Obecny model opieki nad pacjentem w alergologii wymaga przeorganizowania

Rozmowa z prof. Maciejem Kupczykiem, prezydentem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego oraz Anną Ben Drissi, dyrektor zarządzającą PTA

– Co przyniósł pacjentom i alergologom rok 2023?

MK: Zmiany, jakie zadziały lub dzieją się w alergologii, to proces, który czasami trwa przez kilka miesięcy, a nawet lat. Miniony rok w głównej mierze upłynął pod znakiem astmy i działań powołanej przez nas dwa lata temu Koalicji na rzecz Leczenia Astmy. W zakresie diagnostyki i leczenia, eksperci i lekarze z naszego Towarzystwa oraz Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc i Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, we współpracy z Polskim Towarzystwem Pneumonologii Dziecięcej, opracowali nowe standardy. To dokument pokazujący właściwą ścieżkę diagnostyki oraz leczenia astmy u dzieci w wieku poniżej 6 lat, w przedziale 6-11 lat oraz u dorosłych. To kompendium wiedzy na temat rozpoznania, wykluczenia astmy, diagnostyki różnicowej, chorób współistniejących, badań spirometrycznych i innych, rozpoczęcia i prowadzenia leczenia, postępowania w sytuacji zaostrzenia astmy, podejrzenia astmy ciężkiej, immunoterapii i farmakoterapii. Sam schemat leczenia pozostał właściwie bez zmian. Preferowaną ścieżką terapii wciąż jest skojarzenie glikokortykosteroidu wziewnego z formoterolem. Nowością jest zapis dotyczący leczenia ciężkiej postaci astmy oskrzelowej (leczenie 4. lub 5. stopnia) za pomocą terapii trójskładnikowej, czyli kombinacji trzech leków wziewnych w jednym inhalatorze. Stosowanie tej terapii u chorych z astmą ciężką zmniejsza o 15 proc. ryzyko silnego zaostrzenia choroby. To terapia refundowana. Bardzo wierzymy w to, że zalecane schematy terapii pomogą w walce nadużywaniem leków objawowych w leczeniu astmy oskrzelowej. Pomimo że ten problem nie występuje u nas w takiej skali, jak np. w Wielkiej Brytanii, to staramy się go wyhamowywać. Dlatego też w minionym roku kontynuowaliśmy prace nad projektem e-Recepta 2.0 Astma, opracowanym przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego zintegrowanych w Koalicji na rzecz Leczenia Astmy. Będzie to dla lekarza realne wsparcie w procesie zarządzania chorobą zgodnie z wytycznymi GINA. Informowanie o ryzyku nadużywania doraźnych, wziewnych leków łagodzących jedynie objawy, jak również, że jego wdrożenie pozwoli na redukcję kosztów pośrednich i bezpośrednich leczenia astmy, to kluczowe benefity płynące z projektu. 

– W czwartym kwartale ubiegłego roku Towarzystwo zakończyło prace nad analizą programu lekowego B.44. Co dokładnie za tym się kryje? 

MK: Skrupulatnie przyjrzeliśmy się organizacji i funkcjonowaniu programu B.44 Leczenie chorych z ciężką postacią astmy i dokonaliśmy ekonomicznej oceny realizacji programu z perspektywy świadczeniodawcy i NFZ oraz wydaliśmy rekomendacje zmian w tym programie. Wnioski z tej analizy są m.in. takie, że pacjenci nie mają równego dostępu do leczenia lub mają ten dostęp utrudniony, kryteria włączenia wykluczają niektóre grupy osób i to, co najważniejsze – aktualna wycena NFZ jest niewspółmierna z kosztami świadczeniodawcy. To silne argumenty, które –mamy nadzieję –przekonają decydentów do pochylenia się nad wprowadzeniem zmian w wycenie procedur. Podam przykład: jeśli w Polsce mamy ok. 32-38 tys. osób z ciężką, niekontrolowaną astmą kwalifikujących się do leczenia biologicznego, a jedynie ok. 3 tys. pacjentów realnie będących w programie lekowym B.44, to straty ponoszone przez budżet państwa w wyniku np. absencji, hospitalizacji tych nieleczonych osób są nieproporcjonalne do zysków, jakie ci sami pacjenci mogliby generować, będąc leczonymi nowoczesnymi terapiami. 

