Lęk i depresja w ciąży – jak ocenić bilans korzyści i ryzyka farmakoterapii?

Zaburzenia nastroju w okresie ciąży są częstsze niż się powszechnie zakłada – i mają istotne implikacje zarówno dla zdrowia kobiety, jak i dla przebiegu ciąży. Mimo to decyzje dotyczące leczenia farmakologicznego często są odkładane lub podejmowane z nadmierną ostrożnością, wynikającą z obaw o bezpieczeństwo płodu.

W praktyce klinicznej coraz częściej pojawia się pytanie: czy większym ryzykiem nie jest dziś zaniechanie leczenia niż jego podjęcie?

Nieleczona depresja w ciąży – ryzyko, którego nie można ignorować

Depresja i zaburzenia lękowe dotyczą nawet 10% ciężarnych, a ich obecność wiąże się z istotnym obciążeniem – zarówno somatycznym, jak i psychospołecznym. Brak leczenia może skutkować zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej oraz zaburzeń adaptacyjnych i emocjonalnych u dziecka. Obserwuje się także częstsze trudności w tworzeniu więzi, krótsze karmienie piersią i gorszą jakość relacji matka–niemowlę.

Z perspektywy położniczej i internistycznej, nieleczona depresja wpływa niekorzystnie na kontrolę chorób przewlekłych, może nasilać objawy somatyczne, zaburzać rytm snu i apetytu, a w cięższych przypadkach prowadzić do rezygnacji z opieki prenatalnej. W skrajnych sytuacjach stanowi także czynnik ryzyka samobójstwa – jednej z głównych przyczyn zgonu w okresie okołoporodowym.

W praktyce klinicznej oznacza to, że każda decyzja o odstąpieniu od leczenia powinna być poprzedzona oceną realnych konsekwencji braku interwencji. Leczenie – niezależnie od jego formy – nie służy wyłącznie poprawie nastroju, ale ogranicza ryzyko powikłań ciąży i poprawia rokowanie u kobiety i płodu.

Psychoterapia jako opcja pierwszego wyboru – ale czy zawsze wystarczająca?

W leczeniu depresji i zaburzeń lękowych w ciąży psychoterapia pozostaje metodą preferowaną – szczególnie w epizodach łagodnych i umiarkowanych. Dane z licznych badań potwierdzają skuteczność interwencji poznawczo-behawioralnych (CBT) w redukcji objawów oraz zwiększaniu odsetka remisji. Programy skriningowe prowadzone w ramach POZ, połączone z psychoterapią, przynosiły istotną poprawę stanu psychicznego i obniżenie częstości depresji poporodowej.

Problem pojawia się w przypadku cięższych postaci zaburzeń, w których sama psychoterapia okazuje się niewystarczająca – szczególnie jeśli objawy obejmują myśli samobójcze, wyraźną utratę funkcjonowania, zaburzenia odżywiania lub snu. W takich sytuacjach zbyt długie oczekiwanie na efekt interwencji niefarmakologicznej może zwiększać ryzyko położnicze i psychiatryczne.

Dodatkowo, ograniczony dostęp do terapii o potwierdzonej skuteczności, jak CBT czy IPT, a także trudności organizacyjne (czas, koszt, brak specjalistów) sprawiają, że wielu pacjentkom nie można zapewnić odpowiedniej pomocy w krótkim czasie. W praktyce klinicznej oznacza to, że u części osób już na etapie pierwszej oceny należy rozważyć połączenie psychoterapii z farmakoterapią, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i poziomem ryzyka.

Psychofarmakoterapia w ciąży

Włączenie leków przeciwdepresyjnych w ciąży nie może być decyzją rutynową – ale też nie powinno być wykluczane z góry. Dostępne dane z badań populacyjnych i przeglądów systematycznych wskazują, że u części pacjentek – szczególnie z umiarkowaną i ciężką depresją – to właśnie farmakoterapia może przynieść największe korzyści terapeutyczne.

Najlepiej udokumentowany profil bezpieczeństwa mają wybrane leki z grupy SSRI, takie jak sertralina i citalopram, choć i one nie są wolne od ryzyka. Z kolei paroksetyna wiąże się z istotnie zwiększonym ryzykiem wad serca – i powinna być unikana w pierwszym trymestrze. Niektóre badania wskazują także na związek wenlafaksyny z wadami cewy nerwowej oraz zwiększonym ryzykiem powikłań noworodkowych.

Warto podkreślić, że w większości przypadków obserwowane ryzyko ma charakter bezwzględnie niski, a ryzyko względne często bywa przeszacowane, zwłaszcza jeśli nie uwzględnia się samego wpływu zaburzenia psychicznego na przebieg ciąży. Dlatego w ocenie zasadności farmakoterapii kluczowe jest uwzględnienie zarówno ciężkości objawów, jak i wcześniejszego przebiegu choroby, ryzyka nawrotu oraz odpowiedzi na wcześniejsze leczenie.

W praktyce oznacza to jedno: farmakoterapia nie jest rozwiązaniem zero-jedynkowym. To interwencja, która – przy właściwej ocenie wskazań – może zminimalizować ryzyko związane z ciężką depresją bez istotnego zwiększania ryzyka embriopatii.

Kontynuować, zmieniać, odstawić?

Farmakoterapia w ciąży jest uzasadniona u pacjentek z umiarkowaną i ciężką depresją, szczególnie jeśli występują nawroty, myśli samobójcze, zaburzenia funkcjonowania lub wcześniejsze epizody były zależne od leczenia. W takich przypadkach odstawienie leku może prowadzić do nawrotu o gorszym rokowaniu niż sama ekspozycja na lek.

NICE podkreśla rolę wspólnego podejmowania decyzji – z oceną nie tylko ryzyka płodowego, ale także zagrożeń wynikających z nieleczenia. Farmakoterapia może być rekomendowana, o ile pacjentka została poinformowana o alternatywach, a wybór został udokumentowany i poparty kliniczną oceną sytuacji.

Wszystkie wytyczne zalecają:

• monoterapię w najniższej skutecznej dawce,
• unikanie paroksetyny i wenlafaksyny w pierwszym trymestrze,
• monitorowanie noworodków po ekspozycji na SSRI w III trymestrze,
• ciągłość opieki psychiatrycznej i położniczej.

Farmakoterapia nie jest domyślna – ale nie powinna być też automatycznie wykluczana. Kluczowe jest, by decyzja była oparta na aktualnych danych i odnosiła się do konkretnej sytuacji klinicznej, a nie ogólnych obaw.

Z kolei odstawienie leku może być rozważone jedynie u pacjentek w pełnej remisji, bez ciężkich epizodów w wywiadzie, i przy dobrej dostępności do psychoterapii. Nawet wtedy powinno być ono przeprowadzane stopniowo i z dokładnym monitoringiem – najlepiej z udziałem specjalistów w zakresie psychiatrii i położnictwa.