Rozrost endometrium – przyczyny, objawy i wskazania do łyżeczkowania

Rozrost endometrium, czyli nadmierna proliferacja błony śluzowej macicy, to jednostka patologiczna będąca zarówno częstym problemem klinicznym, jak i stanem przedrakowym, zwłaszcza w przypadku rozrostu atypowego (atypical endometrial hyperplasia – AEH) lub śródnabłonkowej neoplazji (endometrial intraepithelial neoplasia – EIN). Ma kluczowe znaczenie w diagnostyce ginekologicznej, szczególnie u pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych.

Praktyka kliniczna

Pułapki diagnostyczne i terapeutyczne w przebiegu endometriozy

Sprawdź

Etiopatogeneza i czynniki ryzyka rozrostu endometrium

Rozrost endometrium najczęściej wynika z przewlekłej ekspozycji na niezrównoważony wpływ estrogenów, bez odpowiedniego działania progesteronu. Do głównych czynników ryzyka zalicza się:

• otyłość – nadmiar tkanki tłuszczowej prowadzi do konwersji androgenów do estrogenów poprzez aromatazę; ryzyko rozrostu i raka endometrium wzrasta nawet 13-krotnie u kobiet z BMI >40 kg/m²​​;
• zaburzenia owulacji – szczególnie w przebiegu zespołu policystycznych jajników (PCOS), gdzie stwierdza się brak fazy lutealnej i przewlekłą stymulację estrogenową;
• wiek >50 lat – wiek pomenopauzalny jest niezależnym czynnikiem ryzyka;
• choroby współistniejące – cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, a także zespół Lyncha i inne zespoły dziedzicznej predyspozycji do nowotworów zwiększają ryzyko progresji do raka endometrium​.

Klasyfikacja histopatologiczna rozrostu endometrium

Zgodnie z klasyfikacją WHO z 2014 roku, rozrost endometrium dzieli się na:

• rozrost bez atypii – zmiany łagodne, zwykle ustępujące po leczeniu hormonalnym;
• rozrost atypowy / neoplazja śródnabłonkowa – stan przedrakowy z istotnym ryzykiem współistniejącego lub przyszłego raka (od 15 do ponad 40% w zależności od badania)​​​.

Atypowe zmiany charakteryzują się zagęszczeniem gruczołów, obecnością atypii cytologicznej oraz klonalnych mutacji.

Obraz kliniczny rozrostu błony śluzowej macicy

Dominującym objawem rozrostu endometrium, zarówno u kobiet przed menopauzą, jak i po niej, jest nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych (szczególnie krwawienie pomenopauzalne, które wymaga natychmiastowej diagnostyki). U kobiet w wieku rozrodczym czujność powinny wzbudzić także obfite miesiączki, krwawienia międzymiesiączkowe i niepłodność.

W badaniu ultrasonograficznym typowo stwierdza się pogrubienie endometrium (u kobiet po menopauzie: >4 mm stanowi wskazanie do dalszej diagnostyki).

Diagnostyka rozrostu endometrium

Złotym standardem jest pobranie wycinka endometrium, najczęściej poprzez:

• biopsję aspiracyjną (pipelle);
• łyżeczkowanie jamy macicy – szczególnie w przypadkach trudnych, z niemożliwym pobraniem materiału lub przy podejrzeniu raka;
• histeroskopię – pozwala na celowane pobranie wycinków.

Obraz USG może być pomocny, ale nie zastępuje badania histopatologicznego. W przypadku rozrostu atypowego lub podejrzenia raka przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić pełną diagnostykę.

Wskazania do łyżeczkowania jamy macicy

Łyżeczkowanie (diagnostyczne lub terapeutyczne) jest zalecane w następujących sytuacjach:

• krwawienie pomenopauzalne z endometrium >4 mm,
• nieprawidłowe krwawienie w wieku rozrodczym, niereagujące na leczenie hormonalne,
• podejrzenie rozrostu atypowego lub raka w biopsji,
• niemożność uzyskania materiału z biopsji,
• leczenie objawowe w rozroście bez atypii (usunięcie nadmiaru śluzówki).

Leczenie pogrubienia błony śluzowej macicy

• Rozrost bez atypii: leczenie hormonalne (progestageny doustne lub wkładki domaciczne z lewonorgestrelem), modyfikacja czynników ryzyka (redukcja masy ciała, kontrola cukrzycy).
• Rozrost atypowy / neoplazja śródnabłonkowa:
  • Standardem jest histerektomia (ze względu na wysokie ryzyko współistniejącego raka).
  • U kobiet pragnących zachować płodność: leczenie hormonalne z regularnym nadzorem histologicznym.