ABD: Z raportu przygotowanego przez Towarzystwo "Życie z astmą ciężką. Punkt widzenia pacjenta” wynika, że chorzy zmagają się z wieloma trudnościami. Wskazują m.in. na zbyt długi proces diagnostyczny, ograniczony dostęp do nowoczesnych terapii, brak odpowiedniej edukacji. W ubiegłorocznym badaniu głos oddaliśmy też lekarzom POZ i specjalistom, aby w oparciu o ich doświadczenia, wiedzę zdefiniować obszary ograniczające właściwą opiekę nad chorymi z astmą ciężką. Okazało się, że tzw. "punkty zapalne” w większości są tożsame z pacjenckimi i bez ich zniwelowania, efektywność opieki nad chorymi nie będzie na takim poziomie, na jakim być powinna. Zachęcam do zapoznania się z nimi w raporcie "Co nam przeszkadza dobrze leczyć astmę ciężką? Punkt widzenia lekarza”. Wiele z tych wniosków stało się drogowskazami w projektowaniu kolejnych naszych aktywności. 

– Jednak 2023 r. to nie tylko astma. Rozszerzono też opcje terapeutyczne w programie lekowym B.124 Leczenie ciężkiej postaci atopowego zapalenia skóry. 

MK: Zgadza się. Pacjenci zyskali dostęp do kolejnych leków i w sumie w terapii ciężkiej postaci AZS jest już ich pięć – jeden lek biologiczny, jeden inhibitor IL-13 oraz trzy inhibitory z grupy JAK. Ukazały się także nowe standardy diagnostyki i terapii przewlekłej pokrzywki spontanicznej. Wskazano w nich na dwa endotypy tej jednostki chorobowej, od których zależy patomechanizm choroby oraz skuteczność leków. Zwrócono również uwagę na diagnostykę pogłębioną, ukierunkowaną na najczęstszy problem współistniejący z przewlekłą pokrzywką spontaniczną, czyli chorobę Hashimoto. 

– Jakie nowości, innowacje w dziedzinie alergologii są obecnie obserwowane na świecie i jakie są szanse na ich wdrożenie u nas?

MK: W zeszłym roku pojawiły się doniesienia naukowe dotyczące terapii biologicznych w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych z polipami nosa, które dotyczą ok. 4 procent populacji, a ciężki przebieg choroby stwierdza się u ponad 17 tys. chorych. Obecnie w tym wskazaniu są zarejestrowane trzy leki biologiczne, przy czym prowadzone są prace nad włączeniem dwóch z nich – dupilumabu i mepolizumabu – do programu lekowego dla pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby i nieskutecznością standardowego leczenia lub przeciwwskazaniami do operacji. Do tej pory w tej grupie pacjentów nie było alternatywy postępowania. Mamy nadzieję, że również w Polsce takie leczenie będzie dostępne. Pojawiają się też badania dotyczące skuteczności nowych terapii biologicznych w chorobach eozynofilowych: zespole hipereozynofilowym czy eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń. Patrzę z wielkim optymizmem w przyszłość, ponieważ są już pierwsze rejestracje leków, a ja wierzę, że ten rok będzie przełomowy w leczeniu tych chorób.  

ABD: Nie bez znaczenia w inspirowaniu się, ale również w wymianie know-how, jest fakt, że Polskie Towarzystwo Alergologiczne jest silnym partnerem globalnych towarzystw takich jak European Academy of Allergy & Clinical Immunology (EAACI), World Allergy Orgnization (WAO), Global Alliance against Respiratory Diseases (GARD) czy International Respiratory Coalition (IRC) działającej w ramach European Respiratory Society (ERS). Jesteśmy uczestnikami dialogów na międzynarodowym poziomie mających realny wpływ na zmiany dziejące się w naszej specjalizacji. 

– Z jakimi postulatami alergolodzy będą się zwracać do rządzących?

MK: Bardzo zależy nam na projektowaniu systemu ochrony zdrowia w sposób, w którym pacjent jest w centrum, gdzie jakość wpisana jest w troskę o zdrowie, w którym optymalizuje się procesy i koszty. Dostrzegamy bardzo dużą biurokratyzację w pracy lekarzy. Trwonienie czasu na wypełnianie nieskończonej liczby dokumentów powoduje frustrację po stronie pacjenta, ale również lekarza. To czas, który nie jest konsumowany właściwie, a przecież obciąża system. Na pewno będziemy dążyli do polepszenia procesu związanego z diagnostyką. Nie może być tak, że pacjent dostaje różne, sprzeczne i na dodatek błędne diagnozy, a na właściwą czeka np. 7 lat. Liczymy także na współpracę z Ministerstwem Środowiska i Klimatu. W produkcji inhalatorów ciśnieniowych z dozownikiem do podawania składników farmaceutycznych wykorzystywane sąHFC, czyli hydrofluorowęglowodory. Z uwagi na decyzje podjęte w ramach Zielonego Ładu, konieczne jest ograniczenie, a w finale zaprzestanie ich wykorzystywania. W 2023 r. Unia Europejska zgodziła się odroczyć ograniczenie stosowania HFC w inhalatorach, aby zagwarantować bezpieczeństwo pacjentów. Opracowywane są inhalatory wykorzystujące fluorowane gazy cieplarniane o niższym GWP (red. global warming potential) i naturalne alternatywy. Jako środowisko alergologów, jesteśmy merytorycznie włączeni w proces ograniczania, a także w opracowanie stanowiska Polski w tym zakresie. Bardzo ważne jest dla nas obecnie zbudowanie dobrych relacji i płaszczyzny dialogu z nowymi władzami resortu zdrowia i podległych mu jednostek. Jesteśmy orędownikami stanowiska, że to prewencja i świadomość jest kluczem do zdrowia, dlatego nadal duży nacisk będziemy kładli na edukację, zarówno naszego środowiska, jak i społeczeństwa. 

