawki dwa razy dzienniepo jednej tabletce.Jeżeli w kolejnej ocenie pacjentpodaje, że samopoczucie jest lepsze, odstawiamyinhibitor pompy protonowej najpierw codrugi, co trzeci dzień, tak żebynie było efektu odbicia.Natomiast jeżeli chodzi o inhibit--o itopryd, możemy go jeszcze utrzymać,bądź też systematycznie, bądź teżdoraźnie.Tak aby dojść do takzwanego schematu leczenia na żądanie.

Czyli wtedy, kiedy pacjent madolegliwości, kiedy czuje się gorzej, wtedystosuje lek.W zależności od tego, któreobjawy dominują, może być to zarównoinhibitor pompy, ale również itopryd.Czasami, jeżeli zgaga nie jestzbyt nasilona, jest wynikiem tylko naprzykład nieszczelności wpustu i przepuszczaniatreści żołądka do przełyku, wystarczy zastosowaćlek prokinetyczny, który także przynosibardzo dobre efekty poprzez uszczelnienie wpustui poprzez zapobieganie wycofaniu treści.Zawsze każdy. Z leków może byćw sytuacji, kiedy dochodzi do nawrotuchoroby, włączony ponownie w dawkachpodstawowych, pełnych, tak aby uzyskać poprawęsamopoczucia.Jeżeli to nastąpi, to możnaszybciej niż po ośmiu tygodniach redukowaćleczenie, tak aby skracać czasleczenia lekami, zwłaszcza hamującymi wydzielanie żołądkowe.

Podsumowując, chciałam zwrócić uwagę, żenie każda zgaga to refluks ipamiętajmy, że nie jest onatożsama z chorobą refluksową.Może być też to związekz zaburzeniami czynnościowymi górnego odcinka przewodupokarmowego.Możemy je zdiagnozować w oparciuo badanie manometrycznym, manometryczne przełyku, samrefluks potwierdzić bądź też wykluczyćw impedancji pH.Natomiast ta właśnie diagnostyka różnicowa,rozgraniczenie stanów, które są związane strictez nadmiarem kwaśnej treści, ate, które są związane z zaburzeniamimotorycznymi, jest szalenie ważna, ponieważtak jak Państwu przedstawiłam kryteria rzymskieczwarte, one obejmują szereg zaburzeń,które mają faktycznie u swoich podstawprzede wszystkim zaburzenia czynnościowe, natomiastnie są związane stricte z chorobąrefluksową.Ważna jest też weryfikacja rozpoznaniao metody, które są wiarygodne, obiektywne,czyli manometria, impedancja, ale takżetutaj badaniem uzupełniającym, które zawsze maswoją ważną rolę, jest gastroskopia.Chociażby dlatego, że objawy takiejak choroba refluksowa, jak zaburzenia czynnościowe,dyspepsja mogą również być objawaminowotworu przełyka, przełyku bądź żołądka.Natomiast nie ma potrzeby powtarzaniabadania endoskopowego zbyt często, jeżeli mamyosobę młodą.Wystarczy wykonać gastroskopię raz.Jeżeli nie mamy objawów alarmowych,badanie nie musi być powtarzane często.Natomiast starajmy się leczyć przyczynowotam, gdzie jest to możliwe.Nie przedłużajmy terapii inhibitorami pompyprotonowej, ponieważ prowadzi to do dalszychdziałań niepożądanych.Nie bójmy się włączać lekówprokinetycznych i toprodu, ponieważ bezpieczność, bezpieczeństwostosowania tego leku jest bardzowysokie.W swojej praktyce praktycznie niemam takich działań niepożądanych, które byzmuszały do odstawienia leku, którynawet pacjenci sami chętnie stosują długofalowo,ponieważ widzą ewidentną różnicę, jeżelichodzi o poprawę samopoczucia.Bardzo Państwu dziękuję.