Co warto wiedzieć o pierwszym programie lekowym w polskiej psychiatrii?

Przez lata lista programów lekowych dostępnych dla pacjentek i pacjentów powiększała się w obrębie substancji wykorzystywanych w wielu dziedzinach medycyny. Czarną owcą pozostawała psychiatria, ale do czasu – stan ten zmienił się we wrześniu 2023 roku wraz z wprowadzeniem programu lekowego B.147. Co kryje się za tym kodem?

Esketamina – racematyczna podróż z linii frontu na psychiatryczną kozetkę

Program lekowy B.147 określa zasady refundacji terapii esketaminą pacjentów i pacjentek cierpiących na depresję lekooporną [1]. Esketamina to nic innego jak enancjomer ketaminy, a więc cząsteczki od lat znanej medykom i medyczkom, zarówno w warunkach medycyny pola walki, jak i w “cywilnej” anestezjologii. Jej profil działania jest unikatowy i wyróżnia się na tle dotychczas stosowanych leków przeciwdepresyjnych, takich jak substancje z grupy SSRI (inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny) czy SNRI (inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny), których efekt terapeutyczny widoczny jest najczęściej po upływie około 2-4 tygodni, a który w przypadku stosowania esketaminy pojawia się de facto natychmiastowo (natomiast ustępuje po około tygodniu, stąd konieczność ponawiania dawki) [2]. W ośrodkowym układzie nerwowym esketamina wykazuje działanie m.in. jako antagonista receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginowego) [2].

Depresja lekooporna, czyli jaka?

Depresję lekooporną (TRD, treatment resistant depression) można traktować jako kategorię kliniczną (nie występuje ona jako typowe rozpoznanie w klasyfikacji ICD-10), opisującą zaburzenie depresyjne u osób dorosłych, u których nie wystąpiła odpowiedź na co najmniej dwa różne leki przeciwdepresyjne (stosowane w odpowiedniej dawce przez odpowiedni czas) w obecnym epizodzie depresji o stopniu nasilenia od umiarkowanego do ciężkiego [3, 4]. 

W zależności od źródła szacuje się, że na TRD może cierpieć nawet 30% pacjentów i pacjentek mierzących się z zaburzeniem depresyjnym [4]. Choć istnieje wiele czynników ryzyka lekooporności, warto zwrócić uwagę, iż zalicza się do nich m.in. nieadekwatny wybór leku przeciwdepresyjnego (pod kątem profilu objawów, tolerancji, dawki itp.), jak również niewłaściwy czas terapii czy niewystarczający compliance [3, 4].

Ponadto niezwykle istotne jest rozważenie sytuacji klinicznych takich jak [3, 4]: 

• stan wyrównania chorób przewlekłych, 
• niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego,
• organiczne zaburzenia nastroju,
• epizody depresyjne w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) – rewizja diagnozy,
• współistniejące zaburzenia osobowości lub zaburzenia lękowe,
• uzależenienia i nadużywanie substancji psychoaktywnych.

W przypadku rozpoznania TRD wyróżnia się kilka głównych strategii postępowania [3, 4]:

• optymalizacja leczenia przeciwdepresyjnego – weryfikacja dawki stosowanego leku, czasu terapii;
• zmiana leku przeciwdepresyjnego – np. na preparat z innej grupy, różniący się mechanizmem działania, w zależności od profilu prezentowanych objawów;
• łączenie leków przeciwdepresyjnych – celem poszerzenia profilu farmakologicznego; należy pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych;
• potencjalizacja leczenia przeciwdepresyjnego – dodanie do terapii leku, który nie jest lekiem przeciwdepresyjnym; można rozważyć m.in. podaż węglanu litu, hormonów tarczycy, lamotryginy, atypowych leków przeciwpsychotycznych, substancji psychostymulujących, kwasów tłuszczowych omega-3 lub właśnie esketaminy;
• strategie niefarmakologiczne – terapia elektrowstrząsowa, stymulacja nerwu błędnego; w każdym typie depresji należy rozważyć psychoterapię.

Warto podkreślić, iż wykorzystanie esketaminy w leczeniu depresji lekoopornej zakłada ciągłe prowadzenie terapii lekiem przeciwdepresyjnym (zazwyczaj SSRI lub SNRI), a nie podawanie substancji w monoterapii.

Kto skorzysta? Kryteria włączenia i wyłączenia z programu

Dostęp do programu przewidziano dla osób między 18. a 75. rokiem życia, które [1]:

• mają potwierdzone rozpoznanie depresji F33.1/F33.2 i u których stwierdza się depresję lekooporną, zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego i Konsultanta Krajowego ds, Psychiatrii Dorosłych;
• aktualnie przechodzą epizod o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim wg skali MADRS i jest to ich co najmniej drugi epizod depresji, trwający co najmniej 6 miesięcy;
• posiadają przeciwwskazania, są oporne lub nie wyrażają zgody na terapię elektrowstrząsami;
• stosują nie więcej niż 5 różnych leków przeciwdepresyjnych w bieżącym epizodzie depresji;
• nie cechują się stanami klinicznymi, które w opinii lekarza prowadzącego uniemożliwiałyby włączenie terapii.

Ponadto należy wykluczyć rozpoznanie zaburzeń osobowości typu borderline, chorobę afektywną dwubiegunową, historię uzależnień w wywiadzie, ciążę i okres karmienia piersią [1]. Osoby zakwalifikowane muszą być również adekwatnie wydolne narządowo, co określa się na podstawie odpowiednich wyników badań laboratoryjnych [1].

Kwalifikowani są również pacjenci i pacjentki, którzy byli leczeni esketaminą w ramach innego sposobu finansowania terapii (poza osobami w trwających badaniach klinicznych), o ile w chwili rozpoczęcia leczenia spełniali kryteria kwalifikacji i nie spełniali kryteriów wyłączenia [1].

Przy kwalifikacji do programu obowiązuje ocena nasilenia depresji wg skali MADRS, a także badanie psychiatryczne, które ma udokumentować wykluczenie zaburzeń osobowości, choroby afektywnej dwubiegunowej i uzależenienia od alkoholu, leków nasennych, uspokajających, przeciwbólowych lub narkotyków [1]. Ponadto należy oznaczyć aktywność aminotransferaz, TSH, przeprowadzić pomiar ciśnienia krwi oraz wykluczyć ciążę [1].

Do kryteriów wyłączenia z programu B.147 należą [1]:

• brak potwierdzenia skuteczności leczenia pod koniec fazy indukcji (redukcja wyniku w skali MADRS o mniej niż 50%);
• utrata skuteczności terapii w trakcie leczenia podtrzymującego (wynik w skali MADRS >22 w trakcie dwóch kolejnych badań);
• nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze;
• wystąpienie działań niepożądanych po podaży esketaminy lub uniemożliwiających jej dalsze stosowanie;
• hospitalizacja z powodu nasilenia się depresji lub innego klinicznie istotnego zdarzenia, które wskazuje na nawrót depresji, np. próby samobójcze lub hospitalizacja w celu zapobiegania samobójstwom;
• zmiana towarzyszącego leczenia przeciwdepresyjnego z przyczyn innych niż nietolerancja doustnego leku przeciwdepresyjnego.

Szczegóły dawkowania ekstetaminy, długość trwania fazy indukcji i podtrzymującej zawiera oficjalny załącznik, dostępny na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.