Zahamowanie wzrastania płodu – jakie badania zlecić przy podejrzeniu IUGR i kiedy skierować do perinatologa?

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (intrauterine growth restriction, IUGR), coraz częściej określane jako zahamowanie wzrastania płodu (fetal growth restriction, FGR), stanowi istotny problem kliniczny, związany z wysokim ryzykiem niekorzystnych wyników położniczych i neonatologicznych. Problem ten dotyczy 3–9% ciąż w krajach rozwiniętych i nawet do 25% w krajach o niskim i średnim dochodzie, stanowiąc jedną z głównych przyczyn umieralności okołoporodowej, wcześniactwa jatrogennego oraz odległych powikłań zdrowotnych, takich jak zaburzenia neurologiczne czy choroby sercowo-naczyniowe w dorosłości.

Patofizjologia i obraz kliniczny IUGR

Patofizjologia wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR) wiąże się przede wszystkim z niewydolnością łożyska, która prowadzi do przewlekłego niedotlenienia i niedożywienia płodu. Zaburzenia remodelingu tętnic spiralnych skutkują:

• nieprawidłową perfuzją maciczno-łożyskową,
• zwiększonym oporem naczyniowym,
• zmniejszoną powierzchnią wymiany kosmków. 

W efekcie łożysko nie jest w stanie sprostać rosnącym potrzebom rozwijającego się płodu, co skutkuje ograniczeniem jego potencjału wzrastania. Zjawisku temu mogą towarzyszyć wtórne zmiany histopatologiczne, takie jak zawały łożyska czy uszkodzenia spowodowane stresem oksydacyjnym. 

Wczesne postacie IUGR (przed 32. tygodniem) częściej współistnieją ze stanem przedrzucawkowym i chorobami matki, podczas gdy późne IUGR zwykle mają subtelniejszy przebieg, bez wyraźnych objawów klinicznych i często pozostają nierozpoznane.

Obraz kliniczny IUGR jest zróżnicowany i zależy od nasilenia niedoboru substratów odżywczych i tlenu. Typowe objawy obejmują:

• zmniejszenie dynamiki wzrastania płodu w badaniu ultrasonograficznym,
• obniżony wskaźnik mózgowo-łożyskowy (CPR),
• nieprawidłowe przepływy w tętnicy pępowinowej czy przewodzie żylnym.

U ciężarnych mogą występować dodatkowe objawy, takie jak:

• ograniczone przyrosty wysokości dna macicy,
• zmniejszona aktywność ruchowa płodu. 

W badaniach KTG pojawiają się cechy sugerujące przewlekłe zagrożenie płodu, w tym spadek zmienności rytmu serca. 

Kliniczne konsekwencje IUGR obejmują zwiększone ryzyko:

• porodu przedwczesnego,
• hipotrofii noworodka,
• powikłań metabolicznych i neurologicznych w okresie okołoporodowym.

Jakie badania zlecić przy podejrzeniu FGR?

Przy podejrzeniu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu diagnostyka powinna być ukierunkowana na potwierdzenie nieprawidłowego wzrastania oraz identyfikację potencjalnych przyczyn. Kluczowym elementem jest dokładna weryfikacja wieku ciążowego, najlepiej na podstawie pomiaru CRL w I trymestrze, co zapewnia wiarygodność dalszych ocen biometrycznych. 

Następnie należy wykonać badanie USG z:

• pomiarem obwodu brzucha (AC),
• pomiarem obwodu głowy (HC),
• pomiarem długości kości udowej (FL),
• oszacowaniem masy płodu (EFW) metodą Hadlocka. 

Oprócz biometrii obowiązkowa jest ocena przepływów dopplerowskich w:

• tętnicy pępowinowej (UA),
• tętnicy środkowej mózgu (MCA),
• tętnicach macicznych (UtA),
• przewodzie żylnym (DV).

Ocena ta pozwala określić stopień niewydolności łożyska.

