10 rad kardiologicznych dla lekarza POZ. Część IV – indywidualizuj cele terapii dyslipidemii

Dyslipidemia pozostaje najbardziej rozpowszechnionym i najgorzej kontrolowanym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca w Polsce, mimo klasyfikowania jej do grupy modyfikowalnych. Potwierdza to zasadność dążenia do optymalnych wartości stężenia cholesterolu – dostępne dane wskazują, że aż 60-80% populacji osób dorosłych ma nieprawidłowe wartości lipidogramu [1, 2]. 

Praktyka kliniczna

10 rad kardiologicznych dla lekarza POZ

Sprawdź

Powikłania dyslipidemii – dlaczego jej zwalczanie jest tak istotne?

Do głównych powikłań nieleczonych zaburzeń gospodarki cholesterolowej należą: choroba niedokrwienna serca, udar mózgu oraz choroba tętnic obwodowych, czyli choroby rozwijające się na podłożu miażdżycy. 

Do rozpowszechnienia dyslipidemii w populacji polskiej przyczyniają się niekorzystne nawyki żywieniowe, siedzący tryb życia i – co za tym idzie – nadwaga i otyłość. Co więcej, niekorzystny wpływ miała również pandemia COVID-19, podczas której kontrola czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych znacząco się pogorszyła. Niektórzy eksperci postulują, że zwalczanie zaburzeń gospodarki lipidowej należy do głównych zadań zdrowia publicznego. 

Rola lekarzy POZ w leczeniu dyslipidemii wydaje się być wręcz kluczowa, biorąc pod uwagę fakt, że to właśnie z tymi lekarzami pacjenci mają najwięcej kontaktu. Zadanie poprawy profilu kardiologicznego w kontekście populacji stanowi ogromne wyzwanie wymagające odpowiednich działań profilaktycznych, edukacyjnych, ale także interwencji w zakresie stylu życia i farmakoterapii. Docelowe wartości stężenia cholesterolu różnią się pomiędzy pacjentami w zależności od ich indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego. 

Udowodniono, że niektóre z obecnych we krwi lipoprotein (LDL, lipoproteina a, VLDL, remnanty chylomikronów) uczestniczą we wszystkich etapach aterogenezy, zwiększając tym samym ryzyko rozwoju chorób kardiologicznych. Doniesienia te znalazły potwierdzenie w wielu badaniach eksperymentalnych, epidemiologicznych i klinicznych [3]. Kluczową rolę wydaje się mieć cholesterol LDL, któremu poświęca się najwięcej uwagi, chociaż ostatnio coraz częściej mówi się o istotności oznaczenia cholesterolu nie-HDL, ponieważ odzwierciedla zawartość we krwi wszystkich lipoprotein aterogennych i jest lepszym predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych [4]. 

Kompleksowa opieka nad pacjentem z dyslipidemią z perspektywy POZ

Pierwszym krokiem powinna być ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, ponieważ dopiero po skategoryzowaniu pacjenta możemy określić, jaka jest docelowa wartość cholesterolu [5]. 

Praktyka kliniczna

10 rad kardiologicznych dla lekarza POZ. Część II – oceniaj ryzyko sercowo-naczyniowe

Sprawdź

Docelowe wartości LDL-C u pacjentów z poszczególnych grup ryzyka sercowo-naczyniowego to:

• ekstremalne ryzyko – <1 mmol/l (40 mg/dl);
• bardzo wysokie ryzyko – <1,4 mmol/l (55 mg/dl);
• wysokie ryzyko – <1,8 mmol/l (70 mg/dl);
• umiarkowane ryzyko – <100 mg/dl (2,6 mmol/l);
• małe ryzyko – <115 mg/dl (3,0 mmol/l) [6].

Każdorazowo podstawą leczenia pozostaje styl życia i dążenie do jego modyfikacji polegającej na zaprzestaniu palenia papierosów, ograniczeniu spożywania alkoholu, stosowaniu zdrowszej diety i zwiększeniu aktywności fizycznej. Niestety, zarówno dostępne dane naukowe, jak i praktyka wskazują, że osiągnięcie docelowych wartości lipidogramu jedynie po modyfikacji stylu życia jest sporadyczne. 

Podstawowym lekiem hipolipemizującym w armamentarium lekarza pozostają statyny – leki, do których pacjenci bywają uprzedzeni i czasami niechętni – co znacząco utrudnia proces terapeutyczny. Należy dołożyć starań, aby wyjaśnić zasadność rekomendowanego leczenia, jego cel, a także omówić potencjalne działania niepożądane. Również w wytycznych podkreślono, jak ważna jest komunikacja z pacjentem i dokładne, wspólne przeanalizowanie bilansu korzyści i ryzyka [5], który w przypadku pacjentów z dyslipidemią prawie zawsze wskazuje na zasadność zastosowania farmakoterapii. 

Jak dobrać skuteczną farmakoterapię?

Pomiędzy lekami w obrębie jednej grupy istnieją różnice w zakresie siły działania, przez co dobór odpowiedniej dawki może stanowić wyzwanie dla lekarza. Z pomocą przychodzą wytyczne Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego wskazujące na oczekiwany spadek stężenia cholesterolu po zastosowaniu określonego leku lub kombinacji leków [6]:

W przypadku pacjentów dążących do odroczenia rozpoczęcia terapii warto zwrócić uwagę na fakt, że im dłużej organizm jest narażony na nieprawidłowe wartości stężenia cholesterolu, tym dłużej będzie trwała aterogeneza. Co więcej, leki hipolipemizujące mają właściwości stabilizujące już powstałe blaszki miażdżycowe, a zatem ich zastosowanie zmniejsza ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej i epizodu ostrego niedokrwienia, np. serca w przypadku tętnic wieńcowych. Mając na uwadze powyższe, osiągnięcie docelowych wartości stężenia cholesterolu LDL nie powinno być rozwlekane. Dodatkowo, pacjenci powinni być poinformowani, że leczenie jest zwykle bezterminowe, ponieważ przynosi większe korzyści zdrowotne. 

Take home message

Podsumowując, dyslipidemia pozostaje głównym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w Polsce. Wymagane jest podjęcie wysiłków mających na celu poprawę profilu lipidowego populacji. Należy dążyć do osiągnięcia docelowych wartości stężenia cholesterolu w zależności od indywidualnego ryzyka sercowo-naczyniowego każdego pacjenta.