– Zbyt mała jest świadomość w społeczeństwie dotycząca chorób alergicznych?

ABD: Tak, dlatego liczne działania Towarzystwa skupiają się właśnie na edukacji. Zainicjowaliśmy kampanię "Jak pomóc uczniowi z anafilaksją, astmą oskrzelową, alergicznym nieżytem nosa, AZS lub pokrzywką?" zaprojektowaną z myślą o pracownikach szkół podstawowych, której celem jest wyposażenie ich w wiedzę merytoryczną oraz praktyczną – warsztaty stacjonarne realizowane na terenie placówki przez eksperta naszego Towarzystwa, w tym nacisk na podanie leków ratujących zdrowie, a nawet życie. Kampania uzyskała patronat Ministra Edukacji i Nauki. Zależy nam, aby dzieci alergiczne były bezpieczne w polskich szkołach, a pracownicy tych placówek wyzbyli się strachu przed podaniem np. adrenaliny. Będziemy ją kontynuować, chcemy też dotrzeć do placówek wychowania przedszkolnego. Dodatkowo, będziemy apelowali do wszystkich organów mających wpływ o rozszerzenie definicji pierwszej pomocy, a także określenie maksymalnej długości przerwy pomiędzy obowiązkowymi szkoleniami z pierwszej pomocy dla pracowników szkół i przedszkoli.

– Jakie wyzwania stoją przed alergologami? 

MK: Przed nami aktualizacja standardów diagnostyki i leczenia astmy u dzieci w wieku poniżej 6 lat, w przedziale 6-11 lat oraz u dorosłych. Dostrzegamy konieczność powstania procedur uwzględniających możliwości diagnostyki molekularnej, komponentowej w naszej codziennej praktyce, szczególnie w warunkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Niestety, pomimo kierowanych przez nas od wielu lat próśb do Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia, nadal nie udało się ich stworzyć. Obecny model opieki nad pacjentem w alergologii wymaga przeorganizowania, potrzebna jest zmiana sposobu udzielania i finansowania świadczeń ambulatoryjnych tak, by możliwe było diagnozowanie pacjenta w oparciu o procedurę jednodniową. Liczymy, że nasze głosy zostaną wysłuchane. To, co muszę podkreślić w kontekście samej refundacji nowoczesnych terapii, to mamy szeroki wachlarz możliwości terapeutycznych. Medycyna jednak nie lubi próżni, a im większa różnorodność w lekach, tym większa szansa na lepsze prowadzenie chorych i optymalizowanie kosztów. Dlatego trwają prace nad wprowadzeniem nowego leku biologicznego do wspomnianego wcześniej programu lekowego B.44. Tezepelumab jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko limfopoetynie zrębu grasicy. Zmniejsza on częstość występowania zaostrzeń u chorych z ciężką, niekontrolowaną astmą. Mam nadzieję, że w najbliższym czasie usłyszymy o nim. 

– Jakie są cele strategiczne, które Towarzystwo planuje osiągnąć w najbliższych latach?

ABD: Naszym azymutem w strategii długoterminowej jest troska o jakość życia pacjentów z dowolną chorobą alergiczną. Widzimy, jak długa jeszcze droga przed nami zarówno w wymiarze systemowym, personalnym, jak i społecznym. Dlatego w celach krótkoterminowych stawiamy na edukację różnych grup: lekarze POZ, specjaliści, pacjenci, bliższe i dalsze otoczenie chorych, społeczeństwo, pracodawcy. Zależy nam na dialogu i partnerstwie z decydentami, organizacjami pacjenckimi, mediami. Silny nacisk kładziemy na bezpieczeństwo naszych małych pacjentów.