Badania dodatkowe powinny obejmować ocenę anatomii płodu – zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego i serca, gdy masa ciała szacowana jest poniżej 3. centyla. W uzasadnionych przypadkach wskazane jest poszerzenie diagnostyki o badania genetyczne (kariotyp, wolne DNA płodowe) oraz badania serologiczne w kierunku zakażeń z grupy TORCH. W praktyce klinicznej pomocne bywa także oznaczenie biomarkerów angiogenezy (np. PlGF) oraz monitorowanie dobrostanu płodu przy użyciu kardiotokografii i profilu biofizycznego.

Kiedy skierować do poradni perinatologicznej?

Do poradniperinatologicznej należy skierować każdą ciężarną z:

• rozpoznanym wczesnym IUGR (<32. tygodnia ciąży),
• istotnymi nieprawidłowościami w przepływach dopplerowskich (brak lub odwrócenie przepływu końcowo-rozkurczowego w UA, obniżony CPR <5. centyla, patologiczne zmiany w DV),
• współistniejącymi powikłaniami – takimi jak małowodzie, nieprawidłowe zapisy KTG lub obecność wad wrodzonych. 

Konsultacja perinatologiczna jest także wskazana w przypadku ciężarnych z chorobami przewlekłymi (np. nadciśnienie, cukrzyca), które istotnie zwiększają ryzyko IUGR. Dzięki temu możliwe jest wdrożenie intensywnego nadzoru, indywidualizacja postępowania i decyzja o optymalnym czasie zakończenia ciąży, z równoważeniem ryzyka niedotlenienia i wcześniactwa.

Postępowanie w przypadku zahamowania wzrastania płodu

Postępowanie w wewnątrzmacicznym zahamowaniu wzrastania płodu polega na:

• ujednoliconym nadzorze biometryczno-hemodynamicznym,
• terminowym zakończeniu ciąży.

Ma to pomóc zrównoważyć ryzyko niedotlenienia płodu i powikłań wcześniactwa. 

Rekomenduje się również edukację ciężarnych w zakresie liczenia ruchów płodu oraz prowadzenie nadzoru według protokołu z ustalonymi progami interwencji i porodu. Kryteria zakończenia ciąży obejmują zarówno wskazania absolutne, jak i progi zależne od wieku ciążowego i nasilenia zaburzeń dopplerowskich. Sposób ukończenia ciąży należy dobrać indywidualnie: samo IUGR nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego. 

Postępowania medyczne wspomagające obejmują podanie kortykosteroidów przedporodowych i siarczanu magnezu dla neuroprotekcji według ogólnych protokołów dla porodu przedwczesnego; brak natomiast terapii przyczynowych o udowodnionej skuteczności w leczeniu IUGR. 

W praktyce krajowej po rozpoznaniu IUGR zaleca się indywidualizowany, możliwie intensywny nadzór (ambulatoryjny lub szpitalny) z hospitalizacją m.in. przy:

• małowodziu,
• nieprawidłowym KTG,
• obniżonym CPR (<5. centyla),
• braku/odwróceniu przepływu końcowo-rozkurczowego w UA lub DV,
• krwawieniu czy niepokojących odczuciach ruchów płodu; 

W przypadku braku wcześniejszych wskazań ciąża powinna być zakończona najpóźniej około 37. t.c. Po porodzie warto skierować łożysko do badania histopatologicznego ze względów rokowniczych i poradnictwa w kolejnych ciążach.

Podsumowanie

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (IUGR/FGR) pozostaje jednym z kluczowych wyzwań perinatologii ze względu na jego znaczenie dla zdrowia okołoporodowego i odległych następstw zdrowotnych. Skuteczna opieka nad ciążą powikłaną IUGR wymaga połączenia precyzyjnej diagnostyki, systematycznego monitorowania oraz decyzji terapeutycznych podejmowanych w wyspecjalizowanych ośrodkach, z uwzględnieniem interdyscyplinarnej współpracy i długoterminowej perspektywy zdrowotnej dziecka.